1、超聲引導(dǎo)腰叢分支阻滯,腰叢分支解剖 腰叢阻滯 股神經(jīng)阻滯 閉孔神經(jīng)阻滯 隱神經(jīng)阻滯 股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯,腰叢解剖,腰叢（lumbar plexus）由第12胸神經(jīng)前支、第1-4腰神經(jīng)前支構(gòu)成，位于腰大肌的后三分之一（起自橫突）和前三分之二(起自椎體的前外側(cè)）之間的筋膜間隙里。 分支：髂腹下神經(jīng)，髂腹股溝神經(jīng)，生殖股神經(jīng)，股外側(cè)皮神經(jīng)，股神經(jīng)，閉孔神經(jīng)，分布于髂腰肌，腰方肌，腹壁下緣與大腿內(nèi)側(cè)的肌肉和皮膚，小腿與足內(nèi)側(cè)及大腿外側(cè)的皮膚，以及生殖器等處。,腰叢阻滯,解剖學(xué)：腰部脊神經(jīng)根從椎間孔出來(lái)后，進(jìn)入腰椎旁間隙，該間隙向外側(cè)延伸即為腰大肌間隙。脊神經(jīng)根進(jìn)入腰大肌后并不是進(jìn)入同一水平面的腰大肌間隙

2、，而是向下走，進(jìn)入下一椎體平面。 適應(yīng)癥：聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯于一側(cè)下肢手術(shù)麻醉，較腰麻和硬膜外麻醉對(duì)病人循環(huán)功能影響輕微。,超聲引導(dǎo)腰叢阻滯（矢狀切面）,患者體位：側(cè)臥位，阻滯側(cè)朝上 體表標(biāo)志定位：髂嵴連線(xiàn)與脊柱交點(diǎn)外側(cè)4cm處畫(huà)一平行于脊柱的長(zhǎng)軸線(xiàn) 探頭：低頻曲陣2-5MHz 掃描順序： 探頭置于該長(zhǎng)軸線(xiàn)上，探頭標(biāo)記向頭側(cè)，探頭尾側(cè)移動(dòng)，找到骶骨，L5S1間隙，隨后往頭側(cè)移動(dòng)，依此L4、L3、L2橫突呈現(xiàn)銀叉征。腰大肌位于橫突之間。腰叢神經(jīng)即位于腰大肌的后半部分里呈縱向走行。,超聲引導(dǎo)腰叢阻滯（橫切面）,患者體位：側(cè)臥位，阻滯側(cè)朝上 體表標(biāo)志定位：髂嵴連線(xiàn)與脊柱交點(diǎn)外側(cè)4cm處畫(huà)一平行于脊柱的

3、長(zhǎng)軸線(xiàn) 探頭：低頻曲陣2-5MHz 掃描順序：探頭置于L34棘突外側(cè)4-5cm水平，探頭標(biāo)記向外，探頭向內(nèi)側(cè)稍微傾斜，獲取腰椎旁間隙的旁正中斜橫切面（paramedian oblique transverse scan of the lumbar paravertebral region, PMOTS),如果探頭對(duì)準(zhǔn)了橫突水平，則橫突聲影會(huì)影響其下方的腰大肌，橫突和椎體之間的椎間孔顯像，很難找到腰叢 但是如果稍微向頭側(cè)或尾側(cè)移動(dòng)探頭，獲得橫突之間的椎旁間隙，則可以清晰看到腰大肌，腰方肌，關(guān)節(jié)突，椎體的前外側(cè)，椎體和關(guān)節(jié)突之間即是椎間孔，通?？梢钥吹礁吡粱芈暤纳窠?jīng)根由此發(fā)出經(jīng)過(guò)椎旁間隙進(jìn)入腰大肌

4、的后面,小技巧,不論是長(zhǎng)軸掃描還是橫切面掃描，因?yàn)檠鼌参恢煤苌?，很難清晰顯示，因此進(jìn)針后仍然需要神經(jīng)刺激儀定位觀(guān)察到股四頭肌明顯收縮方能確認(rèn)位置正確，由于腰椎旁間隙有豐富的血管，注射時(shí)一定要回抽無(wú)血方可注射局麻藥。,股神經(jīng),解剖：L2-4脊神經(jīng)前支的背側(cè)分支， 是腰叢的主要分支之一。腹股溝韌帶下方從內(nèi)到外VAN-股靜脈、股動(dòng)脈、股神經(jīng)。股動(dòng)脈和股靜脈包繞于股鞘內(nèi)闊筋膜深面，股神經(jīng)在股鞘外面闊筋膜和髂筋膜深面，髂腰肌的前內(nèi)側(cè)。股神經(jīng)在腹股溝韌帶下方或腹股溝褶水平分出前后支。,肌支：恥骨肌、股四頭肌和縫匠??； 關(guān)節(jié)支：髖、膝關(guān)節(jié)前側(cè)； 皮支：股中間皮神經(jīng)和股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)支配大腿前側(cè)。 終支：隱神經(jīng)，

5、伴股動(dòng)脈入收肌管，隨膝降動(dòng)脈穿收肌管前壁的腱纖維板，在膝內(nèi)側(cè)于縫匠肌和股薄肌抵止腱間穿深筋膜至皮下，伴隨大隱靜脈分布于小腿前內(nèi)側(cè)面及足內(nèi)側(cè)緣的皮膚。,股神經(jīng)分支,掃描技術(shù),患者體位：仰臥位，同側(cè)下肢輕度外展外旋，膝關(guān)節(jié)輕度屈曲。 探頭：高頻線(xiàn)陣15-8MHz 掃描：探頭平行于腹股溝韌帶，腹股溝褶近端1-2cm，由內(nèi)向外平移探頭，找到股動(dòng)脈的橫切面圖像，股神經(jīng)即位于股動(dòng)脈的外側(cè)。股靜脈位于動(dòng)脈內(nèi)側(cè)可壓迫，彩色多普勒/能量多普勒可以區(qū)別動(dòng)靜脈。 超聲解剖：股神經(jīng)為扁平高亮橢圓形結(jié)構(gòu)，髂腰肌的表面，髂筋膜深面。 小技巧：股神經(jīng)為各向異性，傾斜或旋轉(zhuǎn)探頭可以獲取最佳神經(jīng)圖像。如果看到兩支動(dòng)脈，提示掃描

