1、神經(jīng)內科 病情觀察要點,全身有效循環(huán)血量明顯下降，引起組織器官灌注急劇減少，導致組織細胞缺氧及功能障礙的臨床病理生理過程,病人安全，我們才安全,病人安全，我們才安全,神經(jīng)內科病情觀察的目的意義,目錄,一、意識 二、瞳孔 三、顱內壓 四、生命征 五、常見體征 六、皮膚,一、意識,定向力,感知力,思維 情感 行為,記憶力,自身刺激,應答反應能力,外界刺激,高級神經(jīng)活動,意 識,意 識,意識障礙是人體對外界環(huán)境缺乏反應的一種精神 狀態(tài)。任何病因引起大腦皮質、皮質下結構、腦干上行激活系統(tǒng)等部位的損害或功能抑制均可導致意識障礙。 臨床意識障礙的判斷方法：主要是給予言語和各種刺激，觀察患者反應情況加以判斷

2、。如呼吸其姓名、推搖其肩臂、壓迫眶上切跡、針刺皮膚、與之對話和囑其執(zhí)行有目的的動作等。以及格拉斯哥評分法。,意識障礙傳統(tǒng)分級,嗜睡,意識模糊,譫妄狀態(tài),覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙,意識內容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙,中昏迷,昏睡,淺昏迷,深昏迷,病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，可被喚醒，醒后能正確回答問題 和做出各種反應，刺激停止后很快又入睡,病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，雖經(jīng)壓迫神經(jīng)、搖動身 體等強烈刺激可被喚醒，但很快又入睡，醒時答話含糊,意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光無反應，對疼痛刺激可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮等防御反應，角膜發(fā)射、瞳孔光反射、眼球運動和吞咽反射可存在,對周圍事物和刺激均無反應，對劇烈刺激

3、可有防御反應， 角膜發(fā)射減弱、瞳孔對光反射遲鈍、無眼球運動,意識完全喪失，全身肌肉松弛，對各種刺激均無反應， 深淺反射均消失,病人能保持簡單的精神活動，但對時間、地點、人物 定向能力發(fā)生障礙,在意識障礙的同時，伴有明顯的精神運動興奮，如躁動不安、喃喃自語、抗拒喊叫等,格拉斯哥昏迷評分法,分值越低病情越嚴重，8分以下為昏迷,廣泛用于腦功能異常評價，簡單、可重復性好,特殊類型的意識障礙,去皮層綜合征 無動作性緘默征（睜眼昏迷）：病人可注視周圍的人，貌似覺醒，但緘默不語，不能活動，四肢肌張力低，腱反射消失，肌肉松弛，大小便失禁，無病理征 腦死亡,意識監(jiān)護注意,若出現(xiàn)下列征象表示意識障礙加重： 1.清

4、醒逐漸進入嗜睡，或不主動求食思飲、偶爾尿床 2.安靜昏睡狀態(tài)轉為煩躁不安 3.煩躁不安突然轉為安靜昏睡狀態(tài) 4.格拉斯哥昏迷評分由多轉少,二、瞳孔,瞳孔-反應顱內壓的重點項目,瞳孔指虹膜中間的一個可以收縮的開孔，是光線進入眼內的門戶。,在亮光處縮小，在暗光處散大。瞳孔括約肌主管瞳孔的縮小，受動眼神經(jīng)中的副交感神經(jīng)支配；瞳孔開大肌，主管瞳孔的開大，受交感神經(jīng)支配。,定義,工作 原理,普通光線下，成人瞳孔直徑一般為2-4mm，呈正圓形，邊緣整齊，兩側等大，兩側差異不超過0.25mm,1.直接觀察：瞳孔的大小、位置、形狀、邊緣是否規(guī)則 2.檢查瞳孔：將患者一側瞳孔蓋住，將手電源從患者的另一側迅速移向

