1、參加人員：王曉、,強(qiáng)直性脊柱炎合并全髖全膝置換術(shù)病例討論,1,主要內(nèi)容,病例介紹,治療過程,討論目的,討論問題,體 會,2,一般資料,姓 名：陶xx 性 別：男 婚姻狀況：已婚 年 齡：46 民 族：蒙古族 出 生 地：內(nèi)蒙古,3,病例介紹,患者主因多關(guān)節(jié)疼痛29年，關(guān)節(jié)畸形、活動受限24年入院。 入院情況：29年前患者因受涼后出現(xiàn)左跟腱疼痛，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，口服強(qiáng)的松（具體用藥不詳）等治療癥狀無改善，繼而出現(xiàn)全身多關(guān)節(jié)疼痛，1986年就診于吉林白城醫(yī)院，診斷為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，予以藥物治療無效后自行停藥，之后未系統(tǒng)診治。 既往史：10年前當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病醫(yī)院診斷診斷為 “肺結(jié)核”，8年前診斷有腎及

2、膀胱結(jié)石， 已治愈。 家族史：其伯父患有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。,4,病例介紹,入院查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，面容正常，臥床，拄 拐行走，神志清晰，語言流利，語調(diào)正常， 應(yīng)答切題，檢查配合。 生命體征：T :36.5 P：106次/分， R：16次/分 BP：161/99mmHg,5,病例介紹,專科情況： 強(qiáng)迫平臥位，雙髖、雙膝均強(qiáng)直，右下肢屈髖外展位屈曲畸形，雙髖、膝主動被動活動消失，右髖屈曲外展外旋位，屈曲40、外展70、外旋60。右膝屈曲90固定，右踝活動度約60，左髖固定于內(nèi)旋5，左膝0固定，左踝活動度約30。頸椎、胸椎、腰椎、雙髖、雙膝關(guān)節(jié)活動受限，右髖屈曲外展外旋位，右膝關(guān)節(jié)呈屈曲位，各關(guān)節(jié)

3、無壓痛，全脊柱融合，無法活動。 雙手第三四近端指間關(guān)節(jié)畸形，雙足趾關(guān)節(jié)畸形。,6,7,8,9,血常規(guī)、D-二聚體、C-反應(yīng)蛋白,類分濕因子、補(bǔ)體、IgM、抗鏈“O”,2020/8/22,10,11,12,13,診斷,強(qiáng)直性脊柱炎 左髖關(guān)節(jié)炎伴骨性強(qiáng)直 左膝關(guān)節(jié)炎伴骨性強(qiáng)直 右髖關(guān)節(jié)炎伴骨性強(qiáng)直 右膝關(guān)節(jié)炎伴骨性強(qiáng)直 骨質(zhì)疏松,14,治療過程,入院完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備 行右側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)+右側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù),15,病情轉(zhuǎn)歸,術(shù)后復(fù)查，內(nèi)固定固定穩(wěn)定，傷口愈合良好，病情趨于穩(wěn)定后出院。,16,17,強(qiáng)直性脊柱炎(AS),強(qiáng)直性脊柱炎（AS） A：Ankylosing 意味著融合在一起 S：S

4、pondylitis 表明脊柱的炎癥 兩個詞都來自希臘語 描述了脊柱的骨骼和關(guān)節(jié)融合在一起的狀況。,18,概述,強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一種主要累及脊柱、中軸骨和四肢大關(guān)節(jié)，以椎間盤纖維環(huán)及其附近結(jié)締組織纖維化和骨化及關(guān)節(jié)強(qiáng)直為病變特點(diǎn)的慢性炎癥。其特征是病變從骶髂關(guān)節(jié)開始，逐步上行蔓延至脊柱關(guān)節(jié)，造成骨性強(qiáng)直。病損以軀干關(guān)節(jié)為主，也可波及近軀干的髖關(guān)節(jié)，但很少波及四肢小關(guān)節(jié)。除心、肺合并癥以外，本病對患者的壽命無明顯影響。,環(huán)境外傷,感染因素,基因因素,其他因素,泌尿系感染,內(nèi)分泌因素,男性多見,遺傳,強(qiáng)直性脊柱炎的病因,19,強(qiáng)直性脊柱炎的臨床表

