1、腎上腺疾病的外科治療,腎上腺疾病的外科治療,需外科治療的腎上腺疾?。?腎上腺腫瘤： （良性、惡性） 腎上腺增生：一側(cè)腎上腺全切 對側(cè)大部切除,有功能 無功能,手術(shù)切除,髓 質(zhì),球狀帶,束狀帶,網(wǎng)狀帶,髓質(zhì),皮 質(zhì),糖皮質(zhì)激素（ 皮質(zhì)醇 ） 調(diào)節(jié)糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝,鹽皮質(zhì)激素（醛固酮） 調(diào)節(jié)水鹽代謝,性激素（雄 激 素）,兒茶酚胺 （腎上腺素、去甲腎上腺素）,腎上腺 解剖與生理,腎上腺疾病的外科治療,需外科治療的腎上腺疾?。?腎上腺皮質(zhì)： （腫瘤、增生） 腎上腺髓質(zhì)：,原發(fā)性醛固酮增多癥 皮質(zhì)醇癥（庫欣綜合癥） 女性假兩性畸形,嗜鉻細胞瘤 腎上腺髓質(zhì)增生,腎上腺疾病的外科治療,原發(fā)性醛固酮增多

2、癥（原醛） （球狀帶）,原發(fā)性醛固酮增多癥（球狀帶）,定義：腎上腺 醛固酮（排鉀、保鈉保水）分泌 以高血壓、低血鉀為特征的綜合征。 原發(fā)性醛固酮增多癥：簡稱 原醛,原發(fā)性醛固酮增多癥,常見病因及病理 腺瘤：球狀帶細胞。 腺癌：常較大、預后差。 腎上腺皮質(zhì)增生：球狀帶細胞呈彌漫性或結(jié) 節(jié)狀增生。 ., 腎上腺皮質(zhì)腫瘤,臨床表現(xiàn)： 高血壓、低血鉀 肌無力、周期性麻痹； 心肌損害； 腎小管損害（多尿、夜尿多）。.,原發(fā)性醛固酮增多癥,原發(fā)性醛固酮增多癥,診斷： 臨床表現(xiàn)； 高血壓、 低血鉀；,原發(fā)性醛固酮增多癥,診斷： 血漿醛固酮明顯；,原發(fā)性醛固酮增多癥,診斷： B 超、C T 提示 腎上腺包塊或

3、增大。,原發(fā)性醛固酮增多癥（右腎上腺）,原發(fā)性醛固酮增多癥,治療 手術(shù)治療： 有明顯包塊者 （開放或腹腔鏡下） 藥物治療：雙則腎上腺無明顯包塊者（安體舒通等）,護理診斷及醫(yī)護合作性問題,1.活動無耐力 與低血鉀等有關(guān) 2.有受傷的危險與高血壓、肌無力等有關(guān) 3.有感染的危險 與免疫力低下有關(guān),護理措施, 術(shù)前護理 1.一般護理 應給予低鈉高鉀飲食，每日限制鈉的攝入量在20mmol，鉀270mmol以內(nèi)，可口服鉀鹽。 2.病情觀察 觀察高血壓癥狀：根據(jù)病情隨時監(jiān)測或每日測血壓2次，按實際與降壓藥并密切觀察效果及不良反應。,觀察低血鉀癥狀：低血鉀時因出現(xiàn)心動過速、早搏、易發(fā)生心跳驟停。應隨時注意觀

4、察心率、心律的變化。靜脈補鉀時應嚴格注意補鉀的總量、速度、濃度及尿量的情況，并隨時監(jiān)測病人血鉀的變化。 3.肌無力和周期性癱瘓的護理 4.協(xié)助做好病人的重要器官功能和內(nèi)分泌檢查,5.術(shù)前準備 術(shù)前宣教：向病人講明手術(shù)目的、過程、注意事項，給予心理支持，減輕病人緊張恐懼情緒，保證充足的睡眠。 營養(yǎng)支持：給予高蛋白、高熱量、高鉀、低鈉飲食。 術(shù)前1日補充腎上腺皮質(zhì)激素。 術(shù)前1日給予抗生素，預防感染。,術(shù)后護理 1.病情觀察 密切觀察病人生命體征 觀察病人腎上腺皮質(zhì)功能 2.引流管護理 3.維持水、電解質(zhì)平衡 4.記錄24小時出入量 5.預防切口、肺部感染,健康教育,1.指導病人應高蛋白、高熱量、