5、瞳孔并立即移開瞳孔，再觀察兩側瞳孔的大小是否等大等圓，同時觀察瞳孔的對光反射。也可用光線照射一只眼睛，觀察另一側瞳孔的反應來觀察間接對光反應。,檢查瞳孔的方法,常見異常瞳孔情況,(1)瞳孔擴大（6mm）多見于顱腦外傷、腦血管病、重癥的乙型腦炎、化膿性腦膜炎等，若伴有光反射消失、眼球固定，伴深昏迷或去大腦強直，多為原發(fā)性腦干損傷或臨終前征象。還可見于顛茄類藥物中毒、癲癇大發(fā)作后。 (2)瞳孔縮小（2mm）多見于乙醇(又稱酒精)中毒、安眠藥中毒、氯丙嗪以及老年人的腦橋腫瘤、腦橋出血，也可見于糖尿病。另外，有機磷、嗎啡中毒甚至可出現(xiàn)針尖樣瞳孔。若伴有光反射遲鈍、中樞性高熱、深昏迷，為腦橋損傷表現(xiàn)。

6、(3)兩側瞳孔大小不等常見于腦出血、腦梗塞、腦腫瘤等。 (4)兩側瞳孔大小多變伴有光反射消失、眼球歪斜或凝視，多為中腦損傷表現(xiàn)。 (5)兩側瞳孔大小極端不同，或不是圓形瞳孔常見于脊髓結核、腦脊髓梅毒。,對光反射異常： 兩側對光反射遲鈍或消失見于昏迷病人。 一側直接對光反射和間接對光發(fā)射消失，而另一側均存在，說明該側動眼神經(jīng)受損。 一側直接對光發(fā)射不存在，另一側間接對光反射也不存在，表明該側視神經(jīng)受損。,腦疝： 兩側瞳孔不等大 瞳孔變化情況：,病側瞳孔略縮小，光反應稍遲鈍,瞳孔逐漸散大，略不規(guī)則，對光反應消失,雙側瞳孔散大，光反應消失,腦疝繼續(xù)發(fā)展,三、顱內壓ICP,形成腦疝,腦組織移位,高顱內

7、壓,加強顱內壓的監(jiān)測為及時診斷、合理治療顱腦疾病有重要意義,顱內壓,顱內壓正常值： 成人80180mmH2O(5-15mmHg) 1mmHg=13.6mmH2O 輕度增高：15-20mmHg 中度增高：20-40mmHg（腦部微循環(huán)障礙） 重度增高： 40mmHg（灌注壓大幅下降，腦水腫）,顱內壓監(jiān)測的方法,腰椎穿刺 腦室內監(jiān)測：ICP監(jiān)測的金標準導管頭部安裝極微小顯微芯片探頭或光學換能器放置在腦實質內 蛛網(wǎng)膜下腔監(jiān)測：顱骨鉆孔后透過硬腦膜將中空的顱骨螺栓置于蛛網(wǎng)膜下腔，通過換能器進行測壓。,顱內壓增高的臨床表現(xiàn),1、頭痛以清晨和晚間多見，多位于前額及顳部，程度隨顱內壓增高而進行性加重，咳嗽、

8、打噴嚏、用力、彎腰、低頭時可加重。 2、嘔吐呈噴射狀，常出現(xiàn)于劇烈頭痛時，亦易發(fā)生于飯后，可伴有惡心，系因迷走神經(jīng)受激惹所致。嘔吐后頭痛可有所緩解。 3、視神經(jīng)乳頭水腫表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭充血、邊緣模糊、中央凹陷變淺或消失，視網(wǎng)膜靜脈怒張，嚴重時乳頭周圍可見火焰狀出血。早期無明顯障礙，晚期可因視神經(jīng)萎縮而失明。,顱內壓增高的臨床表現(xiàn),4、意識障礙及生命體征變化慢性顱內壓增高病人，往往神志淡漠，反應遲鈍；急性顱內壓增高者，常有明顯的進行性意識障礙甚至昏迷。病人有典型的生命體征變化（兩慢一高） ：出現(xiàn)血壓升高，尤其是收縮壓增高，脈壓增大；脈搏緩慢，宏大有力；呼吸深慢等。嚴重病人可因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。

