1、腦出血的演變及MRI表現(xiàn),西安市第一醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科 惠志強,1,腦出血的演變,腦內(nèi)血腫分期 腦出血后血腫的病理演變 血腫內(nèi)血紅蛋白的演變 腦出血后血腫的病理生理演變,2,即刻： 出血后 4h 超急性期： 出血后 46h 急性期： 出血后 6h24h 亞急性期： 出血后 3d3w 亞急性早期：出血后 3d5d 亞急性中期：出血后 5d10d 亞急性晚期：出血后10d3w 慢性期： 出血后 3w2M 殘腔期： 出血后 2M,腦內(nèi)血腫分期,腦出血的演變,3,腦出血后血腫的病理演變 紅細(xì)胞懸液 血液濃縮 血凝塊形成和收縮 紅細(xì)胞溶解 低蛋白血腫液,腦出血的演變,4,血腫內(nèi)血紅蛋白的演變 氧合血紅蛋白

2、（HBO2） 脫氧血紅蛋白（DHB） 正鐵血紅蛋白（MHB） 含鐵血黃素（H-S） 其中可出現(xiàn)互相重疊現(xiàn)象,腦出血的演變,5,腦出血后血腫的病理生理演變 即刻：（4h） RBCs+血小板 WBC 血漿血塊 95-98%為氧合血紅蛋白（HBO2） 富蛋白血清,腦出血的演變,6,超急性期：（46h） RBCs呈雙凹、含有氧合血紅蛋白（HBO2） 纖維素血塊中葡萄糖耗盡 圓形血塊中水份下降 蛋白濃度增加 灶周水腫,腦出血的演變,腦出血后血腫的病理生理演變,7,急性期：6h24h RBCs明顯脫水、萎縮、棘狀RBCs形成 脫氧血紅蛋白出現(xiàn) 細(xì)胞內(nèi)形成高濃度的脫氧血紅蛋白（DHB） 灶周水腫占位效應(yīng)明顯

3、,腦出血的演變,腦出血后血腫的病理生理演變,8,亞急性早期：3d5d RBCs萎縮、未破裂 細(xì)胞內(nèi)脫氧血紅蛋白轉(zhuǎn)變?yōu)檎F血紅蛋白 血凝塊形成和收縮 由于血塊內(nèi)缺氧 細(xì)胞內(nèi)正鐵血紅蛋白的出現(xiàn) 從血腫周邊向中心逐漸發(fā)展,腦出血的演變,腦出血后血腫的病理生理演變,9,亞急性中期：5d10d 血腫凝固-紅細(xì)胞溶解 紅細(xì)胞的細(xì)胞膜開始破裂 紅細(xì)胞的破裂從血腫周邊逐漸向中心發(fā)展 正鐵血紅蛋白溢出到細(xì)胞外 稱為正鐵血紅蛋白細(xì)胞外期,腦出血的演變,腦出血后血腫的病理生理演變,10,亞急性晚期：10d3w 紅細(xì)胞皺縮、完全破裂、溶解 正鐵血紅蛋白釋放到細(xì)胞外 血腫周圍出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，有巨噬細(xì)胞沉積 灶周水腫、占位

4、效應(yīng)減輕,腦出血的演變,腦出血后血腫的病理生理演變,11,慢性期： 出血后 3w2M 血塊周圍水腫消失 血管增生，血腫縮小 灶周反應(yīng)性星形細(xì)胞增生 細(xì)胞外正鐵血紅蛋白和巨噬細(xì)胞 巨噬細(xì)胞內(nèi)含有2種儲鐵物質(zhì)，鐵蛋白和含鐵血黃素,腦出血的演變,腦出血后血腫的病理生理演變,12,殘腔期： 出血后 2M 血腫液化-囊變期 邊緣有致密的膠原包膜 包括新生毛細(xì)胞血管 血管纖維基質(zhì)、鐵蛋白、含鐵血黃素等,腦出血的演變,腦出血后血腫的病理生理演變,13,出血時間 4h 血腫物理狀態(tài) 未凝固 紅細(xì)胞 未破裂 氧合血紅蛋白（HBO2） MRI信號 仍保持液體信號特征 長T1、長T2（黑、白）,腦出血MRI表現(xiàn),腦