5、高鉀、低鈉飲食，如：瘦肉、奶、蛋類、豆類、水果等，限制食鹽的攝入。 2.囑病人注意安全，切忌遠行，以防意外發(fā)生 3.向病人講明本病的有關(guān)知識 4.知道病人注意血壓的變化，定時測量血壓，遵醫(yī)囑正確用藥，必要時及時就醫(yī) 5.應用腎上腺皮質(zhì)類固醇時，指導病人觀察其作用及不良反應 6.讓病人及家屬了解腎上腺功能不全的征象。如：惡心、嘔吐、肌無力、疲倦、發(fā)熱、血壓下降等，應緊急到就近醫(yī)院就診,腎上腺疾病的外科治療,皮質(zhì)醇癥（庫欣綜合癥） （束狀帶）,皮質(zhì)醇癥（束狀帶）,定義：體內(nèi)過多的腎上腺糖皮質(zhì)激素導致以“ 向心性肥胖 ”為特點的一組綜合癥。 皮質(zhì)醇癥：又稱 庫欣綜合癥 （Cushings syndr

6、ome）,皮質(zhì)醇癥,皮質(zhì)醇癥（庫欣綜合癥） 病因： 1、庫欣氏 ( Cushings ) 病 2、腎上腺皮質(zhì)腫瘤 3、醫(yī)源性 4、異位 ACTH 綜合癥,體內(nèi)腎上腺 糖皮質(zhì)激素,皮質(zhì)醇癥（庫欣綜合癥）,病因及病理 1、 庫欣氏 ( Cushings ) ?。?垂體分泌 過多的ACTH,雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生,糖皮質(zhì)激素,ACTH 雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生,雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生,皮質(zhì)醇癥（庫欣綜合癥）,病因及病理 2、 腎上腺皮質(zhì)腫瘤：,腎上腺皮質(zhì)腫瘤,自主分泌大量的 糖皮質(zhì)激素,糖皮質(zhì)激素,皮質(zhì)醇癥（庫欣綜合癥）,病因及病理 2、 腎上腺皮質(zhì)腫瘤：,血中ACTH 減少,正常腎上腺組織萎縮,負返饋,糖皮質(zhì)激

7、素,腎上腺皮質(zhì)腫瘤（糖皮質(zhì)激素） 負返饋抑制垂體 ACTH 正常腎上腺組織萎縮,皮質(zhì)醇癥（庫欣綜合癥）,病因及病理 3、醫(yī)源性：長期口服大量的糖皮質(zhì)激素； 4、異位ACTH綜合癥：某些腫瘤組織（如小細胞 肺癌）可分泌 ACTH 腎上腺分泌糖皮質(zhì)激素 皮質(zhì)醇癥.,皮質(zhì)醇癥（庫欣綜合癥）,臨床表現(xiàn) 1、向心性肥胖：滿月臉、水牛背、鯉魚嘴、 四肢肌肉萎縮； 2、皮膚菲薄、骨質(zhì)疏松； 3、糖耐量下降，易發(fā)生糖尿?。?4、高血壓、低血鉀； 5、性腺功能紊亂：女性月終不調(diào)、閉經(jīng)、多毛、痤瘡，男性性功能減退等。,皮質(zhì)醇癥,診斷 1、 定性診斷（明確體內(nèi) 皮質(zhì)醇 異常 升高）： 血漿皮質(zhì)醇、失去晝夜節(jié)律； 2