9、 5、其它癥狀和體征顱內壓增高還可引起外展神經(jīng)麻痹或復視、頭暈等。,四、生命體征,1體溫,正常腋溫：36-37, 41,39- 40.9,38-38.9,37.5-37.9,低熱,中等熱,高熱,超高熱,神經(jīng)內科體溫特點,體溫過低：見于休克，鎮(zhèn)靜劑中毒、低血糖，慢性消耗性疾病，年老體弱，甲狀腺功能低下，重度營養(yǎng)不良，在低溫環(huán)境中暴露過久等。 低溫見于外周衰竭的病人及用亞低溫治療儀的病人,神經(jīng)內科體溫特點,1.高熱在?？瞥Ｌ崾局匕Y感染、腦干出血、腦室出血的病人。 2.出血后即刻出現(xiàn)高熱，是因為丘腦下部體溫調節(jié)中樞受到出血損害征象.腦干出血和腦室出血均可引起高熱。 3.若早期體溫正常，而后體溫逐漸升

10、高并呈現(xiàn)弛張型者，多系合并感染之故（以肺部為主）。 4.以頭痛等局部癥狀伴隨高熱直接入院的病人多考慮為顱內感染 5.長期低熱，一般午后和傍晚出現(xiàn)，警惕肺結核 6.持續(xù)低熱，咳嗽無痰，呼吸困難注意艾滋病,2脈搏,速脈（心動過速）：100次/分，稱為或速脈。見于發(fā)熱、大出血的病人。 緩脈（心動過緩）：60次/分，見于顱內壓增高，房室傳導阻滯的患者。 脈搏短絀（絀脈）：即在單位時間內脈率少于心率。其特點是心率快慢不一，心律完全不規(guī)則，心音強弱不等。常見于房顫的病人。,3呼吸,安靜時，呼吸頻率約為每分鐘1620次，一次約為6.4秒（吸痰一次不超15s，超2個呼吸周期易導致窒息）。 呼吸增快：成人呼吸超

11、過24次/分，又稱為氣促。常見于貧血、高熱患者。 呼吸減慢：成人呼吸少于10次/分，常見于各種中毒使呼吸中樞受到抑制、顱內壓增高,呼吸,1、淺快呼吸：呼吸肌麻痹、胸膜、胸壁疾病或外傷，呼吸變淺而次數(shù)變快。 2、鼾聲呼吸：由于氣管或支氣管內有較多的分泌物聚積，使呼氣時發(fā)出粗糙的聲音，見于深昏迷患者。 3、潮式呼吸：又稱陳施呼吸，是一種周期性呼吸異常，其特點是開始呼吸淺慢，以后逐漸加深加快，達到高潮后又逐漸變淺變慢，繼之呼吸暫停數(shù)秒，又出現(xiàn)上述狀態(tài)，如此周而復始，如潮水漲落。一般周期30120秒。多見于腦膜炎、腦炎、顱內壓增高、巴比妥類藥物中毒等大腦廣泛損害 4、間斷呼吸：又稱畢奧呼吸，表現(xiàn)為呼吸

12、和呼吸暫?，F(xiàn)象的交替出現(xiàn)，其特點是有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一個短時間后又開始呼吸，如此周而復始,呼吸,氣道梗阻不一定伴有喉鳴，尤其是在嚴重梗阻時。注意“三凹征” 氣道梗阻或呼吸減慢患者出現(xiàn)心率下降注意即將發(fā)生心跳呼吸暫停。 SpO2正常不排除氣道問題，明顯的下降往往是通氣不足較晚的表現(xiàn)。 警惕以下情形： 呼吸頻率30/min（或8/min） 紫紺或SpO290% 不能講完半句話 意識障礙 治療無效，病情惡化,4血壓,血壓,神經(jīng)內科老年病人為主，高血壓病人需考慮腦出血、高血壓腦病及顱內高壓癥早期。低血壓可見于休克、心肌梗死、鎮(zhèn)靜劑中毒等。 收縮壓很高，舒張壓可正?；蛏愿摺Ｃ}壓差大。