5、內(nèi)血腫-即刻出血,14,尚未凝固的血液表現(xiàn)出血液的長T1長T2特性 T1WI上表現(xiàn)為略低信號，在T2WI上呈現(xiàn)高信號,氧合血紅蛋白 尚未凝固的血液,腦出血MRI表現(xiàn),腦內(nèi)血腫-即刻出血,15,出血時間 46h 血腫物理狀態(tài) 未凝固 血液濃縮-圓形血塊中水份下降 蛋白濃度增加 灶周水腫 紅細(xì)胞 未破裂、呈雙凹 氧合血紅蛋白（HBO2） MRI信號 血腫的信號主要取決于質(zhì)子密度 T1、T2加權(quán)像血腫均表現(xiàn)為等信號或略高信號 血腫周圍出現(xiàn)輕中度腦水腫，表現(xiàn)為環(huán)狀長T1 長T2信號,腦出血MRI表現(xiàn),腦內(nèi)血腫-超急性期,16,腦出血MRI表現(xiàn),腦內(nèi)血腫-超急性期,（4-6小時）血腫 在T1加權(quán)像上呈略

6、高信號,在T2加權(quán)像上呈高信號 此時出現(xiàn)輕度腦水腫,氧合血紅蛋白+血腫周圍輕中度腦水腫,17,血腫主要由完整紅細(xì)胞內(nèi)的氧合血紅蛋白組成，氧合血紅蛋白基本上屬非順磁性物質(zhì)，對磁共振信號無影響，血腫的信號主要取決于質(zhì)子密度 中高場強機器T1、T2加權(quán)像血腫均表現(xiàn)為等信號或略高信號，而低場強血腫表現(xiàn)為高信號 本期中后階段血腫周圍出現(xiàn)輕中度腦水腫，表現(xiàn)為環(huán)狀長T1 長T2信號,腦內(nèi)血腫-超急性期,腦出血MRI表現(xiàn),氧合血紅蛋白+血腫周圍輕中度腦水腫,18,腦出血MRI表現(xiàn),腦內(nèi)血腫-超急性期,19,腦出血MRI表現(xiàn),腦內(nèi)血腫-超急性期,血腫周圍出現(xiàn)輕中度腦水腫，表現(xiàn)為環(huán)狀長T1 長T2信號,氧合血紅蛋

7、白+血腫周圍輕中度腦水腫,20,出血時間 6h24h 血腫物理狀態(tài) 脫水凝固 紅細(xì)胞 未破裂、明顯脫水、萎縮 脫氧血紅蛋白 MRI信號 脫氧血紅蛋白（很強的順磁性物質(zhì)） 造成磁場不均勻，T2縮短 等長T1、短T2（雙黑、或等黑） 并見灶周水腫,腦出血MRI表現(xiàn),腦內(nèi)血腫-急性期,21,脫氧血紅蛋白（順磁性物質(zhì)）造成磁場不均勻 T2縮短，稍長T1、短T2（雙黑） 血腫周圍出現(xiàn)輕中度腦水腫，表現(xiàn)為環(huán)狀長T1 長T2信號,腦出血MRI表現(xiàn),腦內(nèi)血腫-急性期,細(xì)胞內(nèi)脫氧血紅蛋白+灶周水腫+占位效應(yīng)明顯,22,血腫在T1、T2加權(quán)像上可呈等信號 血腫周圍出現(xiàn)輕中度腦水腫，表現(xiàn)為環(huán)狀長T1 長T2信號,腦

