1、人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn),核保核賠部 2013-07,目錄,1,1,1,1,1,1,2,1,傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)修訂背景,1,1,1,3,新舊標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比,新標(biāo)準(zhǔn)解讀,傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)修訂背景,人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表與勞動(dòng)能力鑒定，職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)和道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定有較大差異； 各地法院對(duì)人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表不接受 2012年3.15期間央視爆光人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表的諸多不合理處,目錄,1,1,1,1,1,1,2,1,傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)修訂背景,1,1,1,3,新舊標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比,新標(biāo)準(zhǔn)解讀,新舊標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比,新舊標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比,新舊標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比,新舊標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比,ICF介紹,國(guó)際功

2、能、殘疾和健康分類 從身體功能和結(jié)構(gòu)、活動(dòng)和參與及環(huán)境因素三個(gè)方面對(duì)殘疾狀態(tài)進(jìn)行描述，但沒有具體定位功能,多處傷殘?jiān)u定原則,治療結(jié)束、鑒定時(shí)機(jī),目錄,1,1,1,1,1,1,2,1,傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)修訂背景,1,1,1,3,新標(biāo)準(zhǔn)解讀,新舊標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比,骨折,脾損傷,腎損傷,肝損傷,新標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)增加了胃、腸、肺、胰等內(nèi)臟的殘疾條目。,手損傷,手缺失和喪失功能的計(jì)算： 一手拇指占一手功能的36%，其中末節(jié)和近節(jié)指節(jié)各占18%； 食指、中指各占一手功能的18%，其中末節(jié)指節(jié)占8%，中節(jié)指節(jié)占7%，近節(jié)指節(jié)占3%； 無名指和小指各占一手功能的9%，其中末節(jié)指節(jié)占4%，中節(jié)指節(jié)占3%，近節(jié)指節(jié)占2%。 一手掌占

3、一手功能的10%，其中第一掌骨占4%，第二、第三掌骨各占2%，第四、第五掌骨各占1%。 本標(biāo)準(zhǔn)中，雙手缺失或喪失功能的程度是按前面方面累加計(jì)算的結(jié)果。,手損傷,足損傷,脊柱損傷,四肢癱、偏癱、截癱、單癱,四肢癱指雙側(cè)上下肢的癱瘓。病變多在大腦、腦干及脊髓。 偏癱指一側(cè)上下肢的癱瘓。又叫半身不遂，病變多在大腦。 截癱指脊髓損傷后，受傷平面以下雙側(cè)肢體感覺、運(yùn)動(dòng)、反射等消失和膀胱、肛門括約肌功能喪失的病癥。 單癱指一個(gè)肢體或肢體的某一部分癱瘓。病變多在脊髓及周圍神經(jīng)。,肌力：為判斷肢體癱瘓程度，將肌力分級(jí)劃分為0-5級(jí)。 0級(jí)：肌肉完全癱瘓，毫無收縮。 1級(jí)：可看到或觸及肌肉輕微收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)

4、作。 2級(jí)：肌肉在不受重力影響下，可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，即肢體能在床面上移動(dòng)，但不能抬高。 3級(jí)：在和地心引力相反的方向中尚能完成其動(dòng)作，但不能對(duì)抗外加的阻力。 4級(jí)：能對(duì)抗一定的阻力，但較正常人為低。 5級(jí)：正常肌力。,肌力,大關(guān)節(jié)、肢體功能評(píng)定,肢體喪失功能指意外損傷導(dǎo)致肢體三大關(guān)節(jié)（上肢腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)或下肢踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)）功能的喪失。 關(guān)節(jié)功能的喪失指關(guān)節(jié)永久完全僵硬、或麻痹、或關(guān)節(jié)不能隨意識(shí)活動(dòng)。,智力功能障礙,1、護(hù)理依賴：應(yīng)用“基本日常生活活動(dòng)能力”的喪失程度來判斷護(hù)理依賴程度。 2、基本日常生活活動(dòng)是指:（1）穿衣：自己能夠穿衣及脫衣；（2）移動(dòng)：自己從一個(gè)房間到另一個(gè)房間

5、； （3）行動(dòng)：自己上下床或上下輪椅；（4）如廁：自己控制進(jìn)行大小便； （5）進(jìn)食:自己從已準(zhǔn)備好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡:自己進(jìn)行淋浴或盆浴。 3、護(hù)理依賴的程度分三級(jí)：（1）完全護(hù)理依賴指生活完全不能自理，上述六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)均需護(hù)理者；（2）大部分護(hù)理依賴指生活大部不能自理，上述六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中三項(xiàng)或三項(xiàng)以上需要護(hù)理者；（3）部分護(hù)理依賴指部分生活不能自理，上述六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中一項(xiàng)或一項(xiàng)以上需要護(hù)理者。,智力功能障礙,視力障礙,如果中心視力好而視野縮小，以中央注視點(diǎn)為中心，視野直徑小于20而大于10者為盲目3 級(jí)；如直徑小于10者為盲目4 級(jí)。 本標(biāo)準(zhǔn)視力以矯正視力為準(zhǔn)，經(jīng)治療而無法恢復(fù)者。,視力障礙,外傷性白內(nèi)障：凡未做手術(shù)者，均適用本條；外傷性白內(nèi)障術(shù)后遺留相關(guān)視功能障礙，參照有關(guān)條款評(píng)定傷殘等級(jí)。,聽力障礙,皮膚瘢痕,面部線條狀瘢痕指平均寬3mm、突出或凹陷皮膚1mm以上的面部瘢痕，瘢痕3/4分布于眼瞼口鼻周圍及額部發(fā)跡下2cm，面頰部