1、肝膽胰脾的影像診斷,教學(xué)內(nèi)容,一、掌握肝癌、肝海綿狀血管瘤CT及MRI表現(xiàn)，以及膽道結(jié)石的影像學(xué)表現(xiàn)。 二、熟悉肝臟和膽道的影像解剖結(jié)構(gòu)。 三、熟悉胰腺常見病的影像診斷。 四、了解肝膽胰脾的常用影像檢查方法。,肝臟的影像診斷,檢查技術(shù) 正常表現(xiàn) 常見病的影像診斷,肝臟的影像診斷,檢查技術(shù)：X線、B超、CT、MRI CT檢查 1.CT平掃： （1）掃描前30分鐘口服1-2%泛影葡胺500-800ML或水 （2）層厚及層隔：10MM ，小病灶2-5MM （3）范圍：肝頂至肝下緣 2.增強(qiáng)掃描目的： （1）進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)病變，提高病變的檢出率； （2）根據(jù)其增強(qiáng)特點(diǎn)，利于確定病變性質(zhì)，有利于定性診斷及鑒

2、別診斷； （3）根據(jù)所顯示的肝內(nèi)血管解剖，可鑒別平掃圖像上的血管斷面、擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管，還有小結(jié)節(jié)病變； （4）進(jìn)一步顯示肝靜脈、門靜脈及膽管等結(jié)構(gòu)。,3、增強(qiáng)方法：靜脈快速注射對比劑后掃描叫增強(qiáng)掃描：肝動(dòng)脈期（20-25秒），門靜脈期（60秒）肝實(shí)質(zhì)期（2-3分鐘）延遲期（5-7分鐘） 螺旋CT掃描：普遍應(yīng)用，掃描速度快，采用螺旋型掃描方法，圖像的獲得連續(xù)不間斷，可一次屏氣期間完成全肝掃描，從而避免因呼吸運(yùn)動(dòng)造成層面上下移動(dòng)而漏掃微小病灶，還可克服呼吸運(yùn)動(dòng)形成的偽影。,肝臟的影像診斷,檢查技術(shù) MRI檢查：軟組織分辨率最高 1.MRI平掃： SE序列橫斷面T1WI、T2WI 冠狀面T1WI、T

3、2WI 2. MRI增強(qiáng)掃描：與CT同，對比劑GD-DTPA(釓噴酸葡胺) 3.動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MR血管造影：,肝臟的影像診斷,正常CT表現(xiàn) 1.肝實(shí)質(zhì)呈均勻一致的軟組織密度，CT值5070HU 2.肝動(dòng)脈、門靜脈、膽管進(jìn)出肝門其密度低于肝質(zhì) 3、增強(qiáng)掃描：A.門脈期門靜脈肝靜脈明顯強(qiáng)化，肝實(shí)質(zhì)開始強(qiáng)化B.肝實(shí)質(zhì)期肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化達(dá)峰值。,平掃,增 強(qiáng),肝臟的影像診斷,正常肝臟的MRI表現(xiàn) 肝實(shí)質(zhì) 1、信號(hào)均勻 2、T1WI像肝為中等信號(hào)略高于脾、 T2WI像肝的信號(hào)明顯低于脾 門靜脈主支及肝靜脈主干因流空效應(yīng)而呈極低信號(hào) 平掃肝動(dòng)脈不顯示，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張時(shí)為T1WI低T2WI高信號(hào) 肝裂因含有脂肪T1WI像

4、、T2WI像呈高信號(hào) 增強(qiáng)掃描肝實(shí)質(zhì)均勻增強(qiáng)，肝血管增強(qiáng)明顯，肝內(nèi)膽管無增強(qiáng),T1WI,T1WI,T2WI,T2WI,T1WI,T2WI,T2WI,T1WI,Couinaud(奎諾)分段法,T1WI,T1WI,T2WI,T2WI,T1WI,T2WI,T2WI,T1WI,肝臟疾病,肝腫瘤及腫瘤樣病變 彌漫性肝病 肝膿腫 其他肝病變,肝臟腫瘤及腫瘤樣病變,肝囊腫 肝海綿狀血管瘤 肝細(xì)胞癌 肝轉(zhuǎn)移瘤,臨床與病理 影像學(xué)表現(xiàn)CT 單發(fā)或多發(fā)、圓形或類圓形低密度區(qū) 密度均勻，CT值與水接近（020Hu) 境界清晰 增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化,肝囊腫,肝囊腫平掃,肝囊腫平掃,肝囊腫平掃及增強(qiáng),肝血管瘤,病理： 1、大