8、出血MRI表現(xiàn),腦內(nèi)血腫-急性期,細(xì)胞內(nèi)脫氧血紅蛋白+灶周水腫+占位效應(yīng)明顯,23,腦出血MRI表現(xiàn),腦內(nèi)血腫-急性期,血腫在T1、T2加權(quán)像上可呈等信號 血腫周圍出現(xiàn)輕中度腦水腫 表現(xiàn)為環(huán)狀長T1 長T2信號,細(xì)胞內(nèi)脫氧血紅蛋白+灶周水腫+占位效應(yīng)明顯,24,腦出血MRI表現(xiàn),腦內(nèi)血腫-急性期,血腫在T1、T2加權(quán)像上可呈等信號 血腫周圍出現(xiàn)輕中度腦水腫 表現(xiàn)為環(huán)狀長T1 長T2信號,細(xì)胞內(nèi)脫氧血紅蛋白+灶周水腫+占位效應(yīng)明顯,25,出血時間 3d5d 血腫物理狀態(tài) 凝固 紅細(xì)胞 未破裂 正鐵血紅蛋白細(xì)胞內(nèi)期 MRI信號 正鐵血紅蛋白（順磁性物質(zhì)） 造成T1縮短 短T1、短T2（白、黑）,腦

9、出血MRI表現(xiàn),腦內(nèi)血腫-亞急性早期,26,5d,腦出血MRI表現(xiàn),腦內(nèi)血腫-亞急性早期,亞急性早期:正鐵血紅蛋白（MetHb）仍在完整的RBC內(nèi) 含5個不成對電子，有很強的順磁作用，T1縮短， 因此T1WI為高信號，首先出現(xiàn)在外周，向內(nèi)發(fā)展，而中心部仍為等信號 T2WI上仍同急性期一樣呈低信號。,正鐵血紅蛋白細(xì)胞內(nèi)期,27,出血時間 5d10d 血腫物理狀態(tài) 凝固 紅細(xì)胞 破裂 正鐵血紅蛋白 MRI信號 正鐵血紅蛋白 細(xì)胞外期 短T1長T2（雙白）,腦內(nèi)血腫 - 亞急性中期,腦出血MRI表現(xiàn),28,腦內(nèi)血腫 - 亞急性中期,MRI信號 正鐵血紅蛋白 細(xì)胞外期 短T1長T2（雙白）,腦出血MR

10、I表現(xiàn),正鐵血紅蛋白細(xì)胞外期,29,腦出血MRI表現(xiàn),腦內(nèi)血腫 - 亞急性中期,正鐵血紅蛋白細(xì)胞外期,紅細(xì)胞的破裂一般也是從血腫周邊逐漸向中心發(fā)展 該期血腫在T1WI上仍表現(xiàn)為高信號 T2WI上表現(xiàn)為從血腫周邊向中心逐漸蔓延的高信號,30,出血時間 10d3w 血腫物理狀態(tài) 凝固 紅細(xì)胞 完全破裂 正鐵血紅蛋白 MRI信號 正鐵血紅蛋白細(xì)胞外期+灶周含鐵血黃素 短T1長T2（雙白+T2黑環(huán)）,腦內(nèi)血腫 - 亞急性晚期,腦出血MRI表現(xiàn),31,腦出血MRI表現(xiàn),腦內(nèi)血腫 - 亞急性晚期,紅細(xì)胞完全崩解 血腫內(nèi)以正鐵血紅蛋白為主 血腫的周邊的巨噬細(xì)胞吞噬了血紅蛋白并形成含鐵血黃素 細(xì)胞內(nèi)的含鐵血黃

11、素具有明顯順磁性，造成局部磁場的不均勻 該期血腫在T1WI和T2WI上均為高信號 T2WI上血腫周邊出現(xiàn)低信號環(huán),正鐵血紅蛋白細(xì)胞外期+灶周含鐵血黃素,32,腦內(nèi)血腫 - 亞急性晚期,MRI信號 正鐵血紅蛋白 細(xì)胞外期 短T1長T2（雙白+T2黑環(huán)）,腦出血MRI表現(xiàn),正鐵血紅蛋白細(xì)胞外期+灶周含鐵血黃素,33,出血時間 3w2M 血腫物理狀態(tài) 血腫縮小+周圍水腫消失 紅細(xì)胞 破裂 含鐵血黃素 MRI信號 液體信號+黑環(huán) 長T1長T2（黑白+黑環(huán)）,腦內(nèi)血腫 - 慢性期,腦出血MRI表現(xiàn),34,MRI信號 液體信號+黑環(huán) 長T1長T2（黑白+T2黑環(huán)）,腦出血MRI表現(xiàn),腦內(nèi)血腫 - 慢性期,