8、4小時尿17-羥、17-酮； 上述升高，不受小劑量地塞米松抑制。,皮質(zhì)醇癥,診斷 2、 病因診斷：,大劑量 地塞米松,抑制,血、尿 皮質(zhì)醇 及其代謝 產(chǎn)物,庫欣氏病,血漿ACTH ,庫欣氏病 或異位ACTH癥,血漿 ACTH ,皮質(zhì)醇癥,診斷 3、 定位診斷： 腹部 B 超、C T 等 腎上腺 增生 或 腫瘤； 頭顱 C T 等 垂體微腺瘤。,皮質(zhì)醇癥,治療 1、庫欣氏 ( Cushings ) 病： 垂體微腺瘤 診斷明確者 垂體微腺瘤切除； 未發(fā)現(xiàn)明確的垂體微腺瘤者 雙側(cè)腎上腺全 切 糖皮質(zhì)激素 終生替代治療；或 一側(cè)腎上腺 全切 對側(cè)大部切除 。 2、 腎上腺腫瘤：手術(shù)切除（開放或腹腔鏡下

9、）,腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除,腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除.,腎上腺疾病的外科治療,女性假兩性畸形 （網(wǎng)狀帶）,女性假兩性畸形（網(wǎng)狀帶）,病因 網(wǎng)狀帶細胞 增生或腫瘤 雄激素 分泌 女性呈現(xiàn)出男性發(fā)育 （女性假兩性畸形）,女性假兩性畸形（網(wǎng)狀帶）,女性假兩性畸形（網(wǎng)狀帶）,治療 腎上腺腫瘤 手術(shù)切除 增生 一側(cè)全切 對側(cè)大部切除,護理診斷及醫(yī)護合作性問題,1.焦慮 與形體改變、性腺功能紊亂、擔心預后有關(guān) 2.活動無耐力 與代謝紊亂引起肥胖、肌無力、低血鉀等有關(guān) 3.有受傷的危險 與肥胖、肌無力以及肌萎縮等有關(guān) 4.有感染的危險 與免疫力低下有關(guān),護理措施,（一）術(shù)前護理 1.病情觀察觀察血壓變化：定時

10、監(jiān)測血壓，遵醫(yī)囑及時應用降壓藥物，密切觀察療效。觀察糖代謝變化：定時檢測血糖，給予糖尿病飲食，遵醫(yī)囑及時應用治療糖尿病藥物，密切觀察療效。 2.預防意外發(fā)生 3.預防感染,4.術(shù)前準備鼓勵病人休息好，早睡眠，必要時給予安眠、鎮(zhèn)靜藥。給予低熱量、低糖、高蛋白、高鉀、限鈉飲食術(shù)前一日給予抗生素，保持體內(nèi)抗生素濃度，預防術(shù)后感染。遵醫(yī)囑嚴格選用麻醉前用藥，阿托品易導致心率加快和心律失常，應忌用。 5.心理護理,（二）術(shù)后護理 1.一般護理病人術(shù)后血壓平穩(wěn)后可取半臥位，以利引流和呼吸。腎上腺術(shù)后按常規(guī)給予禁食，肛門排氣后，開始進易消化，富含維生素和營養(yǎng)均衡的食物。 2.病情觀察 檢測生命體征變化：術(shù)后

11、48-72小時內(nèi)嚴密觀察病人的生命體征。準確記錄24小時出入水量。,觀察肺部情況：特別是雙側(cè)腎上腺切除術(shù)后，避免因雙側(cè)切口疼痛，病人不敢深呼吸、用力咳嗽而引起的肺內(nèi)感染。應鼓勵病人深呼吸、有效咳嗽。協(xié)助病人排痰、定時為病人翻身叩背。 觀察腎上腺皮質(zhì)功能：皮質(zhì)醇癥者，手術(shù)切除分泌激素的腫瘤或增生腺體后，體內(nèi)糖皮質(zhì)技術(shù)水平驟降，病人可出現(xiàn)心率增快、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、周身酸痛、血壓下降、疲倦等現(xiàn)象。術(shù)后應嚴密觀察，避免意外發(fā)生。 3.預防切口感染 4.預防壓瘡,健康教育,1.穩(wěn)定病人情緒，告知其長期配合治療才能逐漸恢復健康。鼓勵病人自我照顧，增加自信心，自尊心，使心態(tài)良好發(fā)展 2.知道病人適宜

