1、泌尿系統(tǒng)損傷,張濟(jì)東 zhangjidong,第一節(jié) 腎損傷,【病因與分類】 1.開放性損傷 由銳器、槍彈等直接貫穿所致，損傷部位與外界相通，常合并胸、腹部臟器損傷。 2.閉合性損傷 （1）直接暴力：由腰、腹部直接受到撞擊或擠壓所致。 （2）間接暴力：由高處墜落產(chǎn)生對(duì)沖力或突發(fā)暴力使腎急劇扭轉(zhuǎn)所致。 此外，腎本身有了病變，如積水、腫瘤等更易受損。,【病理】 閉合性損傷的病理類型（圖41-1）分為： (1)腎挫傷：包膜及腎盂黏膜完整，血尿輕微，可自行愈合。 (2)腎部分裂傷：腎實(shí)質(zhì)部分裂傷，伴腎盞腎盂黏膜或包膜破裂，常有血尿、腎周圍血腫和尿外滲。 (3)腎全層裂傷：傷情嚴(yán)重，多需手術(shù)治療。 (4

2、)腎蒂損傷：腎蒂或腎段血管部分或全部撕裂，可發(fā)生大出血和休克，導(dǎo)致迅速死亡；血管內(nèi)膜損傷形成血栓可使腎喪失功能。,圖41-1 腎損傷類型,【臨床表現(xiàn)】 1休克 重度腎裂傷、腎蒂傷及合并胸、腹部臟器損傷者，因出血和創(chuàng)傷可出現(xiàn)嚴(yán)重休克，甚至危及生命。 2血尿 可出現(xiàn)輕微血尿或大量肉眼血尿。 3疼痛 包膜下血腫、腰部軟組織損傷、血與尿滲至腎周圍，均可引起腰、腹部疼痛；血塊阻塞輸尿管時(shí)可引起腎絞痛。 4腰腹部腫塊 腎周圍血腫和尿外滲時(shí)上腹部、腰部可出現(xiàn)腫塊。 5其他 若血腫和尿外滲繼發(fā)感染可出現(xiàn)發(fā)熱等全身癥狀。,【診斷】 1.病史與體檢 有典型的腹部、腰背或下胸部外傷史和臨床表現(xiàn)，但要特別注意腎損傷的

3、嚴(yán)重程度有時(shí)與癥狀輕重并不一致及常有合并其他臟器損傷的特點(diǎn)。 2.化驗(yàn) 尿含較多紅細(xì)胞；血紅蛋白、血細(xì)胞比容持續(xù)下降示有活動(dòng)性出血。 3.特殊檢查 排泄性尿路造影可了解雙腎功能和損傷程度；B超和CT能提供腎實(shí)質(zhì)裂傷部位、程度及血、尿外滲范圍的依據(jù)；動(dòng)脈造影能顯示腎動(dòng)脈和腎實(shí)質(zhì)損傷情況；必要時(shí)可行胸、腹腔穿刺了解有無其他臟器損傷。,【治療】 1.緊急處理 補(bǔ)液、輸血防治休克；檢查有無合并其他臟器損傷；觀察病情變化，做好手術(shù)探查的準(zhǔn)備。 2.保守治療 絕對(duì)臥床休息24周，傷后23月內(nèi)避免劇烈活動(dòng)以防止再度出血；嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸、體溫，尿顏色、腰部腫塊及血紅蛋白、血細(xì)胞比容的變化；補(bǔ)充血容量

4、和熱量，糾正水、電解質(zhì)紊亂；早期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；使用止血、鎮(zhèn)靜止痛劑等。 3.手術(shù)治療 適用于開放性腎損傷；重度閉合性腎損傷，經(jīng)積極抗休克治療病情無好轉(zhuǎn)者；合并胸、腹腔臟器損傷者?？尚心I修補(bǔ)、腎部分切除術(shù)或腎切除術(shù)。,第二節(jié) 輸尿管損傷,【病因與病理】 輸尿管損傷以醫(yī)源性多見。多在盆腔或腹膜后手術(shù)中分離粘連組織和處理術(shù)中出血時(shí)誤傷所致。亦可由輸尿管內(nèi)進(jìn)行器械檢查和操作（如活檢、碎石、套石、插入輸尿管導(dǎo)管等）引起。盆腔、腹膜后放療常可造成放射性損傷。偶有由槍彈、銳器傷所致，常合并腹部臟器損傷。 損傷分為鉗夾傷、結(jié)扎、切斷、撕裂傷、外膜剝脫后缺血壞死等，可引起缺血性壞死、尿外滲、尿性腹膜炎、漏

