1、急性腦梗死靜脈溶栓 篩選策略384(9958):1929-35.,4,急性缺血性卒中改善腦血循環(huán)：靜脈溶栓,中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015, 48(4):246-57,5,中國溶栓治療的現(xiàn)狀仍然不容樂觀,張小雪等. 中華老年心腦血管病雜志. 2015, 17(2):222-4,中國急性缺血性卒中患者未溶栓原因分析,張小雪等. 中華老年心腦血管病雜志. 2015, 17(2):222-4,01,02,03,04,05,輕型卒中 該不該溶栓，一直 是需探討的問題 越來越多證據(jù)證實(shí)，輕型卒中和癥狀快速緩解卒中溶栓治療的必要性,目前指南規(guī)定，院

2、內(nèi)延誤目標(biāo)時(shí)間控制在60 min之內(nèi) 我們應(yīng)向歐美學(xué)習(xí)，建立完整、高效的卒中綠色通道,在英、美等溶栓無需告知家屬 中國因家屬猶豫不決，導(dǎo)致治療延誤不能溶栓,80歲卒中患者比例很大，這部分患者是否需要溶栓治療，尚缺乏大樣本的研究,重癥患者NIHSS評分高、頭顱CT已顯影、血壓過高、血糖過高、心房顫動等原因,輕型卒中及癥狀迅速緩解的卒中,院內(nèi)延誤,家屬拒絕,年齡,其他原因,7,ESCAPE,SWIFT PRIME,REVASCAT,EXTEND-IA,MR CLEAN,2015年公布了一系列研究顯示：在特殊篩選的患者中，以機(jī)械取栓為主的血管內(nèi)治療可帶來明確獲益,N Engl J Med. 2015

3、 Jan 1;372(1): 11-20. N Engl J Med. 2015 Jun 11;372(24):2296-306. N Engl J Med. 2015 Mar 12;372(11):1009-18. N Engl J Med. 2015 Mar 12;372(11):1019-30. N Engl J Med. 2015 Jun 11;372(24)2285-95.,8,急性缺血性卒中改善腦血循環(huán)：血管內(nèi)介入治療,中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015, 48(4):246-57,9,Contents,10,適宜患者的篩選策略

4、,Canadian Stroke Best Practice Recommendations: Hyperacute Stroke Care Guidelines, Update 2015,針對急性缺血癥狀尚未緩解的患者的影像策略,2015 AHA/ASA Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment,12,針對急性缺血癥狀尚未緩解的患者的影像策略,2015 AHA/ASA

5、 Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment,13,超早期頭CT的判讀策略,早期缺血,無論其范圍如何都應(yīng)溶栓 島帶征 尾狀核/豆?fàn)詈?基底節(jié)模糊 腦溝消失,明顯低密度（梗死）,超過1/3大腦中動脈流域時(shí)不溶栓,病灶的清晰程度（clarity）和范圍（extent）決定溶栓的安全性 早期缺血性改變（early infarct signs）是模糊的，明顯低密度（frank h

6、ypodensity/clear hypodensity）是清晰的，二者是病變發(fā)展不同的階段 早期缺血性改變即使超過MCA流域的1/3，仍然是安全的，可以溶栓。 如果明顯低密度超過MCA流域的1/3，溶栓后出血的風(fēng)險(xiǎn)增高8倍，禁止溶栓,14,缺血的早期征象,豆?fàn)詈四：?MCA高密征,腦溝消失,島葉帶消失,von Kummer et al. Radiology 1997; 205 (2): 327333. von Kummer et al. Berlin: Springer Verlag, 1995: 195.,15,多模式CT,超早期多模式影像學(xué)評估,多模式MRI,17,超早期多模式影像學(xué)評估