12、的飲食，低熱量、低糖、高蛋白、高鉀、限鈉飲食，記錄出入量，防治水、電解質(zhì)失調(diào) 3.教會病人依據(jù)病理調(diào)整糖皮質(zhì)激素的藥物劑量，了解用藥注意事項，學會觀察用藥不良反應 4.向病人講解疾病的病因、癥狀、體征，病情有變及時就醫(yī),腎上腺疾病的外科治療,兒茶酚胺癥 （髓質(zhì)）,定義：由于“ 嗜鉻細胞瘤 ”或“ 腎上腺髓質(zhì)增生 ” 兒茶酚胺 高血壓、高血糖、高代謝等臨床表現(xiàn)。 病因 1、 嗜鉻細胞瘤 2、 腎上腺髓質(zhì)增生,兒茶酚胺癥（髓質(zhì)）,腎上腺 內(nèi)（ 髓 質(zhì) ） 腎上腺 外（ 交感神經(jīng)節(jié) ）,兒茶酚胺癥,一、嗜鉻細胞瘤：發(fā)生于交感神經(jīng)節(jié)或腎 髓質(zhì) 內(nèi)嗜鉻細胞 的腫瘤。 【特點】 多發(fā)生于青壯年； 90 %

13、發(fā)生于腎上腺（髓質(zhì)），10 % 腎上腺以外； 90 %為良性（呈分葉或球狀），10 %為惡性； 90 %為單側(cè)，10 %為雙側(cè)； 能自主分泌兒茶酚胺（腎上腺素、去單腎上腺 素、多巴胺），持續(xù) 或 / 和 陣發(fā)性進入血循環(huán)， 引起相應的臨床表現(xiàn)。,嗜鉻細胞瘤（呈圓球狀、有包膜）,嗜鉻細胞瘤（呈圓球狀、有包膜）,兒茶酚胺癥,一、嗜鉻細胞瘤 【臨床表現(xiàn)】 高血壓 ：為 陣發(fā)性或 持續(xù) 陣發(fā)性加劇。 發(fā)作時 ： 血壓急劇升高（心跳加快、頭昏、頭痛、 面色蒼白、大汗淋漓、惡心嘔吐等），發(fā)作頻率和持 續(xù)時間不確定。 誘發(fā)因素：劇烈運動、體位改變、情緒激動、咳嗽等。,兒茶酚胺癥,一、嗜鉻細胞瘤 【臨床表現(xiàn)】

14、 代謝紊亂：過多的兒茶酚胺 血糖升高、糖耐量降低 糖尿??；脂肪分解加速 消瘦。,甚至發(fā)生,一、嗜鉻細胞瘤 【診斷】 臨床表現(xiàn)； 實驗室檢查：測定24小時尿兒茶酚胺代謝產(chǎn)物（3-甲氧4-羥苦杏仁酸，VMA）； 影像學檢查：B 超、C T 能顯示腫瘤的形態(tài)。.,兒茶酚胺癥,嗜鉻細胞瘤（右腎上腺區(qū)、呈圓球狀）,嗜鉻細胞瘤,嗜鉻細胞瘤（雙側(cè)腎上腺）,嗜鉻細胞瘤（左側(cè)腎上腺）,一、嗜鉻細胞瘤 【治療】,兒茶酚胺癥,一、嗜鉻細胞瘤 【治療】手術(shù)切除（危險性大，必須重視術(shù)前準備、術(shù)中 和術(shù)后處理） 術(shù)前準備 降 血壓：以恢復正常血容量（使用-受體阻滯劑 哌唑嗪 ）； 降 心率：以防止心動過速和心律失常（使用

