1、血液透析的應(yīng)急預(yù)案,張宏 日照市人民醫(yī)院血液凈化科 二0一二年四月,1,血液透析的應(yīng)急預(yù)案, 血液透析并發(fā)癥的應(yīng)急預(yù)案 血液通路異常的應(yīng)急預(yù)案 其他意外情況的應(yīng)急預(yù)案,2,3,4,5,一、血液透析低血壓的應(yīng)急預(yù)案, 臨床癥狀 少部分病人可表現(xiàn)為無癥狀性低血壓，但大多數(shù) 病人同時有頭暈、胸悶不適、面色蒼白、出冷汗、 眼前發(fā)黑、惡心、嘔吐、心率加快和肌肉痙攣性疼 痛，甚至一過性意識喪失，冠心病者可誘發(fā)心律失 常及心絞痛。 根據(jù)發(fā)生的時間分為：透析早期、中期、晚期低血壓。,6,年老體弱； 血流動力學(xué)穩(wěn)定性差的 透析誘導(dǎo)期患者,體外循環(huán)血流量 突然增加； 血管收縮反應(yīng)性低； 引起有效循環(huán) 血容量不足,

2、給預(yù)充鹽水； 血泵逐漸加速； 超濾從零開始 逐漸加大。,7,超濾過量引起 有效血容量減少 血漿滲透壓改變 自主神經(jīng)病變 血管收縮力降低 內(nèi)分泌因素 醋酸鹽不耐受 藥物,嚴(yán)密觀察病情 鈉曲線的調(diào)整 溫度調(diào)控 病因治療 HF、SUD,體重增長過多 透析前血壓偏低者 心功能不良、心包積液,8,超濾過多; 干體重增加; 透析前服降壓藥物，降低了機體對容量減少引起的縮血管反應(yīng); 透析中大量進食.,超濾曲線個體化； 調(diào)整電解質(zhì)平衡； 調(diào)整降壓藥的用量； 輸血、輸液； 治療原發(fā)??； 控制透析間期體重增長； 透析后期限制進食量。,體重增長過多 嚴(yán)重貧血 透析中大量進食患者,9,透析中低血壓的緊急處理,減慢血流

3、量,停止超濾,取仰 臥位,快速輸液或白蛋白,10,低血壓的應(yīng)急處理,1、減慢血流量； 2、停止超濾； 3、患者取仰臥位，床腳抬高，增加回心血量； 4、靜脈端快速輸液、50%葡萄糖、白蛋白； 5、有水腫者，經(jīng)上述處理無效可用升壓藥； 6、必要時結(jié)束透析。,11,反復(fù)發(fā)生低血壓應(yīng)評估以下因素,1.干體重設(shè)定是否太低，試圖精確確定干體重， 如血心房利鈉肽生物阻抗血容量監(jiān)測 2. 在透析前使用短效降壓藥 3. 超濾率設(shè)定是否合適 4. 透析間期患者體重增加太多 5. 透析液鈉含量 6. 使用醋酸鹽透析液 7. 透析液溫度高 8. 貧血嚴(yán)重 9. 透析中進食,12, 原 因 預(yù)防處理,二、肌肉痙攣的應(yīng)急

4、預(yù)案,超濾過多過快細(xì)胞外液迅速減少; 低鈉血癥； 呼吸性堿中毒； 尿毒癥性多發(fā)性神經(jīng)病變; 低鈣血癥。,注意觀察和及時修正干體重； 兩次透析間期體重的變動盡可能減少（不超過體重的5%）； 透析液鈉不低于135mmol/L; 調(diào)整超濾速度和超濾量； 靜脈注射高滲鹽水或生理鹽水； 靜脈注入高滲葡萄糖液體。,13,三、首次使用綜合征的應(yīng)急預(yù)案,首次使用綜合征是使用新透器發(fā)生的一組 癥候群，分過敏性（A）型和非特異性（B） 型。,14,環(huán)氧乙烷殘留 透析器與管路內(nèi)含毒性物質(zhì)的釋放 透析液的污染,透析后幾分鐘發(fā)生， 突出特點：呼吸困難，內(nèi)瘺部位及全身有發(fā)熱感可突發(fā)心臟驟停，甚至死亡。輕者有瘙癢、蕁麻疹、

5、咳嗽、流鼻涕、腹部痙攣。,立即停止透析，夾住血液管道，丟棄透析器及管道內(nèi)的血液，必要時給予腎上腺素、抗組胺藥和激素等藥物治療。,15,透析開始數(shù)分鐘或數(shù)小時出現(xiàn)背痛或胸痛,病因不清，可能與補體激活有關(guān).,不必終止透析，吸氧防止心肌缺血，多數(shù)病人1小時后可自行緩解,16,透析器首次使用綜合征的預(yù)防措施,預(yù) 防,新透析器閉路循環(huán) 透析器沖洗徹底 避免透析液污染 新透析器復(fù)用處理,17,四、透析中致熱原反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案, 致熱原：是引起透析患者發(fā)熱的物質(zhì)，主要包 括革蘭氏陰性桿菌內(nèi)毒素及其碎片，內(nèi)毒素不能通 過透析膜，但它的碎片可以通過透析膜，引起患者 發(fā)熱寒戰(zhàn)等癥狀。 臨床表現(xiàn) 熱源反應(yīng)特點： a.