7、,18,缺血半暗帶的識別,影像篩選策略,應(yīng)運(yùn)用ASPECTS評分（Alberta Stroke Program Early CT Score）對小或中等缺血灶的初始頭顱CT進(jìn)行評估 ASPECTS評分在6分以上提示小或中等缺血灶卒中。 若患者頭CT有大面積腦梗死的早期跡象，即ASPECTS評分小于6分，是否行溶栓或血管內(nèi)治療應(yīng)取決于經(jīng)治醫(yī)師的臨床判斷。 如果使用CT或MR灌注掃描，灌注不匹配區(qū)應(yīng)大于20%，并且ASPECTS評分應(yīng)高于6分。 若行血管內(nèi)治療，患者應(yīng)存在前循環(huán)近端閉塞的證據(jù)（A級證據(jù)）。 除了近段閉塞，患者CTA還應(yīng)提示患者具有良好的側(cè)支循環(huán)，或CT灌注成像提示缺血半暗帶及缺血核

8、心區(qū)存在不匹配區(qū)（B級證據(jù)）,Canadian Stroke Best Practice Recommendations: Hyperacute Stroke Care Guidelines, Update 2015,19,急性缺血癥狀已完全緩解的患者的影像策略,2015 AHA/ASA Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment,20,2015ASA關(guān)于靜脈溶栓篩選標(biāo)準(zhǔn)

9、的聲明,21,年齡,在18歲以上患者，發(fā)病3小時(shí)內(nèi)靜脈溶栓，年齡80歲與年齡80歲同樣推薦。(Class I, Level of Evidence A) 盡管年齡80歲是預(yù)后不良的因素，和年齡80歲溶栓患者相比較，有較高的病死率、癥狀性出血的發(fā)病率和預(yù)后不良的比例。但是和安慰劑相比較，tPA在任何年齡組均提供了在3m時(shí)預(yù)后良好的更大可能性 在于新生兒、兒童和18歲以下青少年患者的靜脈溶栓有效性和安全性尚未確立(Class IIb, Level of Evidence B),22,卒中嚴(yán)重程度和NIHSS,發(fā)病3小時(shí)內(nèi)嚴(yán)重的缺血性卒中，有靜脈溶栓的指征。對于嚴(yán)重癥狀的患者進(jìn)行靜脈溶栓，盡管出血轉(zhuǎn)

10、換的風(fēng)險(xiǎn)增加，但仍有證據(jù)表明可以從溶栓中獲益(Class I, Level of Evidence A) 發(fā)病3小時(shí)內(nèi)輕型致殘性缺血性卒中有靜脈溶栓的指征。靜脈溶栓并沒有排除那些輕型但是仍然導(dǎo)致殘疾的卒中，因?yàn)槟切┗颊呷匀粡娜芩ㄖ蝎@益 (Class I, Level of Evidence A) 發(fā)病3小時(shí)內(nèi)輕型非致殘性缺血性卒中，可以考慮靜脈溶栓，應(yīng)權(quán)衡治療的獲益和風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)進(jìn)行更多的研究定義風(fēng)險(xiǎn)-獲益比(Class IIb, Level of Evidence C),23,該研究共57247例急性缺血性卒中患者接受了靜脈r-tPA溶栓治療。其中868例（1.5%）NIHSS25，19995例

11、（34.9%）NIHSS為15-25分。,Neurology 85 December 15, 2015,24,Neurology 85 December 15, 2015,25,作者認(rèn)為，NIHSS25者與NIHSS為15-25分者相比沒有過度增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，提示歐洲把NIHSS25分作為靜脈tPA溶栓禁忌癥是沒有根據(jù)的。 NIHSS25者較高的死亡率以及較低的功能獨(dú)立是由于卒中嚴(yán)重性、后循環(huán)缺血導(dǎo)致意識受損以及時(shí)間的延遲造成的。 NIHSS25分者出血風(fēng)險(xiǎn)較低的原因，作者認(rèn)為與高比例的后循環(huán)卒中有關(guān)。,26,癥狀迅速緩解,發(fā)病時(shí)表現(xiàn)為中到重度神經(jīng)功能缺失，早期迅速緩解，但緩解后仍然具有中度

12、神經(jīng)功能缺失，并且由醫(yī)生判斷是潛在的致殘性卒中患者，給予靜脈溶栓是合理的(Class IIa, Level of Evidence A) “時(shí)間就是大腦”，因此不推薦推遲溶栓，觀察病情是否繼續(xù)緩解(Class III, Level of Evidence C),27,10%由于癥狀輕而未溶栓者出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化 20%結(jié)局差的原因是大動脈閉塞,28,Contents,指南推薦的溶栓治療及現(xiàn)況,溶栓的獲益來自時(shí)間,Stroke 2009;40:2079-2084,30,縮短延誤措施,31,溶栓前的準(zhǔn)備：積極改善內(nèi)環(huán)境,溶栓患者癥狀性腦出血的發(fā)生率,ECASS III definition Sy