15、-受體阻滯劑 心得安 ）。,兒茶酚胺癥,長期高兒茶 酚胺血癥,血管收縮,血容量不足,一、嗜鉻細胞瘤 【治療】 術(shù)中 處理 全麻； 準備含有 降血壓（硝普鈉或酚妥拉明）和 升血壓藥（去甲腎上腺素）的輸液； 術(shù)中操作輕柔，盡可能少擠壓腫瘤； 切除腫瘤后，加快輸血、輸液，必要時使用升壓藥。,兒茶酚胺癥,一、嗜鉻細胞瘤 【治療】 術(shù)后 處理 密切 觀察 血壓變化； 維持 水、電解質(zhì)平衡。,兒茶酚胺癥,兒茶酚胺癥,二、腎上腺髓質(zhì)增生：雙側(cè)腎上腺髓質(zhì)彌漫增生 【特點】： 臨床表現(xiàn)與嗜鉻細胞瘤相似； 女性多見，高血壓發(fā)作與情緒有關(guān)。 【診斷】 臨床表現(xiàn)； 尿 V M A 明顯增高； C T 顯示腎上腺體積增

16、大。,兒茶酚胺癥,二、腎上腺髓質(zhì)增生 【治療】 保守治療：首選（使用-受體阻滯劑：哌唑嗪等、 使用-受體阻滯劑：心得安）； 手術(shù)治療： 藥物治療效果不理想時選用一側(cè)腎上 腺全切 對側(cè)大部切除（1/ 2 1 / 3、刮除殘余髓 質(zhì)）。,護理診斷及醫(yī)護合作性問題,1.焦慮 2.活動無耐力 3.有受傷的危險,護理措施,術(shù)前護理 1.一般護理 給予低鹽、高蛋白、高脂肪飲食，多食鉀、鈣含量高的食物；合并糖尿病者給予糖尿病飲食，以控制血糖。 嗜鉻細胞瘤病人可隨時出現(xiàn)發(fā)作性高血壓。因此，應限制病人活動范圍，防止跌倒，加強保護措施。針對誘因，采取措施減少高血壓發(fā)作，并隨時做好發(fā)作時的搶救工作。 2.病情觀察

17、觀察血壓、脈搏、神志及心肺腦功能變化，血壓高于170/110mHg時應遵醫(yī)囑即使給予可樂寧或酚妥拉明控制血壓。 觀察有無糖尿病癥狀、皮膚癤腫及蜂窩織炎。 基礎代謝率增高，發(fā)熱、出汗，應鼓勵病人多飲水。 記錄24小時出入水量。 3.預防感染 防止著涼，避免感冒。 保持室內(nèi)及床鋪情節(jié)，注意病人皮膚衛(wèi)生。 術(shù)前1日應用足量抗生素。,護理措施,4.術(shù)前準備 做好各項判斷病人對手術(shù)耐受力的檢查，配合做好血、尿各項內(nèi)分泌檢查。 兒茶酚胺癥病人的周圍血管長期處于收縮狀態(tài)，血容量低，切除腫瘤或增生腺體后可引起血壓急劇下降，術(shù)中術(shù)后易出現(xiàn)難以糾正的低血容量性休克，甚至危及生命。因此，術(shù)前使用酚芐明或配合氨酰心安等藥物，將血壓、心率控制在正?；蚪咏Ｋ剑瑫r補液擴容，減少高血壓危象和心血管嚴重并發(fā)癥。注意觀察用藥后反應。 若有低血鉀，需適當補充鉀鹽。 根據(jù)手術(shù)類型，遵醫(yī)囑術(shù)前1日補充腎上腺皮質(zhì)激素。 遵醫(yī)囑嚴格選用麻醉前用藥，阿托品易導致心率加快和心率市場，應忌用。 5.心理護理,術(shù)后護理 1.一般護理 術(shù)后血壓平穩(wěn)這可取半臥位，以利引流和呼吸。23日內(nèi)臥床休息。 腎上腺術(shù)后按常規(guī)給予禁食，肛門排氣后，開始進易消化、富含維生素和營養(yǎng)及均衡的食物。 2.嚴密觀察病情 3.切口護理 4.并發(fā)癥的預防 腎上腺皮質(zhì)功能不全感染 5.心理護理,健康教育,1.講解疾病的知識以及術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的注意事項，穩(wěn)