1、1,主持醫(yī)師：孫廣信副主任醫(yī)師,教學(xué)查房,2,教學(xué)目標(biāo) 掌握COPD的概念定義; 掌握COPD的發(fā)病機(jī)制； 掌握COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)； 熟悉COPD的治療原則。,3,教學(xué)重點(diǎn)及難點(diǎn) 重點(diǎn)：COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則， 難點(diǎn)：COPD急性加重期的識別,4,病例匯報(bào) 平小三，男，62歲 主訴：間斷胸悶、咳嗽5年，再發(fā)3天，加重7小時(shí)。 現(xiàn)病史：5年前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘息、活動后胸悶，自服藥物后好轉(zhuǎn)。以后則反復(fù)發(fā)作上述癥狀，冬重夏輕，每年持續(xù)時(shí)間不等，多遇受涼后復(fù)發(fā)，未規(guī)律治療。3天前受涼后再發(fā)胸悶、喘息，活動后加重，伴咳嗽，咳黃白色粘痰，不易咳出，伴納差、乏力，無咯血、胸痛、心慌，無惡心、嘔吐

2、，自服藥物治療（具體不詳），效差，胸悶、氣促明顯，急呼120送至我院，我院急診科查胸部CT示：1.雙肺炎癥。2.肺氣腫。3.雙側(cè)胸膜增厚。4.心包積液（少量）。急診以“呼吸困難查因”為診斷收入我科。發(fā)病以來，神志清，精神、飲食、睡眠差，大小便正常，體力下降，體重?zé)o明顯變化。,5,病例匯報(bào) 既往史：平素體質(zhì)一般，5年前于我院行“肺大泡”切除術(shù)；左側(cè)顳部疼痛20余年，未治療；否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無外傷史，無肝炎、結(jié)核等傳染病史，無輸血及獻(xiàn)血史，無藥物過敏史，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)厣鐣M(jìn)行。 個(gè)人史及家族史：生長于原籍，無外地長期居住史，無毒物接觸史及疫區(qū)、疫源感染史，吸煙40余年，10支

3、/日，未戒煙，無飲酒等不良嗜好。否認(rèn)性病及冶游史。父母已故，死因不詳，2哥及2子1女體健，否認(rèn)家族性遺傳病及傳染病史。,6,病例匯報(bào) 查體 神志清醒，精神差。全身皮膚正常,無黃染，無淤斑，無皮疹，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。伸舌居中，咽部充血水腫，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟,無抵抗，氣管居中，頸靜脈怒張，未見頸動脈異常搏動。雙側(cè)乳房對稱，未觸及腫塊。桶狀胸，呼吸運(yùn)動雙側(cè)對稱，無胸膜摩擦感，雙側(cè)語顫正常，兩肺叩診過清音，雙側(cè)呼吸音低，聞及散在濕啰音，未聞及哮鳴音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動有力，心界不大，心率88次/分，心律，心音有力，未聞及病理性雜音。腹平坦，未見胃腸型，未見蠕動波，腹壁靜脈怒張。全腹無

4、壓痛及反跳痛，未捫及明顯包塊。Murphy氏征陰性，肝肋下未觸及，脾未觸及。移動性濁音陰性。肝及雙腎區(qū)叩痛。腸鳴音正常，未聞及氣過水聲。肛門指診未查，外生殖器無異常。脊柱、四肢無畸形，活動自如。生理反射存在，病理反射未引出。雙下肢浮腫，四肢肌力正常。,7,病例匯報(bào) 實(shí)驗(yàn)室檢查 血?dú)猓ㄎ?L/分）：PH 7.42，PCO2 53mmHg,PO2 55mmHg. 血常規(guī)：白細(xì)胞 8.09 X109/L, 中性細(xì)胞比率 81.10 %, 中性細(xì)胞數(shù) 6.57 X109/L, C反應(yīng)蛋白 96.55 mg/L。 生化：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 468 U/L, 天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 287 U/L, -谷氨

5、?；D(zhuǎn)移酶 325 U/L, 堿性磷酸酶 244 U/L, 總蛋白 50.0 g/L, 白蛋白 26.5 g/L, 白蛋白/球蛋白 1.1。尿素 11.2 mmol/L, 天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 247 U/L, 乳酸脫氫酶 941 U/L, 超敏肌鈣蛋白 0.081 ng/ml。 D二聚體（比濁法） 2.3 ug/ml。 3次痰涂片：抗酸染色 未查到抗酸桿菌 , 涂片 查到少量革蘭氏陽性球菌。 尿糞常規(guī)、傳染病四項(xiàng)、血糖、血脂、結(jié)明兩項(xiàng)、肺炎支原體均正常。,8,病例匯報(bào) 實(shí)驗(yàn)室檢查 血?dú)猓ㄎ?L/分）：PH 7.42，PCO2 53mmHg,PO2 55mmHg. 血常規(guī)：白細(xì)胞 8.09