5、體病理：外觀呈紫紅色、質(zhì)軟無包膜、切面為囊篩狀似海綿而得名 2、鏡下：由無數(shù)的大小不等的血管腔組成、根據(jù)瘤壁的厚薄分為- 薄壁型（壁薄腔大） 厚壁型（壁厚腔小、個(gè)別呈裂隙狀或完全閉塞）,肝血管瘤,CT表現(xiàn) （掌握） A.平掃 1、境界清楚的低密度、CT值30Hu 2、較大的血管瘤中央有裂隙狀、星狀或不規(guī)則形的更低密度（瘤內(nèi)血栓形成、機(jī)化、纖維化、壞死、囊變、陳舊性出血等所致） B.增強(qiáng)掃描（特征為早出晚歸） 1、早期病變邊緣呈高密度強(qiáng)化（塊狀或棉絮狀） 2、增強(qiáng)區(qū)域進(jìn)行性向心性擴(kuò)展 3、延遲掃描呈高或等密度充填時(shí)間： 一般大于3分鐘、通常715分鐘、最高達(dá)2060分鐘,平掃,門脈期,動(dòng)脈期,延

6、遲,CT平掃,CT強(qiáng)化,延遲掃描,肝血管瘤,MRI表現(xiàn)：是最好的檢查方法 1.形態(tài)及邊緣：類圓形、邊緣清晰 2.信號(hào)：T1WI呈略低信號(hào)、T2WI呈高信號(hào)，信號(hào)強(qiáng)度隨TE時(shí)間延長（120ms）而增高，稱為燈泡征,一般瘤灶信號(hào)均勻，大的病灶因血栓或纖維瘢痕而信號(hào)不均 3.增強(qiáng)掃描：周邊結(jié)節(jié)樣或棉絮樣強(qiáng)化，逐漸向中心擴(kuò)展，延遲為高信號(hào)或等信號(hào)充填,肝硬化,常見病因：病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、酗酒 早期：肝細(xì)胞彌漫性變性、壞死； 中晚期：大量纖維組織增生，形成再生結(jié)節(jié)（RN），致使肝變形、變硬、肝葉萎縮，繼發(fā)門靜脈高壓，部分RN演變成不典型增生結(jié)節(jié)（DN），最后導(dǎo)致肝細(xì)胞癌（CNN）,肝硬化,CT

7、直接征象： （1）、全肝萎縮、變形或肝葉大小比例失調(diào) （2）、肝表面凹凸不平、肝裂增寬 （3）、肝密度不均勻 （4）、增強(qiáng)動(dòng)脈期肝硬化結(jié)節(jié)可輕度強(qiáng)化，門脈期肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化一致 CT間接征象：脾大、腹水、門脈高壓側(cè)枝循環(huán)形成等,原發(fā)性肝細(xì)胞癌是我國常見的惡性腫瘤之一，在男性占第三位，女性占第四位。 原發(fā)性肝細(xì)胞癌是最常見的一種細(xì)胞類型。,肝細(xì)胞癌（掌握）,大體病理： 巨塊型：單個(gè)或多個(gè)，直徑5cm 結(jié)節(jié)型：單個(gè)或多個(gè)，直徑5cm 彌漫型：結(jié)節(jié)小，彌漫而均勻分布,肝細(xì)胞癌,肝細(xì)胞癌4、臨床表現(xiàn),肝區(qū)疼痛、上腹腫塊、消瘦等 甲胎蛋白（AFP）增高,肝細(xì)胞癌,肝動(dòng)脈造影 腫瘤供血的肝動(dòng)脈擴(kuò)張。 腫瘤區(qū)內(nèi)顯