13、 腦血管意外的病人考慮腦血流動力學的改變，在急性期推薦維持相對稍高的血壓以保證腦部的供血供氧。,五、常見體征,肌力,0級：完全癱瘓，測不到肌肉收縮。 1級：僅測到肌肉收縮，但不能產(chǎn)生動作。 2級：肢體在床面上能水平移動，但不能抵抗自身重力，即不能抬離床面。 3級：肢體能抬離床面，但不能抗阻力。 4級：能作抗阻力動作，但不完全。 5級：正常肌力 口訣：0靜止，1肌顫，2平移，3離床，4抗阻，5正常,肌張力,肌張力增高：觸摸肌肉，堅實感，伸屈肢體時阻力增加。 分痙攣性呈強直性兩種 肌張力降低：肌肉松軟，伸屈其肢體時阻力低，關節(jié)運動范圍擴大,頭痛與嘔吐,劇烈頭痛，頻繁噴射性嘔吐常是急性顱內壓增高的表

14、現(xiàn)，應警惕發(fā)生腦疝的可能。 意識障礙不太深者可因頭痛而表現(xiàn)躁動不安,語言障礙,分為失語癥和構音障礙 失語癥：由于大腦語言中樞的病變，使病人的聽說讀寫能力喪失或殘缺。 構音障礙：是因神經(jīng)肌肉的器質性病變，造成發(fā)音器官的肌肉功能障礙而無法正常發(fā)音。發(fā)音含糊不清而用詞準確,感覺障礙,感覺障礙：指機體對各種形式的刺激（如痛、溫、觸、壓、位置、振動等）無感知、感知減退或異常的一組綜合征。 典型的感覺障礙具有特殊的定位診斷價值：如末梢型感覺障礙見于多發(fā)性周圍神經(jīng)病，交叉型感覺障礙見于腦干病變等。,吞咽障礙,飲水試驗（洼田試驗）患者端坐，喝下30毫升溫開水，觀察所需時間喝嗆咳情況。 1級（優(yōu)）能順利地1次將

15、水咽下 2級（良）分2次以上，能不嗆咳地咽下 3級（中）能1次咽下，但有嗆咳 4級（可）分2次以上咽下，但有嗆咳 5級（差）頻繁嗆咳，不能全部咽下,3、4級給予吞咽訓練指導 5級置胃管,神經(jīng)內科病情觀察“十看”,一看意識清不清，有問不答病情重 二看瞳孔變不變，大小不等有危險 三看氣道暢不暢，氣道不暢危險大 四看頭部痛不痛，合并嘔吐顱壓高 五看血壓高不高，大幅波動危險大 六看活動靈不靈，活動受限肌力差 七看言語順不順，說話笨拙中樞損 八看吞咽難不難，食水難咽問題重 九看肢體抽不抽，出現(xiàn)抽搐病情變 十看軀體麻不麻，出現(xiàn)麻木感覺差,六、皮膚,國內外對壓瘡護理的認識,國內對壓瘡護理的認識：發(fā)生壓瘡的標

16、準為0%，除特殊病人不許翻身外一律不得發(fā)生壓瘡，帶壓瘡入院者不準擴大。 國外護理認為： 1.壓瘡絕大多數(shù)是可以預防的，但非全部，若入院局部組織已有不可逆損傷，24-48h時就可以發(fā)生壓瘡。 2.神經(jīng)內科病人喪失感覺的部位其營養(yǎng)及循環(huán)不良，也難以防止壓瘡的發(fā)生。 3.癲癇大發(fā)作及顱骨開窗病人難以調節(jié)體位。 4.成人呼吸窘迫綜合癥病人改變體位時可以引起缺氧，使用同期裝置的哮喘或支氣管炎病人在搬動時可能發(fā)生支氣管痙攣。 5.血壓不穩(wěn)定病人側臥時可影響血壓波動，有心臟病患者翻身易發(fā)生心律不齊。,NPUAP1998壓瘡分期（分四期）,期： 皮膚完整且出現(xiàn)發(fā)紅區(qū)，在受壓發(fā)紅區(qū)以手指下壓，顏色不會變白。,期