6、平面過(guò)低，第二支動(dòng)脈是股深動(dòng)脈。肥胖患者，向頭側(cè)牽拉腹部脂肪墊暴露腹股溝褶，淋巴結(jié)可能與神經(jīng)混淆，上下掃描追蹤予以區(qū)別。,股外側(cè)皮神經(jīng),股外側(cè)皮神經(jīng)(LFCN)發(fā)自L(fǎng)2-3脊神經(jīng)背側(cè)支，經(jīng)由腰大肌外側(cè)緣，沿下外側(cè)向髂前上棘(ASIS)方向走行。然后途徑腹股溝韌帶下方，跨過(guò)縫匠肌至股部，并在此處分支為兩個(gè)束支（前支和后支）。LFCN 為纖細(xì)的感覺(jué)神經(jīng)，位于闊筋膜和髂筋膜之間，支配大腿外側(cè)的皮膚感覺(jué)。,掃描技術(shù),患者取仰臥位，患肢呈中立位稍外展。 暴露腹股溝區(qū)并標(biāo)記髂前上棘。 探頭：10-12 MHz線(xiàn)陣探頭。 掃描順序：沿腹股溝韌帶緊貼于髂前上棘內(nèi)側(cè)，識(shí)別投射出骨性陰影的髂前上棘，向下內(nèi)側(cè)進(jìn)行移

7、動(dòng)探頭，定位闊筋膜，髂筋膜和縫匠肌，股外側(cè)皮神經(jīng)常位于縫匠肌上方的筋膜層之間，為纖細(xì)的低回聲結(jié)構(gòu)。 深度：1-2 cm 。,超聲解剖：非常小，低回聲或高回聲結(jié)構(gòu)，股外側(cè)皮神經(jīng)常有解剖變異，非常小，很難辨認(rèn)，位于髂筋膜和闊筋膜之間或者縫匠肌表面，可以注射生理鹽水-液體分離術(shù)。,閉孔神經(jīng),L2-4脊神經(jīng)前支的前側(cè)分支，由腰大肌內(nèi)側(cè)面下行至骨盆。穿出閉孔后，由大腿內(nèi)側(cè)并分支成前支和后支，前支位于長(zhǎng)收肌和短收肌之間，后支位于短收肌與大收肌之間。皮支支配大腿內(nèi)側(cè)，膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)囊前內(nèi)側(cè)壁。,掃描技術(shù),平臥位，患側(cè)腿輕度外旋。 暴露腹股溝和大腿近端內(nèi)側(cè)區(qū)域。 探頭：15-8 MHz線(xiàn)陣探頭。 掃描順序：探

8、頭置于恥骨結(jié)節(jié)下方2cm大腿內(nèi)側(cè)橫切面，神經(jīng)的前后分支位于長(zhǎng)收肌/短收肌/大收肌之間。或者探頭放置于腹股溝褶平行于腹股溝韌帶，首先找到股動(dòng)脈，向內(nèi)側(cè)平移探頭直到恥骨肌出現(xiàn)，收肌群位于恥骨肌的內(nèi)側(cè)，來(lái)回上下追蹤，可以看到相鄰兩層肌肉筋膜之間扁平纖細(xì)的神經(jīng)。 深度：2-4 cm。,超聲解剖：收肌群肌肉之間的筋膜里的寬、扁平的高亮回聲。 小技巧：神經(jīng)很小，不一定能看到，將局麻藥注射到長(zhǎng)收肌和短收肌，短收肌和大收肌之間的平面即可阻滯這些神經(jīng)。閉孔神經(jīng)進(jìn)行低電流刺激，誘發(fā)內(nèi)收肌的收縮以幫助定位。,隱神經(jīng)-收肌管,解剖：收肌管又稱(chēng)Hunter氏管。位于大腿內(nèi)側(cè)中13段，縫匠肌深面，長(zhǎng)約15厘米，斷面呈三角形。其外側(cè)壁為股內(nèi)側(cè)肌，后壁為長(zhǎng)收肌及大收肌，前壁為縫匠肌及架于內(nèi)收肌與股內(nèi)側(cè)肌間的腱纖維板。收肌管的上口與股三角尖端相通，下口為收肌腱裂孔，通向腘窩。管內(nèi)通過(guò)的結(jié)構(gòu)由前向后有隱神經(jīng)、股動(dòng)脈和股靜脈。其中隱神經(jīng)與膝降動(dòng)脈伴行自前壁的下部穿出。,掃描技術(shù),體位：平臥，患側(cè)腿輕度外旋。 顯露大腿下段，膝和小腿上段 。 探頭： 12-5 MHz線(xiàn)陣探頭 掃描順序：從大腿近端開(kāi)始向遠(yuǎn)端的膝部進(jìn)行橫切面掃描。三角形的收肌管位于股內(nèi)側(cè)肌，長(zhǎng)收肌和縫匠肌之間，搏動(dòng)的股動(dòng)脈在收肌管內(nèi)位于靜脈的前方，隱神經(jīng)緊鄰動(dòng)脈的外側(cè)。 深度：1-3 cm