8、示異常腫瘤血管。 腫瘤染色，勾畫出腫瘤大小、形態(tài)、位置。 肝血管受壓拉直、移位，或被腫瘤包繞。 動(dòng)靜脈瘺。,原發(fā)性肝癌肝動(dòng)脈造影,原發(fā)性肝癌，栓塞術(shù)后,肝細(xì)胞癌CT表現(xiàn)(平掃),形態(tài)及邊緣 (1) 形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則 (2)邊緣清晰有假包膜(暈圈征-Halo sign) 纖維組織增生 病灶周圍肝組織受壓 (3)邊緣模糊腫瘤浸潤性生長,肝細(xì)胞癌CT表現(xiàn)(平掃),密度 1）低密度： 2）等或高密度：（少見） 3）混雜密度：囊變、陳舊出血、壞死、鈣化、脂肪變性,間隔 寬窄不一、方向不定-間隔征（原來的包膜由于癌瘤發(fā)展而殘留在更為擴(kuò)大的病灶中） 肝表面凹凸不平,肝細(xì)胞癌CT表現(xiàn)(平掃),肝細(xì)胞癌CT表現(xiàn)

9、(增強(qiáng)),供血 1）正常肝臟供血：2030%由肝動(dòng)脈供血、 7080%由門靜脈供血 2）肝癌供血： 90%由肝動(dòng)脈供血 10%由門靜脈供血 增強(qiáng) 1）動(dòng)脈期：增強(qiáng)明顯，條狀、結(jié)節(jié)狀或片絮狀。乏血管者無增強(qiáng) 2）門靜脈期：輕或中度增強(qiáng)，病灶與正常肝臟對比明顯，瘤中壞死出血區(qū)無增強(qiáng),肝細(xì)胞癌CT表現(xiàn)(增強(qiáng)),門靜脈改變 門靜脈主干或主支侵蝕破壞中斷消失或腔內(nèi)形成充盈缺損、肝動(dòng)脈-門靜脈短路 肝門及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張 癌瘤侵犯或淋巴結(jié)壓迫膽管形成梗阻性黃疸 肝門或附近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,肝細(xì)胞癌,MRI表現(xiàn) 信號(hào) 1、 T1WI像稍低或等信號(hào)、T2WI像稍高信號(hào) 2、瘤灶中心可有脂肪變性、囊變、壞死、出血等而出現(xiàn)

10、不同的信號(hào) 鑲嵌樣結(jié)構(gòu)： 纖維間隔或壞死灶將有活性的瘤結(jié)節(jié)分隔使瘤內(nèi)信號(hào)不均 重T2像：TE時(shí)間的延長而信號(hào)逐漸減低,肝細(xì)胞癌,MRI表現(xiàn) 假包膜（纖維組織和受壓的肝組織）: T1WI像腫瘤周圍窄帶狀低信號(hào) T2WI像顯示不清 瘤周水腫： T1WI像顯示不清、T2WI像高信號(hào) 靜脈瘤栓：血管流空信號(hào)消失呈T1WI像高等信號(hào)、T2WI像等信號(hào),肝轉(zhuǎn)移瘤,臨床與病理 影像學(xué)表現(xiàn) CT 一般為多發(fā)，圓形或類圓形低密度腫塊。 轉(zhuǎn)移灶可發(fā)生壞死、囊變、出血、鈣化。 增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為灶周環(huán)狀強(qiáng)化是轉(zhuǎn)移的常見表現(xiàn)。 典型的“牛眼征”是較特征性表現(xiàn)：即中心呈低密度， 周圍有一圈環(huán)狀強(qiáng)化影，其外又有一圈低密度影。