17、：皮膚損傷在表皮或真皮，潰瘍呈淺表性。 臨床上可見表皮擦傷、水泡、淺的火山口狀傷口。,期：傷口侵入皮下組織，但尚未侵犯筋膜。 臨床上可見深的火山口狀傷口，且已侵蝕周圍鄰近組織。,期：組織完全被破壞或壞死至肌肉層、骨骼及支持性結構（如肌腱、關節(jié)囊等）,NPUAP2007壓瘡分期,可疑的深部組織損傷（Subspected Deep Tissue Injury） 期（Stage ） 期（Stage ） 期（Stage ） 期（Stage ） 不明確分期 Unstageable,可疑的深部組織損傷（Suspected deep tissue injury),皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完

18、整但可出現(xiàn)顏色改變如紫色或褐紅色，或導致充血的水皰。 與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。 進一步描述（補充說明） 在膚色較深的個體中，深部組織損傷可能難以檢測。 厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進展可能更快。 足跟部是常見的部位。 這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變可迅速發(fā)展，致多層皮下組織暴露。,可疑的深部組織損傷患者照片,階段(Stage ),在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑。 深色皮膚可能無明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同。 進一步描述（補充說明）： 受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或

19、者冰涼。 此階段對于膚色較深的個體可能難以鑒別。 可表明“處于危險狀態(tài)”。,期壓瘡剖面圖和模型,階段(Stage),真皮部分缺失 表現(xiàn)為一個淺的開放性潰瘍 伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面） 無腐肉 也可能表現(xiàn)為一個完整的或破裂的血清性水皰 進一步描述（補充說明）： 表現(xiàn)為發(fā)亮的或干燥的表淺潰瘍 無腐肉或瘀傷（bruising) 此階段不能描述為皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會陰皮炎、浸漬或者表皮剝脫 瘀傷表明有可疑的深部組織損傷,期壓瘡組織剖面圖和患者照片,階段(Stage),全層皮膚組織缺失 可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露 有腐肉存在 但組織缺失的深度不明確 可能包含有潛行和隧道 進一步描述（

20、補充說明）： 此階段壓瘡的深度因解剖位置不同而不同 鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，因此第三階段壓瘡可能是表淺潰瘍 相對而言，脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍 骨頭或肌腱不可觸及或無外露,期壓瘡的組織剖面圖和患者照片,階段(Stage),全層組織缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 傷口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潛行或隧道 進一步描述（補充說明）： 第四階段的壓瘡因解剖位置不同而各異 鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，此階段壓瘡可能是表淺潰瘍 可能擴展到肌肉和/或支持結構（例如筋膜、肌腱或關節(jié)囊） 有可能造成骨髓炎 可以直接看見或觸及骨頭/肌腱,期壓瘡的組織剖面圖和患者照片

21、,不明確分期(Unstageable),全層組織缺失 潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色） 進一步描述（補充說明）： 只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準確評估壓瘡的真正深度、確定分期 足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整但沒有發(fā)紅或者波動感）可以作為人體自然的（生物學的）覆蓋而不被去除,不明確分期的患者照片,壓瘡的局部評估,1.壓瘡的大小、潛行 2.分期 3.形狀 4.部位 5.滲出液的量 6. 感染？ 7.疼痛？,記錄,壓瘡的部位，大小，分度，組織形態(tài)，氣味，滲出液量，潛行隧道，有無存在感染。周圍皮膚情況，病人

22、一般情況及基礎疾病都需要做記錄 Bergstrom et al 1994; JBI 1997,壓瘡的影響因素,內在因素,外在因素,誘發(fā)因素,營養(yǎng)不良、運動障礙、感覺障礙、急性病、年齡、 體重、血管病變、脫水等,壓力、剪切力和摩擦力、潮濕等,坐、臥的姿勢，移動病人的技術， 大小便失禁，個體的社會狀態(tài)和吸煙等,壓瘡危險因素評估量表（RAS）的應用,Braden Scale評分表 Norton Scale評分表 Waterlow Scale評分表,什么是 Braden Scale？,Braden Scale評分簡表,分數(shù)6-23分，越低越危險。輕度危險：15-18分；中度危險：13-14分；高度危險

