1、肺癌的相關(guān)知識,東臺市人民醫(yī)院腎臟腫瘤科,疾病學(xué)基礎(chǔ),肺癌是我國最常見的惡性腫瘤之 一。據(jù)統(tǒng)計，在發(fā)達國家和我國大城市中， 肺癌的發(fā)病率已居男性各種腫瘤的首位。 近年來，女性的肺癌發(fā)病率也明顯增加。發(fā)病年齡大多在40歲以上。根據(jù)世界衛(wèi)生組織下屬機構(gòu)國際癌癥研究機構(gòu)報道，我國2002年世界人口調(diào)查肺癌男性發(fā)病率為42.4/10萬，死亡率為33.21/10萬，女性調(diào)查發(fā)病率為19.0/10萬，死亡率為13.45/10萬。,肺的基本結(jié)構(gòu),左肺上葉 左肺下葉 右肺上葉 右肺中葉 右肺下葉,（一）病因及危險因素,肺癌的病因至今尚不明確，但研究發(fā)現(xiàn)許多因素與肺癌的發(fā)生有關(guān)，主要的危險因素包括： 1、吸煙

2、各類統(tǒng)計研究發(fā)現(xiàn)，長期大量吸煙是肺癌的重要致病因素。長期每日吸煙超過40支者，其肺癌發(fā)病率明顯高于不吸煙者。2008年Lancet發(fā)表研究報告指出，2003年中國男性吸煙率為49.6%，女性為3.0%，如果此狀況得不到改變，至2033年中國將有1800萬人死于肺癌。,2、接觸致癌物質(zhì) 在工業(yè) 部分和礦區(qū)的工作者，其 肺癌的發(fā)病率較高，可能 與長期接觸石棉、銅、鉻、 錫、砷、放射性物質(zhì)等致 癌物質(zhì)有關(guān)。 3、環(huán)境因素 目前統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)城市居民肺癌的發(fā)病率高于農(nóng)村，可能與大氣污染有關(guān)。,4、人體內(nèi)在因素 人體的免疫狀態(tài)、代謝活動、肺部慢性感染等也會影響肺癌的發(fā)生發(fā)展。 5、分子生物學(xué) 近年來，肺癌分子

3、生物學(xué)方面的研究表明，一些基因表達變化與基因突變同肺癌的發(fā)病有密切關(guān)系、如癌基因中的Ras家族、抑癌基因p53、表皮生長因子等。,（二）病理生理 1、病理分型 肺癌起源于支氣管粘膜上皮和肺泡上皮。右肺肺癌多于左肺，上葉多于下葉。起源于主支氣管、肺葉支氣管的肺癌，位置靠近肺門者，稱為中央型肺癌；起源于肺段支氣管以下的肺癌，位置在肺的周圍部分者稱為周圍型肺癌。 肺癌主要分為兩大類：小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌。非小細(xì)胞肺癌又分為三種主要組織學(xué)類型：鱗狀細(xì)胞癌、腺癌和大細(xì)胞癌。,（1）小細(xì)胞癌（SCLC）：小細(xì)胞肺癌腫瘤細(xì)胞倍增時間短，進展快，常伴內(nèi)分泌異?；蝾惏┚C合癥，細(xì)胞形如燕麥穗粒，故又稱為燕麥細(xì)

4、胞癌。由于病人早期即發(fā)生血行轉(zhuǎn)移且對放化療敏感，故小細(xì)胞肺癌的治療應(yīng)以全身化療為主，聯(lián)合放療和手術(shù)的綜合治療。小細(xì)胞肺癌是各類肺癌中預(yù)后最差的一種類型。,（2）非小細(xì)胞肺癌（NSCLC） 1）鱗狀細(xì)胞癌（鱗癌）：在肺癌中最為常見，約占50%。患病年齡大多在50歲以上，男性占多數(shù)。大多起源于較大的支氣管，常為中央型肺癌。雖然鱗癌的分化程度各不相同，但一般生長發(fā)展速度比較緩慢，病程較長。對放射和化學(xué)療法較敏感。首先經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚。,2）腺癌：發(fā)病率比鱗癌低，發(fā)病年齡較小，女性多見。多起源于較小的支氣管上皮，以周圍型肺癌多見。一般早期沒有明顯臨床癥狀，往往在胸部X線檢查時被發(fā)現(xiàn)。 細(xì)支