5、尿、感染、腎積水等一系列病理變化。,【臨床表現(xiàn)】 損傷類型不同，臨床表現(xiàn)各異。 腔內(nèi)器械損傷黏膜時(shí)可出現(xiàn)明顯血尿。 輸尿管被切斷或撕裂時(shí)，術(shù)中可見術(shù)野滲尿；尿外滲可引起腰痛、腹痛、腹脹、肌緊張和壓痛，出現(xiàn)腹部尿性囊腫、腹壁傷口滲尿、陰道漏尿、甚至形成經(jīng)久不愈的尿瘺；一旦尿液流入腹腔則出現(xiàn)尿性腹膜炎；尿外滲繼發(fā)感染可有寒戰(zhàn)、高熱。 輸尿管單側(cè)被結(jié)扎數(shù)日后引起傷側(cè)腰部脹痛、腎區(qū)叩擊痛、發(fā)熱和肌緊張，最終可導(dǎo)致腎積水和腎萎縮；雙側(cè)輸尿管被結(jié)扎則可出現(xiàn)無尿和尿毒癥。,【診斷】 疑有輸尿管損傷時(shí)，靜脈注射靛胭脂，術(shù)中能看到損傷處有藍(lán)色尿液流出；術(shù)后通過膀胱鏡觀察，可見健側(cè)輸尿管口噴藍(lán)色尿，而傷側(cè)則常無；

6、在窺陰器下觀察陰道內(nèi)可有藍(lán)色液體溢出。術(shù)后B超、CT、排泄性造影可顯示損傷部位、尿外滲范圍、腎積水；逆行造影顯示梗阻和造影劑外滲；腎圖可了解有無梗阻。,【治療】 1.緊急處理 積極抗休克，預(yù)防感染、處理其他合并損傷。 2.手術(shù)治療 術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管鉗夾傷或小穿孔，可置入雙J管作支架和引流尿液，留置710天后經(jīng)膀胱鏡拔除。 輸尿管被結(jié)扎應(yīng)立即拆除線結(jié)，必要時(shí)可切除缺血壞死段作對(duì)端吻合術(shù)，留支架管34周。 輸尿管被切斷或部分缺損可作對(duì)端吻合術(shù)或輸尿管膀胱再植術(shù)，若缺損過長(zhǎng)可作膀胱肌瓣輸尿管成形術(shù)、回腸代輸尿管術(shù)或自體腎移植術(shù)。,第三節(jié) 膀胱損傷,【病因及病理】 1.開放性損傷 多由槍彈、銳器等貫穿引

7、起，常合并直腸或陰道等損傷。 2.閉合性損傷 膀胱充盈或骨盆骨折時(shí)，易發(fā)生膀胱壁破裂。膀胱鏡檢查或經(jīng)尿道前列腺、膀胱腫瘤電切術(shù)亦可引起醫(yī)源性膀胱穿孔。其病理類型分為：膀胱挫傷：僅有膀胱黏膜或肌層損傷。膀胱破裂：分腹膜內(nèi)型破裂和腹膜外型破裂（圖41-2）。,圖41-2 膀胱破裂類型 （1）膀胱腹膜外破裂 （2）膀胱腹膜內(nèi)破裂,【臨床表現(xiàn)】 1休克 骨盆骨折、出血、尿外滲、腹膜炎和合并其他損傷，常發(fā)生休克。 2血尿與排尿困難 3腹痛 腹膜外破裂時(shí)，血腫和尿外滲引起下腹部疼痛、肌緊張和壓痛，直腸指診觸及有壓痛腫物；腹膜內(nèi)破裂時(shí)，尿流入腹腔可出現(xiàn)腹膜炎和移動(dòng)性濁音。 4尿瘺 開放性損傷可出現(xiàn)體表傷口漏

8、尿；合并直腸、陰道損傷時(shí)常有直腸或陰道漏尿。閉合性損傷尿外滲繼發(fā)感染后破潰可形成尿瘺。,【診斷】 根據(jù)外傷史和臨床表現(xiàn)，結(jié)合以下兩項(xiàng)檢查有助于明確診斷。 1.導(dǎo)尿注水試驗(yàn) 導(dǎo)尿管能順利插入膀胱，但僅流出少量血尿。經(jīng)導(dǎo)尿管注入滅菌生理鹽水200ml，停留片刻后回抽，吸出量明顯減少或明顯增加，即液體進(jìn)出量差異很大，均提示膀胱破裂。 2.膀胱造影 自導(dǎo)尿管注入造影劑300ml后攝前后位和斜位片，放出造影劑后再攝片，可見造影劑滲至膀胱周圍或腹腔內(nèi)，顯示膀胱破裂部位。亦可注入空氣造影，若隔下同時(shí)出現(xiàn)游離氣體，提示為腹膜內(nèi)膀胱破裂。,【治療】 1.緊急處理 應(yīng)盡早采取補(bǔ)液、輸血、止痛和鎮(zhèn)靜等措施防治休克。