12、血腫逐漸吸收或液化，病灶周邊的巨噬細(xì)胞內(nèi)有明顯的含鐵血黃素沉積 該期血腫逐漸演變?yōu)檐浕?，在T1WI上為低信號，在T2WI上為高信號 周圍的含鐵血黃素在T2WI上表現(xiàn)為低信號環(huán)，在T1WI上為等信號或略高信號,血腫縮小+周圍水腫消失+灶周巨噬細(xì)胞內(nèi)含鐵血黃素沉積,35,MRI信號 液體信號+黑環(huán) 長T1長T2（黑白+黑環(huán)）,腦出血MRI表現(xiàn),腦內(nèi)血腫 - 慢性期,血腫縮小+周圍水腫消失+灶周巨噬細(xì)胞內(nèi)含鐵血黃素沉積,36,出血時間 2M 血腫物理狀態(tài) 血腫液化-囊變 邊緣有致密的膠原包膜 包括新生毛細(xì)胞血管 血管纖維基質(zhì)、鐵蛋白、含鐵血黃素等 紅細(xì)胞 破裂 含鐵血黃素 MRI信號 液體信號+黑

13、環(huán) 長T1長T2（黑白+黑環(huán)）,腦出血MRI表現(xiàn),腦內(nèi)血腫 - 殘腔期,37,腦出血MRI表現(xiàn),腦內(nèi)血腫 - 殘腔期,血腫液化-囊變 + 膠原包膜含鐵血黃素沉積,38,小結(jié)：腦出血MRI特點,即刻出血 - 氧合血紅蛋白 尚未凝固的血液 - 長T1、長T2特性(黑/白),T1WI表現(xiàn)為略低信號 T2WI呈現(xiàn)高信號,超急性期 - 氧合血紅蛋白 + 灶周輕中度腦水腫 -,血腫信號主要取決于質(zhì)子密度 T1、T2均為等信號或略高信號 灶周輕中度腦水腫 表現(xiàn)為環(huán)狀長T1 長T2信號,急性期 - 細(xì)胞內(nèi)脫氧血紅蛋白 + 灶周水腫 + 占位效應(yīng)明顯,血腫在T1、T2可呈等信號 灶周輕中度腦水腫 表現(xiàn)為環(huán)狀長T

14、1 長T2信號,39,小結(jié)：腦出血MRI特點,亞急性早期 - 鐵血紅蛋白細(xì)胞內(nèi)期 - 短T1、短T2（白、黑）,鐵血紅蛋白有很強的順磁作用 T1縮短，因此T1WI為高信號 首先出現(xiàn)在外周，向內(nèi)發(fā)展 而中心部仍為等信號 T2WI上仍同急性期一樣呈低信號,亞急性中期 - 正鐵血紅蛋白細(xì)胞外期 - 短T1、長T2（雙白）,紅細(xì)胞破裂從血腫周邊逐漸向中心發(fā)展 該期血腫T1WI高信號 T2WI從血腫周邊向中心逐漸蔓延的高信號,亞急性晚期 - 正鐵血紅蛋白細(xì)胞外期 + 灶周含鐵血黃素 - 雙白+黑環(huán),血腫在T1WI和T2WI上均為高信號 T2WI上血腫周邊出現(xiàn)低信號環(huán),40,慢性期 - 血腫縮小+周圍水腫消失+灶周巨噬細(xì)胞內(nèi)含鐵血黃素沉積,小結(jié)：腦出血MRI特點,液體信號+黑環(huán) 長T1長T2（黑