5、氣管肺泡癌起源于細(xì)支氣管粘膜上皮或肺泡上皮，是腺癌的一種類型。發(fā)病率低，女性多見，多為周圍型肺癌。一般分化程度較高，生長緩慢。淋巴和血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚，但可侵犯胸膜或經(jīng)支氣管播散到其他肺葉。,3）大細(xì)胞癌：此類肺癌少見。細(xì)胞形態(tài)大且胞核形態(tài)各異，排列不規(guī)則。大細(xì)胞癌分化程度低，轉(zhuǎn)移早，預(yù)后差。,2、臨床分期 肺癌目前采用國際抗癌聯(lián)盟（UICC）和國際肺癌研究會（IASLC）在2009年公布的第7版肺癌國際分期。在TNM分期中，結(jié)合了有關(guān)腫瘤、附近淋巴結(jié)核遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移的信息，使用特定的TNM分組。 T代表腫瘤（其大小以及在肺內(nèi)和鄰近器官的擴散程度），N代表淋巴結(jié)擴散，M表示轉(zhuǎn)移（擴散到遠(yuǎn)處器官）。

6、 原發(fā)腫瘤（T） Tx、T0、Tis、T1、T2、T3、T4 區(qū)域淋巴結(jié)（N） Nx、N0、N1、N2、N3 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M） M0、M1、M1a、M1b,（三）轉(zhuǎn)移途徑 1、直接擴散 肺癌可沿支氣管壁并向支氣管腔內(nèi)生長，造成支氣管部分或全部阻塞。腫瘤可直接擴散侵入臨近肺組織，腫瘤可壞死液化形成癌性空洞。腫瘤不斷生長，可侵犯胸內(nèi)其他組織和器官。,2、淋巴轉(zhuǎn)移 最常見的擴散途徑。小細(xì)胞癌在較早階段即經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移。鱗癌和腺癌也常經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移擴散。,3、血運轉(zhuǎn)移 是肺癌的晚期表現(xiàn)。小細(xì)胞癌和腺癌的血行轉(zhuǎn)移較常見，鱗癌相對較少。首先癌細(xì)胞直接侵入肺靜脈，后經(jīng)心臟大循環(huán)血流而轉(zhuǎn)移至全身各處器官和組織，如肝、骨

7、骼、腦、腎上腺等。,（四）臨床癥狀和體征,早期肺癌無特殊癥狀，多在胸部X線檢查時發(fā)現(xiàn)。肺癌的臨床表現(xiàn)與腫瘤大小、對相鄰的器官組織壓迫與否及是否有轉(zhuǎn)移等有關(guān)。 咳嗽 當(dāng)腫瘤生長在較多支氣管內(nèi)時，病人可出現(xiàn)刺激性咳嗽。 胸悶、氣促 當(dāng)腫瘤造成較大的支氣管阻塞而引起阻塞性肺炎和肺不張時，病人可出現(xiàn)胸悶、氣促、發(fā)熱等表現(xiàn)。 胸痛 當(dāng)腫瘤引起阻塞性肺炎和肺不張時，可出現(xiàn)胸痛。如果病人出現(xiàn)持續(xù)性胸痛，提示腫瘤可能已累及胸膜。 血痰 腫瘤炎癥致組織壞死、毛細(xì)血管破損時會有少量出血，往往與痰混合在一起，呈間歇或斷續(xù)出現(xiàn)。很多肺癌病人就是因血痰而就診。,肺癌晚期癥狀,壓迫或侵犯膈神經(jīng)，引起同側(cè)膈肌麻痹。 壓迫或

8、侵犯喉返神經(jīng)，引起聲帶麻痹，聲音嘶啞。 壓迫上腔靜脈引起面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張，皮下組織水腫，上肢靜脈壓升高。 侵犯胸膜，可以引起胸腔積液，多為血性。 癌腫侵入縱隔，壓迫食管，可引起吞咽困難。 上葉頂部肺癌，亦稱Pancoast腫瘤或肺上溝瘤，可以侵入和壓迫位于胸廓上口的器官或組織，如第一肋骨鎖骨上動脈和靜脈臂叢神經(jīng)頸交感神經(jīng)等，產(chǎn)生胸痛頸靜脈或上肢靜脈怒張水腫臂痛和上肢運動障礙，同側(cè)上眼瞼下垂，瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷，面部無汗等頸交感神經(jīng)綜合癥。,門診就診階段,護理診斷/護理問題 知識缺乏：缺乏對肺部疾病常用檢查的目的、流程和注意事項的了解 護理措施： 1/告知病人胸部X線檢查的相關(guān)知