5、現(xiàn),關(guān)節(jié)活動受限,20,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估,疼痛評分 3分 壓瘡評分 13分 自理能力 30分,2020/8/22,21,討論目的,本病例病人病程時間長，關(guān)節(jié)活動度差，心理負(fù)擔(dān)重，治療涉及兩大關(guān)節(jié)，手術(shù)大而時間久，并發(fā)癥易發(fā)生，護(hù)理必須及時到位。 如何做到及時觀察病情、預(yù)防血栓的發(fā)生，減輕病人心理負(fù)擔(dān)，指導(dǎo)功能鍛煉，提高病人的生活質(zhì)量是本次病例討論的目的和核心！,22,討論問題,該病例手術(shù)涉及兩大關(guān)節(jié)，術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓要比單側(cè)關(guān)節(jié)手術(shù)的發(fā)生率要高，如何做好預(yù)防深靜脈血栓？ 該病人病程長，對預(yù)后的期望值高，常常擔(dān)心手術(shù)后的效果、住院費(fèi)用等，如何做好心理護(hù)理？ 術(shù)后存在的護(hù)理問題及護(hù)理措施？,23,討

6、論問題一,該病例手術(shù)涉及兩大關(guān)節(jié)，術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓要比單側(cè)關(guān)節(jié)手術(shù)的發(fā)生率要高，如何做好預(yù)防深靜脈血栓？,24,25,1895年-類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 1958類風(fēng)濕性脊柱炎.“中樞性類風(fēng)濕”、“中心型類風(fēng)濕”、“變型性脊柱炎”、“骨化性骨盆部脊柱炎”、“青春期脊柱炎”等。 發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕因子后，“血清陰性關(guān)節(jié)炎” 1963年美國風(fēng)濕病學(xué)會廢棄了“類風(fēng)濕脊柱炎”病名而選用了“強(qiáng)直性脊柱炎”這一名稱。 1982年希氏內(nèi)科學(xué)正式提出強(qiáng)直性脊柱炎不同于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，是獨(dú)立性的疾病。,強(qiáng)直性脊柱炎名稱及概念的轉(zhuǎn)變,26,強(qiáng)直性脊柱炎與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的鑒別,A,腸道蠕動變緩,腸內(nèi)積氣致腸腔膨脹,B,C,胃納差分泌

7、的胃液沒有食物稀釋,藥物引起的胃炎,麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷引起的麻痹性腹脹,D,長期臥床，活動障礙,E,腹脹的原因,27,腹脹的護(hù)理,腹部按摩,肛管排氣,禁食持續(xù)胃腸減壓,飲食護(hù)理,腹脹的護(hù)理,28,深靜脈血栓,典型臨床表現(xiàn)往往是單側(cè)下肢（左下肢多見）出現(xiàn)腫脹、疼痛，但是血栓形成早期可以沒有明顯癥狀，這是靜脈血栓容易被忽略的原因之一。,29,靜脈血流滯緩,長時間的制動、因病臥床、久坐、靜脈曲張等。,靜脈壁的損傷,化學(xué)性損傷機(jī)械性損傷感染性損傷,深靜脈血栓形成的原因,血液高凝狀態(tài),后天性高凝狀態(tài)原因有創(chuàng)傷、休克、手術(shù)、腫瘤、長期使用雌激素、懷孕等,30,01,患肢腫脹 靜脈血栓部位壓痛,02,淺靜脈曲張

8、：深靜脈阻塞后淺靜脈回流增加，引起淺靜脈壓升高,03,Homan征：將足向背側(cè)急劇彎曲時引起小腿肌肉深部疼痛,04,Neuhof：征壓迫腓腸肌，小腿肌肉深部疼痛,臨床表現(xiàn),31,出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、血壓下降應(yīng)高度警惕,每日測量比較雙側(cè)大腿、小腿同一平面周徑，,觀察患肢顏色、溫度、動脈搏動情況,下肢深靜脈血栓的觀察,觀察生命體征、神志,疼痛時不可過分限制止痛劑，以免引起動脈痙攣,32,臥床期間要定時更換體位,定時行下肢的主動活動或被動活動,避免在同一部位、同一靜脈反復(fù)穿刺，,協(xié)助病人抬高患肢,保持大便通暢，多食纖維素豐富食物,遵醫(yī)囑給予抗栓藥物預(yù)防,給予氣壓式血液循環(huán)驅(qū)動治療,早期進(jìn)行功能鍛煉,