6、透析前不發(fā)熱，透析開始后1小時左右出現(xiàn)發(fā)冷、 寒戰(zhàn)，繼而發(fā)熱，體溫在38以上 ； b.持續(xù)數(shù)小時后，體溫自動恢復(fù)正常。,18,原 因 預(yù)防處理,透析中致熱原反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案,復(fù)用透析器消毒不充分（禁止手工復(fù)用） 透析器沖洗不徹底，消毒液殘留 水處理系統(tǒng)沒有定期消毒，透析液污染 執(zhí)行無菌操作不嚴(yán)格,嚴(yán)格無菌操作程序 使用全自動或半自動復(fù)用機復(fù)用透析器，有 容量監(jiān)測、壓力監(jiān)測 反滲水，透析液定期監(jiān)測細(xì)菌數(shù)達(dá)標(biāo) 透析器具沖洗要徹底 抗組織胺類藥物或激素應(yīng)用及對癥處理 治療原發(fā)病,19,五、失衡綜合征的應(yīng)急預(yù)案,臨床表現(xiàn) 1.輕度：透析后頭痛、乏力、 倦怠、煩躁不安、睡眠障礙、惡心、嘔吐、輕度肌肉痙攣，

7、多數(shù)病人血壓升高。 2.中度：肌肉間歇性痙攣，撲翼樣震顫，定向力喪失，嗜睡。 3.重毒：驚厥、精神異常、昏睡。 發(fā)生機理 是由于腦水腫，顱內(nèi)壓增高引起。 1.尿素失衡，血腦屏障內(nèi)的尿素高于血液側(cè)致顱內(nèi)壓升高。 2.PH失衡，酸血癥糾正過快，致血腦屏障內(nèi)外的HCO3和PCO2急劇變化。 3.Na+失衡，低鈉透析。 4.中分子物質(zhì)失衡（同尿素失衡）。 5.腦缺氧。,20, 原 因 預(yù)防處理,失衡綜合征的應(yīng)急預(yù)案,高氮質(zhì)血癥; 誘導(dǎo)期透析使用大面積，高效率的透析器; 急性腎衰或小兒腎功能衰竭; 慢性透析間隔時間太長，透析不充分; 體液潴留過多，透析中體液急劇變化.,誘導(dǎo)期使用小面積、低效率的透析器;

8、 首次低血流量，短時間從2小時開始，增加透析頻率,連日進行。 提高血漿滲透壓，采用高鈉的透析液。 選擇適當(dāng)?shù)难簝艋椒?血液濾過或腹膜透析。 抽搐或痙攣時肌注或靜注安定5-20mg或巴比妥類藥物。,21,原因 預(yù) 防,患者有出血傾向，凝血機制障礙,穿刺方法不當(dāng):紐扣眼穿刺,肝素用量不當(dāng),六、內(nèi)瘺穿刺點滲血的應(yīng)急預(yù)案,密切觀察,及時處理,肝素應(yīng)用個體化 避免紐扣眼穿刺，進行繩梯式穿刺 避免在假性動脈瘤處穿刺,22,內(nèi)瘺血管滲血的處理,23,24, 原因 預(yù)防處理,七、內(nèi)瘺血管血流量不足的應(yīng)急預(yù)案,單位時間內(nèi)超濾速度過快引起的血容量不足、低血壓最常見； 各種原因引起的寒戰(zhàn)時，血管收縮； 動靜脈內(nèi)

9、瘺成熟不良； 穿刺針位置不良。,立即減慢血流量，暫時停止超濾； 調(diào)整穿刺針位置： 內(nèi)瘺處進行熱敷； 如果發(fā)生在透析后期，應(yīng)待血壓、血流量恢復(fù)正常后拔針，以免內(nèi)瘺閉塞。,25, 原 因,八、內(nèi)瘺血管血栓形成的應(yīng)急預(yù)案,動靜脈內(nèi)瘺受壓 內(nèi)瘺提前使用 過度脫水、低血壓 血液粘稠度高,內(nèi)瘺無雜音及震顫 可出現(xiàn)栓塞處疼痛,臨床表現(xiàn),26,內(nèi)瘺血栓形成的應(yīng)急預(yù)案,預(yù)防處理 1.避免壓迫（勿戴較重的東西、手枕于頭下、測量血壓等） 2.內(nèi)瘺成熟后穿刺,不過早穿刺； 3.采用繩梯式穿刺，避免鈕扣眼穿刺,預(yù)防假性動脈瘤形成 4.禁止用手術(shù)側(cè)靜脈注射或輸液；,5.透析后壓迫止血時間1520分鐘，點狀壓迫,壓力適中；

