1、嗜酸性粒細(xì)胞增多和原發(fā)性嗜酸性粒細(xì)胞增多癥,黃仁剛 2011.1.13,嗜酸性粒細(xì)胞增多分類,反應(yīng)性嗜酸性粒細(xì)胞增多 繼發(fā)性嗜酸性粒細(xì)胞增多 克隆性嗜酸性粒細(xì)胞增多 特發(fā)性嗜酸性粒細(xì)胞增多,沈悌,等.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育.20(4)51-54.,反應(yīng)性嗜酸性粒細(xì)胞增多,過(guò)敏性疾病 支氣管哮喘 過(guò)敏性鼻炎 藥物過(guò)敏 感染 寄生蟲 結(jié)核 衣原體,皮膚病 銀屑病 濕疹 剝脫性皮炎,繼發(fā)性嗜酸性粒細(xì)胞增多,結(jié)締組織病 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 Wegener肉芽腫 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等 腫瘤 淋巴瘤 各種實(shí)體腫瘤 囊性纖維化 內(nèi)分泌疾病 Adison病 垂體功能不全,免疫缺陷病 IgA缺乏癥 移植物抗宿主病等 間質(zhì)性腎病,克

2、隆性嗜酸性粒細(xì)胞增多,慢性嗜酸性粒細(xì)胞白血病(CEL) 慢性髓細(xì)胞白血病(CML) 急性髓細(xì)胞白血病（AML） 骨髓增生性疾病,特發(fā)性嗜酸性粒細(xì)胞增多,當(dāng)患者嗜酸性粒細(xì)胞增多而不能找出其確定的病因時(shí)，稱特發(fā)性嗜酸性粒細(xì)胞增多（IHES）。,嗜酸性粒細(xì)胞組織損傷機(jī)制,嗜酸性粒細(xì)胞通過(guò)釋放細(xì)胞毒性物質(zhì)造成組織損傷 陽(yáng)離子蛋白 酸性磷酸酶、硫酸酯酶 炎性細(xì)胞因子前體 花生四烯酸衍生物,嗜酸性粒細(xì)胞增多導(dǎo)致的常見(jiàn)疾病,嗜酸性粒細(xì)胞肺炎（PIE） 表現(xiàn)為干咳、低熱，痰中嗜酸性粒細(xì)胞增多，肺X線檢查呈游走性斑片影，多于四周內(nèi)痊愈。 不伴心臟、神經(jīng)系統(tǒng)及其他系統(tǒng)損害. 嗜酸性粒細(xì)胞胃腸炎 常有變態(tài)反應(yīng)性疾病

3、史，并與某種食物有關(guān) 表現(xiàn)為嘔吐、腹痛、腹瀉 重者可發(fā)生梗阻，少數(shù)出現(xiàn)脫水。 胃鏡可見(jiàn)粘膜皺襞粗大，呈乳頭狀或息肉樣改變 活檢顯示大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn),嗜酸性粒細(xì)胞增多導(dǎo)致的常見(jiàn)疾病,Churg-Strauss綜合征（嗜酸性粒細(xì)胞肉芽腫血管炎） 男性多于女性 早期為反復(fù)鼻竇炎和哮喘 逐漸出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)肌肉疼痛，呼吸道癥狀加重，為血管炎期 X線檢查為斑片狀或結(jié)節(jié)狀浸潤(rùn)，可形成空洞 皮膚、腎臟和神經(jīng)均可受累 pANCA陽(yáng)性,嗜酸性粒細(xì)胞增多導(dǎo)致的常見(jiàn)疾病,嗜酸性粒細(xì)胞性心內(nèi)膜炎 嗜酸性粒細(xì)胞大量浸潤(rùn)，引起心內(nèi)膜增厚、心肌纖維化和附壁血栓，導(dǎo)致心臟擴(kuò)大、心律不齊和頑固性心力衰竭 嗜酸性粒細(xì)胞性肌痛綜