9、33,34,討論問題二,該病人病程長，對預(yù)后的期望值高，心理負(fù)擔(dān)重，如何做好心理護(hù)理？,心理問題,35,要有戰(zhàn)勝疾病的信心,心理治療,要有持久戰(zhàn)的思想,要有面對現(xiàn)實(shí)的勇氣,36,討論問題三,術(shù)后存在的護(hù)理問題及采取的護(hù)理措施？,37,護(hù)理,疼痛,自理缺陷,軀體移動障礙,有感染的危險(xiǎn),有皮膚完整性受損的危險(xiǎn),護(hù)理問題,38,相關(guān)因素：與疾病所致炎性反應(yīng)及術(shù)后有關(guān) 護(hù)理措施： 1.評估患者疼痛的性質(zhì)及程度。 2.解釋疼痛的原因。 3.指導(dǎo)患者采用減輕疼痛的方法。 4.遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痛藥并觀察療效。 5.保持病房環(huán)境安靜舒適。 結(jié)果：患者疼痛可緩解。,疼痛,39,相關(guān)因素：與關(guān)節(jié)僵硬、畸形導(dǎo)致功能

10、喪失及術(shù)后臥床有 關(guān) 護(hù)理措施： 1.評估患者自理能力及活動范圍。 2.幫助患者循序漸進(jìn)恢復(fù)自理能力： 日常用品放于易拿取的地方 ； 選擇寬松舒適的衣服，方便穿脫； 協(xié)助患者進(jìn)餐、如廁、擦浴 3.觀察患者的自理能力恢復(fù)情況，及時給予協(xié)助。 4.主動詢問患者的需要，做好生活護(hù)理。 結(jié)果：在協(xié)助下可基本自理。,自理缺陷,40,相關(guān)因素：與疾病所致骶髂關(guān)節(jié)、脊柱各段運(yùn)動受限、 畸形功能喪失及術(shù)后臥床有關(guān) 護(hù)理措施： 1.評估患者骶髂關(guān)節(jié)及脊柱屈伸活動受限的程度。 2.觀察病人晨僵及外周關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)。 3.協(xié)助病人進(jìn)行翻身起床的動作。 4.協(xié)助病人睡硬板床，平臥低枕。 5.指導(dǎo)病人功能鍛煉，促進(jìn)功能恢

11、復(fù)。 結(jié)果：仍存在,軀體移動障礙,41,相關(guān)因素：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) 護(hù)理措施： 1.評估病人易感染的因素。 2.監(jiān)測體溫、脈搏、血壓及化驗(yàn)結(jié)果。 3.觀察傷口敷料，如有滲血、滲液，及時通知醫(yī)生。 4.引流液及時傾倒，防止逆行感染。 5.預(yù)防肺部感染、泌尿系感染。 6.講解控制探視的意義，防止交叉感染。 7.遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。 結(jié)果：患者住院期間未發(fā)生感染。,潛在并發(fā)癥：有感染的危險(xiǎn),42,相關(guān)因素：與長期臥床有關(guān) 護(hù)理措施： 1.觀察評估骨突部位的皮膚。 2.避免局部刺激，保持床單位清潔、干燥、無碎屑、 無褶皺。 3.協(xié)助病人進(jìn)行翻身2h一次。 4.保持功能體位。 5.飲食上給予高維生素，高蛋白，保證充足的營養(yǎng)和 水分。 結(jié)果：患者未發(fā)生皮膚受損。,有皮膚完整性受損的危險(xiǎn),43,思考題,同側(cè)全膝、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的功能鍛練有哪些難點(diǎn)呢？,44,術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練,45,體會,了解到了強(qiáng)直性脊柱炎的病因、臨床表現(xiàn)等； 學(xué)到了同側(cè)全髖、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的護(hù)理； 認(rèn)識到了該病種的心理護(hù)理的重要性等； 希望通過此次討論，能夠全方面掌握強(qiáng)直性脊柱炎合并全髖全膝病人的護(hù)理，更好地為病人解決問題。,46,參考文獻(xiàn),1 李其一,金今,翁習(xí)生, 等.全髖關(guān)節(jié)置換治療強(qiáng)直性脊柱炎24例J.中國組織工程研究與臨床康復(fù),2010,14(22):568569. 2 夏卿,歐陽桂林,黃