10、 6.透析中后期防止低血壓； 7.根據(jù)患者凝血情況調(diào)節(jié)肝素用量； 8.時常檢查內(nèi)瘺有無震顫、雜音、出血，有異常及時就診； 9.加強患者的宣教，保持內(nèi)瘺局部清潔干燥，經(jīng)常握拳鍛煉內(nèi)瘺肢體； 10.血栓發(fā)生在6小時之內(nèi)用尿激酶溶栓；,27,九、中心靜脈置管血流量不足的應(yīng)急預(yù)案, 發(fā)生的原因： 1. 導(dǎo)管貼壁； 2. 導(dǎo)管血栓形成; 3. 導(dǎo)管扭曲打折； 4. 導(dǎo)管脫出；,28,中心靜脈置管血流量不足的應(yīng)急預(yù)案, 預(yù)防處理 1.保持導(dǎo)管出口處清潔、干燥，避免肢體過度屈曲或劇烈運動，股靜脈置管的患者臥床時床頭角度40度，可適度行走，避免劇烈運動，以免扭曲打折； 2.調(diào)整導(dǎo)管位置，減慢血流量，將導(dǎo)管輕輕

11、向左或向右旋轉(zhuǎn)180度，緩慢提高血流量，調(diào)整至所需流量后固定; 3.中心靜脈管貼壁,關(guān)閉血泵,打開泵前輸液管,快速輸液2030毫升，啟動血泵緩慢提高血流量; 4.導(dǎo)管若有部分脫出，一定原位縫合固定，切忌重新回送血管內(nèi)，避免引起感染。 5.導(dǎo)管血栓形成，可進行溶栓； 方法：將管腔內(nèi)殘存液體抽出，根據(jù)管腔容量滴入等體積尿激酶溶液（每1ml生理鹽水含尿激酶500010000單位），2030分鐘后回抽，必要時可重復(fù)進行 。 6.處理無效應(yīng)拔管或通過引導(dǎo)導(dǎo)絲進行更換新的導(dǎo)管。,29,原因 預(yù)防 處理,十、停電的應(yīng)急預(yù)案,反滲機、血透機故障 線路故障,血透室應(yīng)雙路供電 定期的對血透機及反滲機進行檢修維護,

12、安撫病人，做好解釋工作； 通知電力維修組盡快檢修； 若電力不能恢復(fù)，給病人回血，將靜脈壺下的靜脈管路從靜脈夾中拿，注意回輸時避免空氣進入體內(nèi)。,30,原因 預(yù)防 處理,十一、停 水 的 應(yīng) 急 預(yù) 案,水源不足 驅(qū)水泵、水處理故障 輸水管斷裂,雙路供水或備蓄水罐 定期維修驅(qū)水泵、輸水管、維護水處理機,安撫病人，做好解釋工作； 立即關(guān)機，檢查水源、水路及反滲機； 通知管道維修組查找原因； 若短時不能恢復(fù)供水，暫時給病人回血，關(guān)機，中止透析； 將動靜脈穿刺針注滿生理鹽水，以免穿刺針凝血； 恢復(fù)供水后，重新上機，注意目標(biāo)超濾量中加入回血的鹽水。,31,十二、空氣栓塞的應(yīng)急預(yù)案,臨床表現(xiàn) 患者突然發(fā)生

13、頭痛、呼吸困難、刺激性干咳、胸 悶、憋氣、心律失常、嚴(yán)重者昏迷和死亡 。 發(fā)生的原因 多為技術(shù)操作及機器裝置失誤所致。 1.血泵前透析管路連接不嚴(yán)密銜接部位漏氣或血路管破裂； 2.利用循環(huán)管路輸血、輸液； 3.靜脈管路未裝入監(jiān)控裝置； 4.透析器及透析液除氣不良； 5.空氣報警裝置失靈； 6.空氣回血操作失誤。,32,預(yù)防 處理,空氣栓塞的應(yīng)急預(yù)案,管路連接嚴(yán)密 靜脈管路裝入空氣探測器，并處于監(jiān)測狀態(tài) 盡量避免泵前輸液 禁止空氣回血,一旦進入空氣，立即鉗夾靜脈血路，關(guān)閉血泵 患者取左側(cè)頭低腳高臥位 高流量氧氣吸入或高壓氧艙治療 血壓下降時給予輸液或輸血 抽搐時靜注安定 嚴(yán)格操作常規(guī)，密切觀察病人,33,原因 預(yù)防處理,十三、透析器凝血的應(yīng)急預(yù)案,肝素用量少 血流量不足 機器溫度低 透析器預(yù)沖不好,空氣殘留 機器報警血泵停止時間過長 透析器前端輸血,根據(jù)出凝血時間，肝素劑量個體化 盡量避免透析中輸血 機器處于正常的運轉(zhuǎn)狀態(tài) 避免手工復(fù)