11、,肝轉(zhuǎn)移瘤,肝膿腫,臨床與病理 分細(xì)菌性和阿米巴性兩種，單發(fā)或多發(fā)，臨床主要為發(fā)熱、肝大和肝區(qū)痛 CT表現(xiàn)： 1.平掃 (1)圓形低密度，密度稍高于水，CT值2040HU，少數(shù)可見氣體影 (2)膿腫壁密度高于膿腔而低于肝臟， 2.增強(qiáng)掃描 (1)膿腫壁呈環(huán)狀強(qiáng)化，環(huán)厚薄均勻，內(nèi)外壁光整， (2)膿腔無強(qiáng)化，膿腫壁外周有低密度水腫帶,肝膿腫,MRI表現(xiàn) 1、形態(tài)及邊緣：圓形、橢圓形邊緣銳利 2、信號(hào)： T1WI像低信號(hào)、但不均勻，膿腫壁信號(hào)略高于膿腔而低于肝實(shí)質(zhì)，厚薄均勻，外側(cè)可見低信號(hào)水腫帶 T2WI像大片狀高信號(hào)、中心信號(hào)最高類似于靶征，部分膿腫為多房、腔內(nèi)可見信號(hào)分隔 3、增強(qiáng)掃描： A.

12、膿腫壁輕中度增強(qiáng)，內(nèi)壁光整可有分隔強(qiáng)化信號(hào)略高 B.膿腫周圍肝實(shí)質(zhì)因充血可有高灌注異常,膽道系統(tǒng)的影像診斷,檢查技術(shù) 正常表現(xiàn) 常見病的影像診斷,膽道系統(tǒng)的影像診斷-檢查技術(shù),X線檢查 1.X線平片:分辨力低,已逐漸被淘汰. 2.造影檢查: (介入講解) 口服法 靜脈造影法 膽囊直接穿刺 經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影(PTC) 術(shù)后引流管造影 逆行胰膽管造影(ERCP),生理積聚 (被淘汰),直接導(dǎo)入法,膽道系統(tǒng)的影像診斷-檢查技術(shù),CT檢查 1、范圍：膈頂-鉤突，層厚10mm、層隔10mm、重點(diǎn)區(qū)域3-5mm 2、胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前禁食8小時(shí)以上,懷疑結(jié)石者口服水或脂溶性造影劑，其他口服2%的泛影葡胺 3

13、、增強(qiáng)方式： a.靜注60-65%泛影葡胺 b.靜注60%膽影葡胺 c.口服碘番酸1-2片、12-14小時(shí)后掃描,膽道系統(tǒng)的影像診斷-檢查技術(shù),MRI檢查前的準(zhǔn)備 1、常規(guī)禁食8-12小時(shí) 2、應(yīng)用低張藥物減少胃腸道運(yùn)動(dòng)偽影 常規(guī)掃描 1、SE序列-TIWI 2、FSE序列-T2WI 3、脂肪抑制技術(shù) 增強(qiáng)檢查 Gb-DTPA強(qiáng)化，膽管壁及膽囊壁增強(qiáng) 磁共振膽管造影（MRCP） 選擇較長的有效回波時(shí)間，使含有大量活動(dòng)質(zhì)子具有較長T2的膽汁獲得重T2上呈高信號(hào)，肝實(shí)質(zhì)及周圍軟組織由于T2較短呈低信號(hào)，通過MIP及SSD等技術(shù)處理獲得膽管樹的全貌.,膽道系統(tǒng)的影像診斷-正常表現(xiàn),膽管 1、肝內(nèi)膽管

14、與門靜脈分支伴行，平掃不能顯示，直徑2-3mm或小于伴行靜脈的1/3 2、總肝管直徑3-5mm，長30-40mm,平掃不能顯示 3、膽總管直徑6mm，10mm為擴(kuò)張 ,長610cm 4、膽總管與門靜脈間距10mm 膽囊 1、空腹?fàn)顟B(tài)下膽囊壁厚薄均勻，正常厚度 2-3mm 、3.5mm為異常、5mm為肯定增厚 2、膽囊長徑4-5cm、直徑5cm,膽道系統(tǒng)的影像診斷-急性膽囊炎,臨床特征 1、結(jié)石嵌頓、梗阻是引起膽囊炎的主要原因 2、病理： 單純性黏膜層充血水腫 化膿性炎癥累及膽囊全部、囊內(nèi)充滿膿液、 漿膜有纖維素滲出 壞疽性-囊內(nèi)充滿膿液囊壁充血壞死穿孔 3、臨床多見于45歲以下女性、右上腹痛向