9、識 X線檢查是最簡單、常用的檢查方法。目前已廣泛應(yīng)用于普查體檢中，較多病人因體檢X線檢查提示肺部有陰影而就診。早期中心型肺癌病例X線檢查雖尚未能顯現(xiàn)腫塊，但可能看到由于支氣管阻塞引起的局部肺氣腫、肺不張或病灶鄰近部位的侵潤性病變，及因排痰不暢而引起遠(yuǎn)端肺組織發(fā)生感染時，受累肺段或肺葉出現(xiàn)的肺炎征象。,2/告知病人有關(guān)胸部CT的相關(guān)知識 CT可顯示橫斷面圖像，對于發(fā)生于X線檢查的隱藏區(qū)如肺尖、膈上、脊椎旁、心臟后方、縱隔等處的早期肺癌病變及中心型肺癌有重要的診斷價值。 行胸部CT平掃前無需禁食，如行胸部CT增強，檢查結(jié)束后需囑咐病人大量飲水以利于造影劑的排出。,3/告知病人纖維支氣管鏡檢查的相關(guān)

10、知識 纖維支氣管鏡檢查是診斷肺癌的一個重要措施。對于中心型肺癌的診斷價值較高。通過支氣管鏡可在直視下檢查支氣管內(nèi)膜及管腔的病理變化情況。窺見癌腫或癌性浸潤者，可采取組織供病理切片檢查，或吸取支氣管分泌物做細(xì)胞學(xué)檢查，以明確診斷和判定組織學(xué)類型。 行纖維支氣管鏡檢查前需禁食、禁水6-8小時，以免檢查時消化道內(nèi)容物返流入氣道造成誤吸。檢查前，病人需排空大小便，取出義齒。檢查開始時需對氣道進行局部麻醉，術(shù)中囑病人需盡量放松，以配合醫(yī)師操作。檢查結(jié)束后3小時內(nèi)禁食和禁水，同時觀察病人的生命體征及是否有咳嗽咯血等。少量的咳嗽和咯血是由于檢查時刺激而造成的，無需特殊處理，如有出血量大需立即通知醫(yī)師。,4/

11、告知病人痰細(xì)胞學(xué)檢查的相關(guān)知識 痰細(xì)胞學(xué)檢查是肺癌普查和診斷的一種簡便有效的方法。肺癌表面脫落的癌細(xì)胞可隨痰液咳出。臨床上采用連續(xù)數(shù)日送痰液進行檢查。中心型肺癌的痰液細(xì)胞學(xué)的陽性檢出率較高，而周圍型肺癌相對較低，因此痰細(xì)胞學(xué)檢查陰性者不能排除肺癌的可能性。應(yīng)連續(xù)3天留取痰液行痰細(xì)胞學(xué)檢查，以增加陽性檢出率。,5/告知病人經(jīng)胸壁穿刺肺組織檢查的相關(guān)知識 經(jīng)胸壁對肺組織進行穿刺活檢，這種方法對于周圍型肺癌的陽性較高，但易導(dǎo)致氣胸、胸膜腔出血或感染、癌細(xì)胞擴散等并發(fā)癥，因此臨床上應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。,6/告知病人頭顱磁共振成像檢查的相關(guān)知識 對病人進行頭顱MRI檢查的目的是排除遠(yuǎn)處顱內(nèi)轉(zhuǎn)移的存在。在接

12、受MRI檢查前，病人應(yīng)做好全身清潔衛(wèi)生，注意不可攜帶金屬物品及磁性物品進入MRI室，安裝心臟起搏器病人絕對禁做該項檢查。,7/告知病人全身骨掃描檢查的相關(guān)知識 對病人進行全身骨掃描的目的是檢查是否有全身骨骼轉(zhuǎn)移的存在。,8/告知病人正電子發(fā)射體層掃描或PET-CT的相關(guān)知識 PET是20世紀(jì)90年代發(fā)展起來的一項新的檢查技術(shù)，其機制是利用正常細(xì)胞和肺癌細(xì)胞對氟脫氧葡萄糖代謝的不同而呈現(xiàn)的顯像差異。屬既能定位又能定性的檢查，主要用于排除有否胸內(nèi)淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。而PET-CT是將形態(tài)學(xué)的CT和功能學(xué)的PET兩項影像技術(shù)融合在一起的新的影像技術(shù)。檢查前需要禁食6小時，避免服用高糖類藥物（如：止咳糖