13、mptomatic cerebral haemorrhage was defined as any blood in the brain or intracranially associated with a clinical deterioration of 4 points of the NIHSS for which the haemorrhage has been identified as the dominating cause of the neurologic deterioration. ECASS II definition Any intracranial bleed a

14、nd 4 points or more worsening on the NIHSS score from baseline or the lowest value in the first 7 days, or any haemorrhage leading to death. NINDS definition A haemorrhage was considered symptomatic if it was not seen on a previous CT scan and there had subsequently been either a suspicion of haemor

15、rhage or any decline in neurologic status. To detect intracranial haemorrhage, CT scans were required at 24 hours and 7 to 10 days after the onset of stroke and when clinical finding suggested haemorrhage. SITS-MOST definition Local or remote parenchymal haematoma type 2 on the 22- to 36-hour post-t

16、reatment imaging scan, combined with a neurologic deterioration of 4 points or more on the NIHSS from baseline, or from the lowest NIHSS value between baseline and 24 hours, or leading to death.,溶栓患者癥狀性腦出血的發(fā)生率與NIHSS評分的關(guān)系,NIHSS,將每個(gè)病人的分值相加,HAT Score: 一個(gè)簡單的預(yù)測溶栓后出血的評分量表 (Hemorrhage After Thrombolysis),3

17、5,溶栓后腦出血分型,研究顯示:僅PH2型與溶栓后24小時(shí)病情惡化和3月時(shí)死亡呈顯著相關(guān),36,懷疑腦出血 (頭痛、 神經(jīng)功能惡化、 惡心嘔吐、 血壓升高、癲癇發(fā)作),停藥,立即做頭CT平掃,立即查凝血像、血常規(guī)；配血,準(zhǔn)備 6 單位冷沉淀物,準(zhǔn)備6 單位血小板,CT上見到出血?,查看化驗(yàn)結(jié)果 給予冷沉淀物和血小板 神經(jīng)外科會診,繼續(xù)溶栓,是,否,Khaja, Lancet 2007; 396:319-330.,37,Contents,病例介紹,患者：李*，女，53歲 發(fā)病時(shí)間： 2016-03-14 23：00 就診時(shí)間：2016-03-15 2:46 主要病史：發(fā)作性右側(cè)肢體無力、言語不能

18、2小時(shí)余。 就診時(shí)NIHSS ：10。至3:00完全緩解；3:00-5：00共發(fā)作5次，均為不完全緩解 既往：高血壓病史。否認(rèn)糖尿病、冠心病史。無煙酒嗜好及相關(guān)卒中 家族史 到院查體：面癱1分，右上下肢各3分，語言3分。（NIHSS10分） 影像檢查后：面癱1分，右上肢3分，右下肢1分，語言1分 （NIHSS：6）,血液學(xué)檢查,急診化驗(yàn),40,血液學(xué)檢查,41,基線CT掃描,42,多模式MR評估,43,多模式MR評估,44,多模式MR評估,45,多模式MR評估,46,治療決策,2016.3.15 6：50開始在急診搶救室進(jìn)行rt-PA靜脈溶栓 溶栓后收入腦一監(jiān)護(hù)室。,47,溶栓治療后患者病情演變,溶栓后1h NHISS 10 面癱1 右上肢3右下肢3 失語2 感覺2,溶栓后2h NHISS 9 面癱1 右上肢3右下肢2 失語2 感覺2,3.16癥狀波動 最低NHISS7 面癱2 右上肢2右下肢2 構(gòu)音2 最高NHISS 面癱2 右上肢4右下肢4 構(gòu)音2 感覺1 飲水嗆咳,3.17 NHISS 7 面癱1 右上肢3 右下肢3 失語2 感覺2,3.18NHISS 5 面癱2 右上肢1 右下肢1 構(gòu)音1,3.