15、右肩部放射、高熱、黃疸,膽道系統(tǒng)的影像診斷-急性膽囊炎,CT表現(xiàn) 1、膽囊明顯增大 2、膽囊壁彌漫性增厚、壁內(nèi)可見低密度帶 3、膽囊床積液 4、膽囊結(jié)石 5、少數(shù)有膽囊積氣 MRI檢查(一般不用) 超聲(首選),慢性膽囊炎,膽道系統(tǒng)的影像診斷-膽囊及膽道結(jié)石,膽道各部位結(jié)石,膽道系統(tǒng)的影像診斷-膽囊及膽道結(jié)石,分類 膽固醇結(jié)石 膽色素結(jié)石 混合性結(jié)石 CT表現(xiàn) (位置可隨體位改變而移動(dòng)) 1、高密度結(jié)石 2、略高密度結(jié)石 3、等密度結(jié)石 4、低密度結(jié)石 5、環(huán)狀分層結(jié)石-混合性結(jié)石,膽色素結(jié)石,膽固醇結(jié)石,膽道系統(tǒng)的影像診斷-膽囊及膽道結(jié)石,MRI: 結(jié)石T1WI、T2WI及MRCP均呈圓形、

16、橢圓形低信號(hào)，近側(cè)膽道擴(kuò)張 USG： (首選),肝膽管結(jié)石伴膽管擴(kuò)張,膽總管結(jié)石（“靶征”、“新月征”）,膽總管結(jié)石（靶形征）,MRCP,臨床與病理 影像學(xué)表現(xiàn)CT 三種類型：膽囊壁增厚型，占1522 腔內(nèi)型，占1523 腫塊型，占4170 膽囊壁不均勻增厚 膽囊腔內(nèi)乳頭狀結(jié)節(jié)影，基底部膽囊壁增厚 膽囊區(qū)不規(guī)則軟組織腫塊影 增強(qiáng)掃描，腫瘤及其局部膽囊壁常明顯強(qiáng)化,膽囊癌,膽囊癌-壁增厚型,膽囊癌-腫塊型,膽囊癌-腔內(nèi)型,臨床與病理:上段癌（肝門部癌）占50% 中段癌、下段癌 影像學(xué)表現(xiàn)PTC/ERCP 浸潤型：可見膽管狹窄，境界清楚，邊緣不規(guī)則。 結(jié)節(jié)型和乳頭型：膽管內(nèi)表面不光整的充盈缺損。

17、梗阻以上膽管擴(kuò)張明顯（軟藤征）。,膽管癌,PTC,ERCP,影像學(xué)表現(xiàn)CT 肝門膽管癌：多可在肝門區(qū)發(fā)現(xiàn)軟組織腫塊，肝 內(nèi)膽管擴(kuò)張。 中段和下段膽管癌：肝內(nèi)和近段膽管擴(kuò)張明顯，膽管擴(kuò)張突然變小或中斷，局部膽管壁增厚或可見軟組織腫塊，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化。,膽管癌,肝門膽管癌,中段膽管癌,胰腺疾病的CT、MRI診斷,正常胰腺CT、MRI表現(xiàn) 急性胰腺炎CT、MRI表現(xiàn) 慢性胰腺炎CT表現(xiàn) 胰腺癌CT表現(xiàn),胰腺疾病的CT診斷胰腺正常CT表現(xiàn),形態(tài) 1、斜形、橫形、S形或馬蹄形 2、自胰頭胰尾逐漸變細(xì) 3、邊緣光滑或呈羽毛狀、鋸齒狀 大小 a.頭、體、尾的橫徑依次為3、2.5、2cm b.以L2椎體橫徑