13、漿等），檢查前24小時內(nèi)避免劇烈運動，多飲水，不嚼口香糖，血糖過高者需要使用胰島素。,住院治療階段,護理診斷/護理問題 焦慮 與不適應(yīng)住院環(huán)境有關(guān)。 恐懼 與對癌癥的恐懼、擔(dān)心肺通氣功能受損及今后工作、生活有關(guān)。 知識缺乏：缺乏有關(guān)疾病治療的相關(guān)知識包括術(shù)前相關(guān)檢查的目的及配合、肺部腫瘤常見手術(shù)方式以及術(shù)前后康復(fù)指導(dǎo)。 護理措施 入院宣教 熱情迎接病人入院，向病人介紹責(zé)任護士和床位醫(yī)師的姓名、病區(qū)環(huán)境，包括治療室、醫(yī)師辦公室、護士臺、配餐室、污物室以及病房環(huán)境，使病人對病區(qū)有初步的了解；告知病人入院安全須知、病區(qū)內(nèi)的各項制度，包括病區(qū)環(huán)境制度、查房制度、治療制度、外出檢查制度等，以便病人更好的

14、配合診療工作。同時，告知責(zé)任護士及醫(yī)師及時為病人服務(wù)。,心理護理 病人在得知自己患有肺癌時，一度出現(xiàn)恐懼、悲觀和絕望、憤怒和固執(zhí)、依從性差等心理及行為狀態(tài)，護士在護理中應(yīng)做到尊重、耐心、理解、謹(jǐn)慎、細(xì)致。 恐懼：病人對于肺癌相關(guān)知識了解甚少，認(rèn)為癌癥是不治之癥，自己很快就會死亡。在突然聽到一大堆關(guān)于自己疾病的專業(yè)術(shù)語后，產(chǎn)生恐懼無助感。護士在護理病人時，應(yīng)盡量用簡潔易懂的詞語向病人解釋相關(guān)的醫(yī)學(xué)術(shù)語，包括各類治療的目的、注意事項、藥物的副作用等。,悲觀和絕望、依從性差：病人在病區(qū)目睹了一位病友的逝世，認(rèn)為自己和他一樣，再怎么治療也無濟于事，還要拖累家人，對醫(yī)務(wù)人員采取的治療措施無信心，陷入悲觀

15、絕望中，甚至開始拒絕治療。護理人員應(yīng)列舉成功病友的案例鼓勵病人，同時護理人員對病人的拒絕治療、悲觀情緒應(yīng)耐心，要求家屬積極配合，關(guān)心病人，盡量排除不利于治療的心理及社會因素。,憤怒和固執(zhí)：病人在對自己的疾病治療無信心的情況下，往往出現(xiàn)憤怒情緒，認(rèn)為自己倒霉，得了這樣的病，同時會遷怒于身邊的人，包括護理人員。這個時候護士應(yīng)做到耐心傾聽其情緒發(fā)泄，理解病人的這種心理狀態(tài)，尊重病人，給病人一積極的鼓勵。,鼓勵病人：主動關(guān)心病人，加強心理疏導(dǎo)，通過傾聽技巧和肢體撫觸，使病人產(chǎn)生對護士的信任，并允許病人宣泄心中苦惱。鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心、以良好的心態(tài)面對疾病和治療。必要時可以請病房中手術(shù)后已基本痊

16、愈且積極樂觀的病人通過現(xiàn)身說法，來幫助病人度過心理調(diào)試期。,向病人介紹術(shù)前檢查的意義及配合：術(shù)前完善各項檢查，以便醫(yī)師對病人病情發(fā)展?fàn)顩r、對手術(shù)和治療的耐受程度有全面評估，為合理制定治療方案提供依據(jù)。術(shù)前檢查的項目包括：血尿常規(guī)、生化檢驗、心電圖、肺功能等，有助于正確評估病人對手術(shù)的耐受程度以及殘余肺活量的判斷，以確保手術(shù)的安全；腫瘤標(biāo)志物監(jiān)測、胸部CT等，有助于醫(yī)師進一步評估疾病的進展情況。 責(zé)任護士在對病人做術(shù)前宣教時，應(yīng)告知病人在接受血液生化檢查前應(yīng)禁食、禁水8小時以上；接受心電圖檢查前需靜坐20分鐘；接受肺功能檢查前需平靜呼吸。,呼吸訓(xùn)練 術(shù)前呼吸訓(xùn)練有利于增加肺活量，增強手術(shù)耐受力，

17、保證手術(shù)的順利進行以及術(shù)后呼吸功能的有效恢復(fù)。 腹式呼吸法：即膈肌運動鍛煉。方法是患者平臥位或坐位或立位，兩手分放胸、腹部，吸氣時用鼻吸入，腹壁盡量突出，膈肌收縮，呼氣時腹部內(nèi)收，用口呼出。要求呼吸頻率7-9次/分，每日早、中、晚各練1次，5-10分/次。呼吸過程中吸氣是主動的，呼氣是被動的（呼氣時間延長并縮唇）。通過深而慢的腹式呼吸鍛煉可降低呼吸頻率，從而降低呼吸肌對氧及能量的消耗。,縮唇呼吸法：呼氣時將口唇略微縮小，徐徐將氣體呼出以延長呼氣時間2-3倍，這樣可以使在呼氣相對增加口腔和氣道壓力，防止小氣道過早陷閉，減少肺泡內(nèi)的過多殘氣。可通過練習(xí)減少呼吸頻率，增加潮氣量，從而改善肺泡的有效通