6、X109/L, 中性細(xì)胞比率 81.10 %, 中性細(xì)胞數(shù) 6.57 X109/L, C反應(yīng)蛋白 96.55 mg/L。 生化：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 468 U/L, 天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 287 U/L, -谷氨?；D(zhuǎn)移酶 325 U/L, 堿性磷酸酶 244 U/L, 總蛋白 50.0 g/L, 白蛋白 26.5 g/L, 白蛋白/球蛋白 1.1。尿素 11.2 mmol/L, 天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 247 U/L, 乳酸脫氫酶 941 U/L, 超敏肌鈣蛋白 0.081 ng/ml。 D二聚體（比濁法） 2.3 ug/ml。 3次痰涂片：抗酸染色 未查到抗酸桿菌 , 涂片 查到少量革蘭氏陽性

7、球菌。 尿糞常規(guī)、傳染病四項(xiàng)、血糖、血脂、結(jié)明兩項(xiàng)、肺炎支原體均正常。,9,病例匯報(bào) 胸部CT：1.雙肺炎癥。2.肺氣腫。3.雙側(cè)胸膜增 厚。4.心包積液（少量）。 肺功能檢查：混合性通氣功能障礙、小氣道受 損、肺儲備功能下降（吸入支氣管舒張 藥后FEV1/FVC70 ）。支氣管舒張?jiān)?驗(yàn)陰性。呼出氣一氧化氮 32ppb。 彩超檢查：胸部右心增大；三尖瓣中量返流； 左室舒張功能減低；肺動脈高壓；肝膽脾胰腎未見明顯異常。,10,主要診斷？,11,診斷： 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 II型呼吸衰竭,12,診斷解析1： 1、老年男性； 2、反復(fù)胸悶、咳嗽5年； 3、吸煙40余年，10支/日； 4、查

8、體：桶狀胸，兩肺叩診過清音， 雙側(cè)呼吸音低，聞及散在濕啰音； 5、肺功能檢查提示吸入支氣管舒張 藥后FEV1/FVC70。,13,診斷解析2： 1、 3天前受涼后再發(fā)胸悶、喘息，活動后加重，并出現(xiàn)黃白痰液，血常規(guī)提示白細(xì)胞總數(shù)、C-反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)升高，提示存在急性加重期診斷。 2、血?dú)猓ㄎ?L/分）：PH 7.42，PCO2 53mmHg,PO2 55mmHg，支持II型呼吸衰竭診斷。,14,主要治療原則？,15,治療原則： 1.確定急性加重期的原因及病情嚴(yán)重程度 2.支氣管舒張藥。 3.低流量吸氧 4.糖皮質(zhì)激素 5.抗生素 6.祛痰劑應(yīng)用。,16,診斷解析1： 1、支氣管擴(kuò)張劑：有嚴(yán)

9、重喘息癥狀者可給予較大劑量霧化吸人治療，如應(yīng)用沙丁胺醇500g 或異丙托嗅按500g，或沙丁胺醇1000g加異丙托溴銨250-500g，通過小型霧化器給患者吸人治療以緩解癥狀。 2、低流量吸氧：發(fā)生低氧血癥者可鼻導(dǎo)管吸氧，或通過文丘里（Venturi）面罩吸氧。鼻導(dǎo)管給氧時(shí)，吸人的氧濃度與給氧流量有關(guān)，估算公式為吸入氧濃度（）=21+4氧流量（L/min）。一般吸人氧濃度為28%-30%，應(yīng)避免吸人氧濃度過高引起二氧化碳潴留。,17,診斷解析2： 1、抗生素：應(yīng)根據(jù)患者所在地常見病原菌類型及藥物敏感情況積極選用抗生素治療。如給予內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺酶抑制劑；第二代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類。較重

10、者可應(yīng)用第三代頭孢菌素。住院患者當(dāng)根據(jù)疾病嚴(yán)重程度和預(yù)計(jì)的病原菌更積極的給予抗生素，一般多靜脈滴注給藥。如果找到確切的病原菌，根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素。 2、糖皮質(zhì)激素： 對需住院治療的急性加重期患者可考慮口服潑尼松龍30-40mg/d, 也可靜脈給予甲潑尼龍40mg-80mg每日一次。連續(xù)5-7天。,18,提問討論內(nèi)容,19,什么是慢性阻塞性肺疾?。–OPD）？ 是一組氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，但是可以預(yù)防和治療的疾病。COPD主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官的損害。,20,COPD的發(fā)病機(jī)制有哪些？ 炎癥機(jī)制 蛋白酶-抗蛋白酶失衡 氧化應(yīng)激 其他：如自主

11、神經(jīng)功能失調(diào)、營養(yǎng)不良、氣溫變化等都有可能參與COPD的發(fā)生、發(fā)展。,21,COPD的常見臨床癥狀有哪些？ 慢性咳嗽 隨病程發(fā)展可終身不愈。常晨間咳 嗽明顯，夜間有陣咳或排痰。 咳痰 一般為白色黏液或漿液性泡沫性痰，偶 可帶血絲，清晨排痰較多。急性發(fā)作期痰量增多，可 有膿性痰。 氣短或呼吸困難 早期在勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重， 以致在日?；顒由踔列菹r(shí)也感到氣短，是COPD的標(biāo) 志性癥狀。 喘息和胸悶 部分患者特別是重度患者或急性加重時(shí) 出現(xiàn)喘息。 其他 晚期患者有體重下降，食欲減退等。,22,COPD的陽性體征？ 早期體征可無異常，隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)以下體征： 視診 胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍

12、突下胸骨下角增寬，稱為桶狀胸。部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸等； 觸診 雙側(cè)語顫減弱。 叩診 肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。 聽診 兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及濕性啰音和（或）干性啰音。,23,COPD實(shí)驗(yàn)室檢查？ 肺功能檢查 是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)，對COPD診斷、嚴(yán)重程度評價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等有重要意義。 胸部X線檢查 COPD早期胸片可無變化，以后可出那肺紋理增粗、紊亂等非特異性改變，也可出現(xiàn)肺氣腫改變。X線胸片改變對COPD診斷特異性不高，主要作為確定肺部并發(fā)癥及與其他肺疾病鑒別之用。 胸部CT檢查 CT檢查不應(yīng)作為COPD

13、的常規(guī)檢查。高分辨CT，對有疑問病例的鑒別診斷有一定意義。,24,COPD實(shí)驗(yàn)室檢查？ 血?dú)鈾z查 對確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)以及判斷呼吸衰竭的類型有重要價(jià)值。 其他 COPD合并細(xì)菌感染時(shí)，外周血白細(xì)胞增高，核左移。痰培養(yǎng)可能查出病原菌；常見病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯桿菌等。,25,COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？ 主要根據(jù)吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等綜合分析確定。 不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件。 吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC70及FEV180預(yù)計(jì)值可確定為不完全可逆性氣流受限。 有少數(shù)患者并無咳嗽、咳痰癥狀，僅

14、在肺功能檢查時(shí)FEV1/FVC70，而FEV180預(yù)計(jì)值，在除外其他疾病后，亦可診斷為COPD。,26,慢性阻塞性肺疾病嚴(yán)重程度的分級？,27,慢性阻塞性肺疾病的鑒別診斷？ （一）支氣管哮喘 多在兒童或青少年期起病，以發(fā)作性喘息為特征，發(fā)作時(shí)兩肺布滿哮鳴音，常有家庭或個(gè)人過敏史，癥狀經(jīng)治療后可緩解或自行緩解。哮喘的氣流受限多為可逆性，其支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性。某些患者可能存在慢性支氣管炎合并支氣管哮喘，在這種情況下，表現(xiàn)為氣流受限不完全可逆，從而使兩種疾病難以區(qū)分。 （二）支氣管擴(kuò)張 有反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰特點(diǎn)，常反復(fù)咯血。合并感染時(shí)咯大量膿性痰。查體常有肺部固定性濕性啰音。部分胸部X片顯示肺紋理粗

15、亂或呈卷發(fā)狀，高分辨CT可見支氣管擴(kuò)張改變。 （三）肺結(jié)核 可有午后低熱、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，痰檢可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，胸部X線片檢查可發(fā)現(xiàn)病灶。 （四）彌漫性泛細(xì)支氣管炎 大多數(shù)為男性非吸煙者，幾乎所有患者均有慢性鼻竇炎；X胸片和高分辨率CT顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過度充氣征，紅霉素治療有效。 （五）支氣管肺癌 刺激性咳嗽、咳痰，可有痰中帶血，或原有慢性咳嗽，咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變，胸部X線片及CT可發(fā)現(xiàn)占位病變、阻塞性肺不張或阻塞性肺炎。痰細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查以至肺活檢，可有助于明確診斷。,28,慢性阻塞性肺疾病（COPD）并發(fā)癥？ （一）慢性呼吸衰竭 常在COPD急性加重時(shí)發(fā)生，其癥

16、狀明顯加重，發(fā)生低氧血癥和（或）高碳酸血癥，可具有缺氧和二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)。（二）自發(fā)性氣胸 如有突然加重的呼吸困難，并伴有明顯的發(fā)紺，患側(cè)肺部叩診為鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，應(yīng)考慮并發(fā)自發(fā)性氣胸，通過X線檢查可以確診。 （三）慢性肺源性心臟病 由于COPD肺病變引起肺血管床減少及缺氧致肺動脈痙攣、血管重塑，導(dǎo)致肺動脈高壓、右心室肥厚擴(kuò)大，最終發(fā)生右心功能不全。,29,慢性阻塞性肺疾?。–OPD）穩(wěn)定期治療？ 1.教育和勸導(dǎo)患者戒煙。 2.支氣管舒張藥 包括短期按需應(yīng)用以暫時(shí)緩解癥狀，及長期規(guī)則應(yīng)用以減輕癥狀。（ 2腎上腺素受體激動劑、抗膽堿能藥、茶堿類） 3.祛痰藥 4.糖皮質(zhì)激素 5.長期家庭氧療（LTOT）,30,慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期的治療？ 1.確定急性加重期的原因及病情嚴(yán)重程度 2.支氣管舒張藥（藥物同穩(wěn)定期）。 3.低流量吸氧 4.糖皮質(zhì)激素 5.抗生素 6