9、 2.保守治療 僅有膀胱挫傷或破裂口較小的腹膜外損傷，經(jīng)持續(xù)導(dǎo)尿710天，應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染，多可自行愈合。 3.手術(shù)治療 膀胱破裂伴出血、尿外滲或合并其他臟器損傷，病情嚴(yán)重應(yīng)盡早施行急診手術(shù)，清除血腫和尿外滲，修補(bǔ)破裂口，并作恥骨上膀胱造瘺或留置導(dǎo)尿管引流尿液。,第四節(jié) 尿道損傷,一、前尿道損傷,【病因與病理】 男性尿道球部損傷多為會(huì)陰部騎跨傷所致 。當(dāng)硬物把會(huì)陰部擠壓在恥骨聯(lián)合下方時(shí)，可造成球部尿道挫傷、裂傷或完全斷裂。挫傷時(shí)僅局部水腫、出血，愈合后不發(fā)生狹窄；全層裂傷時(shí)，血腫和尿外滲愈合后可引起尿道狹窄。尿道完全斷裂時(shí)因兩斷端退縮、分離，血腫與尿外滲愈合后常發(fā)生尿道閉鎖。若陰莖筋膜破

10、裂，血和尿滲入會(huì)陰淺袋內(nèi)，使陰莖、陰囊，會(huì)陰淤血腫脹并可擴(kuò)展到下腹壁（圖41-3）；若處理不當(dāng)，繼發(fā)感染可形成膿腫和尿瘺。,一、前尿道損傷,圖41-3尿道球部破裂的尿外滲,一、前尿道損傷,【臨床表現(xiàn)】 會(huì)陰部騎跨傷后出現(xiàn)局部疼痛、尿道口流血或初血尿、尿痛、排尿困難或尿潴留。血腫和尿外滲可引起陰莖陰囊、會(huì)陰部、下腹壁淤血腫脹，繼發(fā)感染時(shí)有發(fā)熱等。開放性損傷常有會(huì)陰部皮膚創(chuàng)口漏尿，處理不當(dāng)可形成尿瘺。 【診斷】 根據(jù)外傷史和上述臨床表現(xiàn)可作出初步診斷。在無菌條件下試插導(dǎo)尿管，能順利進(jìn)入膀胱，提示尿道挫傷或部分裂傷；若插入受阻且流出血液，提示尿道斷裂。尿道造影能顯示造影劑外滲，了解尿道損傷部位和程度

11、。,【治療】 1緊急處理 球部尿道損傷大出血，應(yīng)立即作會(huì)陰部壓迫止血和抗休克治療。 2尿道挫傷和輕度裂傷 應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，多飲水，持續(xù)導(dǎo)尿12周。 3尿道重度裂傷或完全斷裂 早期行血腫清除、尿道修補(bǔ)或端端吻合術(shù)，術(shù)后留置導(dǎo)尿管23周，排尿不暢者定期作尿道擴(kuò)張。晚期可經(jīng)尿道內(nèi)狹窄部冷刀切開或電切術(shù)，亦可經(jīng)會(huì)陰部切口作疤痕切除和尿道吻合術(shù)。 4.尿瘺 可行瘺管搔刮術(shù)或瘺管切除修補(bǔ)術(shù)。,一、前尿道損傷,二、后尿道損傷,【病因和病理】 骨盆骨折時(shí)附著于恥骨下支的尿生殖膈突然移位，產(chǎn)生剪切樣暴力，可使穿過于此的膜部尿道撕裂或前列腺尖部尿道斷裂。后尿道損傷亦可由骨盆骨折端刺傷和尿道內(nèi)器械檢查或手術(shù)引起。后尿道斷裂時(shí)，常因骨折和血管叢損傷發(fā)生嚴(yán)重出血，形成膀胱和前列腺周圍血腫和尿外滲（圖41-4）。,二、后尿道損傷,圖41-4后尿道損傷尿外滲范圍,二、后尿道損傷,【臨床表現(xiàn)】 后尿道損傷，常因大出血引起創(chuàng)傷性、失血性休克；傷后發(fā)生排尿困難和尿潴留；尿道口可無或僅有少量流血；血腫和尿外滲可引起下腹部疼痛、肌緊張和壓痛。伴尿生殖膈撕裂時(shí)可有會(huì)陰、陰囊血腫和尿外滲。 【診斷】 根據(jù)外傷史和臨床表現(xiàn)，可作出初步診斷。直腸指診、X線檢查、尿道造影有助于診斷。,二、后尿道損傷,【治療】 1緊急處理 骨盆骨折致后尿道損傷時(shí)，患者應(yīng)平臥勿隨意搬動(dòng)；補(bǔ)液、輸血抗休克；預(yù)防感染；尿潴留者