18、氣量，有利于氧氣的攝入和二氧化碳的排出。,向病人介紹肺癌的手術(shù)治療方式 胸腔鏡手術(shù) 局部切除術(shù) 肺葉切除術(shù) 袖狀肺葉切除和楔形袖狀肺葉切除術(shù) 全肺切除 隆突切除和重建術(shù),6、完善術(shù)前準(zhǔn)備 肺癌病人的術(shù)前準(zhǔn)備包括：皮膚準(zhǔn)備：備皮范圍上至鎖骨水平線，下至劍突下，術(shù)側(cè)的前胸正中線至后脊柱線，包括腋下；皮膚過敏試驗、驗血、青霉素皮試等。,術(shù)后化療,護理診斷/護理問題 知識缺乏 與病人缺乏化療護理相關(guān)知識有關(guān)。 恐懼/焦慮 與病人擔(dān)憂化療引起的不適有關(guān)。,化療護理：告知病人化療的目的及注意事項,（1）告知病人化療的目的：腫瘤化學(xué)治療簡稱化療，是指用藥物來治療惡性腫瘤。腫瘤化療可分為以下六類。 1）根治性

19、化療：單純進行化療治愈腫瘤，主要針對白血病、淋巴瘤等。 2）輔助化療：應(yīng)用于手術(shù)完全切除腫瘤后進行的化療，目的在于減少復(fù)發(fā)，延長生命。主要針對肺癌、乳腺癌、胃癌等。 3）姑息化療：某些腫瘤已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無手術(shù)指針的，可單純進行化療以延長生存時間，改善生活質(zhì)量。,4）新輔助化療：在手術(shù)切除前進行的化療，目的在于保留重要器官，增加手術(shù)切除率。主要針對乳腺癌、非小細(xì)胞肺癌等。 5）聯(lián)合放化療：在放療同期或序貫給予化療，目的在于提高放療效果，延長生存率。主要針對頭頸部癌、食管癌等。 6）局部化療：通過胸腹腔、鞘內(nèi)、動脈等給予化療，目的在于局部化療以提高藥物濃度，針對腫瘤組織進行治療。主要針對肝癌等。

20、,（2）告知病人化療毒副作用產(chǎn)生的原因及主要表現(xiàn)：,抗癌藥物能抑制惡性腫瘤細(xì)胞的生長和發(fā)展，并在一定程度上殺滅腫瘤細(xì)胞。但是抗癌藥物在殺滅或抑制惡性增值的癌癥細(xì)胞的同時，會損傷相當(dāng)數(shù)量的正常細(xì)胞，并直接影響心、肝、腎以及神經(jīng)系統(tǒng)功能等。常見的化療毒副作用包括骨髓抑制，胃腸道不良反應(yīng)（惡心、嘔吐等），臟器功能損害（肝臟、腎臟、心臟等臟器的損害），免疫功能降低等。,（3）介紹康復(fù)病人成功治療的經(jīng)歷：由康復(fù)的病友與病人共同分享化療期的感受、化療期如何配合醫(yī)護人員按時完成治療的經(jīng)驗，用同輩成功的經(jīng)歷來鼓勵病人積極面對化療。,（4）告知病人化療期間注意事項：,化療期間病人應(yīng)： 保持情緒穩(wěn)定，不必過度緊張，化療反應(yīng)在化療結(jié)束后會慢慢恢復(fù)，不影響后續(xù)治療。 注意口腔衛(wèi)生，經(jīng)常用鹽水或硼酸漱口，保持口腔清潔，以增進食欲，并注意個人衛(wèi)生。 化療會引起食欲減退、惡心、嘔吐，同時可伴有腹瀉、脫發(fā)等不良反應(yīng)。對出現(xiàn)嚴(yán)重嘔吐者，應(yīng)遵醫(yī)囑暫?；?，接受靜脈補液。 使用適宜的假發(fā)，可降低因外觀改變所致的不良情緒。,（5）化療藥物所致毒副反應(yīng)的護理,多西他賽為紫杉醇類抗腫瘤藥，通過干擾細(xì)胞有絲分裂和分裂間期細(xì)胞功能所必需的微管網(wǎng)絡(luò)