18、為標(biāo)準(zhǔn)： 頭/L21/21、體/L2 1/32/3 尾/L21/52/5 主胰管直徑小于3mm,AAA,B,胰腺疾患的MRI診斷正常MRI表現(xiàn),信號(hào)： 胰腺腺體內(nèi)含有豐富的水樣蛋白成分以及一定量的脂肪組織沉積在胰腺間質(zhì)內(nèi)。 1、T1WI像上與肝臟相比呈略高信號(hào) 2、T2WI像上與肝臟相似的低信號(hào) 3、胰腺后方可見流空信號(hào)的脾靜脈和后上方的脾動(dòng)脈,T1,T2,T1,T2,胰腺疾病 胰腺癌 胰腺炎癥,胰腺疾病的CT診斷急性胰腺炎,病因 1、膽源性：壺腹部梗阻膽汁返流胰管內(nèi)壓 胰液外溢胰組織自溶 2、酒精性：酗酒、暴飲食胃腸道充血水腫十二指腸乳頭括約肌痙攣膽汁、胰液返流 3、感染、藥物、十二指腸梗阻

19、 臨床表現(xiàn) 急性腹痛、血尿淀粉酶升高,胰腺疾病的CT診斷急性胰腺炎,CT表現(xiàn) A.急性單純性胰腺炎 1、胰腺彌漫性或局限性腫大 2、密度輕度均勻或不均勻減低 3、胰腺邊緣模糊、可有胰周滲液 4、胰腺均勻增強(qiáng)無壞死 5、吉氏筋膜增厚,急性單純性胰腺炎,急性單純性胰腺炎,急性單純性胰腺炎,急性單純性胰腺炎,胰腺疾病的CT診斷急性胰腺炎,CT表現(xiàn) B.急性出血壞死性胰腺炎 1、胰腺彌漫性腫大 2、密度減低 、其中有更低密度的壞死灶或高密度出血灶，增強(qiáng)呈不均勻強(qiáng)化 3、胰周積液（小網(wǎng)膜囊、腎旁間隙、結(jié)腸旁溝等） 4、胰腺邊緣模糊 5、胰腺膿腫、膿腫壁較厚有環(huán)狀強(qiáng)化、其內(nèi)部分可見氣泡,胰腺疾病的CT診斷

20、急性胰腺炎,CT表現(xiàn) 6、假性囊腫：一般在急性胰腺炎4-6周內(nèi)形成，積液未及時(shí)吸收被纖維組織粘連包裹形成、可位于胰內(nèi)外。 B.CT呈圓形、卵圓形或不規(guī)則形水樣密度影、大小不一、壁厚薄不等、囊壁可有鈣化。,急性壞死性胰腺炎,急性壞死性胰腺炎 伴胰周、胰外積液,急性壞死性胰腺炎,急性胰腺炎并發(fā)癥：假性囊腫,急性胰腺炎并發(fā)癥：假性囊腫,胰腺疾患的MRI診斷急性胰腺炎,MRI表現(xiàn) 1、急性單純性胰腺炎 胰腺腫脹，T1WI為略低信號(hào)，T2WI為略高信號(hào)，胰周滲液表現(xiàn)為長T1長T2信號(hào)，增強(qiáng)后胰腺呈均勻或不均勻強(qiáng)化 2、急性出血壞死性胰腺炎 胰腺彌漫性腫大，信號(hào)不均，出血區(qū)T1WI為高信號(hào)，水腫及壞死區(qū)T2WI為低信號(hào)，T2WI為高信號(hào)，增強(qiáng)掃描壞死區(qū)無強(qiáng)化，胰周大量滲液，局灶性液化壞死繼發(fā)感染形成膿腫,胰腺疾患的MRI診斷急性胰腺炎,MRI表現(xiàn) 3、假性囊腫圓形或橢圓形，囊壁清晰，呈長T1長T2信號(hào)，囊腫壁有強(qiáng)化。,T1,T2,T2,增強(qiáng),臨床與病理 影像學(xué)表現(xiàn)CT （1）胰腺體積變化 a、胰腺體積大小可正常，也可增大或縮小，改變可呈 局限性或彌漫性。 b、彌漫性萎縮也見于糖尿病病人及老年人。 （2）胰管擴(kuò)張：顯