23、：10-12分；極度危險：9分以下。,Braden評分表,美國皮膚護理規(guī)程,評估壓瘡危險因素 評估皮膚是否完整及其皮膚動態(tài)變化 每2h翻身1次 保持床頭低于30度角 降低身體與床和椅之間接觸表面的壓力 將肢體放置于特殊位置以支撐身體不移動或滑動 保持皮膚清潔、光滑、干爽 避免骨突出處受壓,濕性愈合理論基本原理,無痂皮形成 濕潤和低氧環(huán)境毛細血管的生成,成纖維細胞和內皮細胞的生長,角質細胞的增殖。 發(fā)揮了滲液的重要作用,不粘連創(chuàng)面,避免再次機械性損傷,減輕了疼痛,為創(chuàng)面的愈合提供了適宜的環(huán)境。 保留在創(chuàng)面中的滲液釋放并激活多種酶和酶的活化因子, 滲液還能有效地維持細胞的存活,促進多種生長因子的釋

24、放,刺激細胞增殖。 密閉狀態(tài)下的微酸環(huán)境抑制細菌生長,有利于白細胞繁殖及發(fā)揮功能,濕性愈合的優(yōu)點,調節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進毛細血管的形成。 有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解。 促進多種生長因子釋放。 保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長。 無結痂形成，避免新生肉芽組織的再次機械性損傷。 保護創(chuàng)面神經(jīng)末梢，減輕疼痛。,現(xiàn)代敷料的種類,透明薄膜敷料：如3m薄膜、IV3000等 水膠體敷料 ：如康惠爾透明貼、潰瘍貼/粉、安普貼、多愛膚、德濕可等 水凝膠：清創(chuàng)膠、清得佳、得濕舒等 藻酸鹽敷料:優(yōu)賽、液超妥、藻酸鈣鈉鹽、德濕康等 泡沫類敷料：如滲液吸收貼、痊愈妥、得濕舒等 親水性纖維：如愛康膚 銀離子敷料：如徳濕銀、愛

25、康膚銀、泡沫銀、優(yōu)拓SSD等,新型傷口敷料及產(chǎn)品,傷口愈合的過程需要選擇多種傷口產(chǎn)品， 不同時期的傷口需要選擇不同的產(chǎn)品。 使用中，重點是看敷料能從傷口中帶走什么。,壓瘡傷口護理,可疑的深部組織損傷,謹慎處理！ 不能被表象所迷惑。 取得患者及家屬的同意。 明確可能存在的深部損害。,1.嚴禁強烈和快速的清創(chuàng)。 2.早期可使用水膠體敷料，使表皮軟化，自溶性清創(chuàng)。 3.密切觀察傷口變化。,期壓瘡的敷料選用,透明貼 潰瘍貼 滲液吸收貼 皮膚保護膜,1.改善局部供血供氧。 2.減少摩擦，減輕局部壓力。 3.吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值。 4.維持適宜溫度。,期壓瘡的敷料選用,1.未破的小水皰（直接小

26、于5mm） 2.大水皰（直接大于5mm） 3.真皮層受損，滲液多的 4.小潰瘍,-期壓瘡的敷料選用,存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化）。 滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料；美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經(jīng)存有感染的傷口）。 紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護，促進肉芽生長鹽水紗布濕敷；根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面+紗布或封閉敷料覆蓋。,疑有感染的傷口，禁用密閉性濕性愈合敷料傷口,不可分期壓瘡的敷料選用,有壞死組織/腐肉、硬痂清創(chuàng)，去除壞死組織，減少感染。,壞死組織存在： 1.影響傷口評估 2.影響肉芽生長 3.影響傷口收縮 4.影響表皮細胞的爬行 5.促進細菌的生長 6.產(chǎn)生臭味,傷口清創(chuàng)是基本的處理原則。,清創(chuàng)方法： 1.外科清創(chuàng) 2.機械清創(chuàng) 3.自溶清創(chuàng) 4.酶解清創(chuàng) 5.蛆蟲清創(chuàng),1.沒有紅、腫、浮動或滲出的保留干痂。 2.一旦出現(xiàn)紅、腫、浮動或滲出時清創(chuàng)。,壓瘡傷口護理,內層敷料,清創(chuàng)膠,藻酸鹽、美鹽、濕紗布等,潰瘍糊,潰瘍粉,外層敷料,銀離子