4、合征 為誤服色氨酸所致，臨床表現(xiàn)為骨骼肌疼痛。,診斷思路,診斷思路,原發(fā)性嗜酸性粒細(xì)胞增多癥,龔勝藍(lán)，等.中華內(nèi)科雜志.2010，49（10）：894-896.,一、分類及診斷,1傳統(tǒng)的分類 是在排除反應(yīng)性和繼發(fā)性因素后，基于是否存在腫瘤性細(xì)胞分子遺傳學(xué)異常，將HES分為兩大類 特發(fā)性 克隆性 2血液和淋巴組織腫瘤2008WHO分型 細(xì)分為三大類 IHES 非特指的慢性嗜酸性細(xì)胞白血病(CEL-NOS) 伴有嗜酸性細(xì)胞增多和PDGFRa，PDGFRg和FGFRl異常的髓系或淋系腫瘤。,傳統(tǒng)的分類 (I)特發(fā)性嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征(IHES),2001年WHO制定了相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)： 不明原因的外周

5、血嗜酸性粒細(xì)胞增多，持續(xù)6個(gè)月15109L，伴有器官損傷及功能紊亂； 排除寄牛蟲、過(guò)敏性等因素導(dǎo)致的嗜酸性粒細(xì)胞增高，且沒(méi)有發(fā)現(xiàn)嗜酸性細(xì)胞克隆的依據(jù)。 IHES中有一種異常T淋巴細(xì)胞克隆型嗜酸性粒細(xì)胞增多癥(L-HES)，或稱T細(xì)胞介導(dǎo)HES，這類細(xì)胞具有異常CD3-c阱免疫表型。,傳統(tǒng)的分類 (2)克隆性嗜酸性粒細(xì)胞增多癥,嗜酸性粒細(xì)胞本身為惡性克隆的組成部分。 許多血液系統(tǒng)腫瘤常伴有嗜酸性粒細(xì)胞增高 慢性嗜酸細(xì)胞白血病(CEL) 骨髓增殖性腫瘤(MPN) 骨髓增生異常綜合征(MDS)等。 與IHES的鑒別要點(diǎn)是找到克隆性增生的依據(jù)。,血液和淋巴組織腫瘤2008WHO分型(1)CEL-NOS

6、,外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.5109L，骨髓嗜酸性粒細(xì)胞增高； 排除反應(yīng)性嗜酸性粒細(xì)胞增高及L-HES； 必須有嗜酸性粒細(xì)胞克隆性增殖的依據(jù)； 外周血中原始細(xì)胞增高(2)或骨髓中原始細(xì)胞增高(5一19)；,血液和淋巴組織腫瘤2008WHO分型(1)CEL-NOS,排除BCRABL融合基因或其他MPN、MDSMPN綜合征、慢性粒-單核細(xì)胞白血病(CMML)或不典型慢性粒細(xì)胞白血病(aCML)； 沒(méi)有PDGFRa、PDGFRB、FGFRI基因重排；沒(méi)有inv(16)(p13q22)或其他急件髓系白血病(AML)特征性標(biāo)記。,鑒別診斷,鑒別診斷,二、臨床表現(xiàn)與治療1CEL-NOS與IHES,兩種疾病

7、具有相似的臨床表現(xiàn) 約90的患者為男性，病變?？衫奂岸鄠€(gè)臟器系統(tǒng) 約有30一50的患者出現(xiàn)肝脾腫大。 中位生存期9個(gè)月，3年生存率僅12，疾病進(jìn)展迅速，其中65的患者死于充血性心力衰竭。,二、臨床表現(xiàn)與治療1CEL-NOS與IHES,治療IHESCELNOS及不能分類的HES的主要目的是降低嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)，減少其對(duì)臟器的侵犯。 當(dāng)出現(xiàn)心臟或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等嚴(yán)重的器官功能障礙時(shí) 一線治療 低劑量激素聯(lián)合羥基脲 候選治療 INF、環(huán)孢素、長(zhǎng)春新堿及靜丙 傳統(tǒng)治療無(wú)效的HES患者，可試用伊馬替尼。 IL-5單抗、抗CD52單抗 異基因外周血或骨髓干細(xì)胞移植。,二、臨床表現(xiàn)與治療2L-HES,常見(jiàn)臨床表

8、現(xiàn)皮膚、胃腸道癥狀和肺部疾病 少部分出現(xiàn)組織纖維化，包括心肌心內(nèi)膜和骨髓纖維化，其發(fā)生率為4一72不等，且無(wú)性別差異。 部分患者最終轉(zhuǎn)變?yōu)門細(xì)胞淋巴瘤 建議患者每3個(gè)月進(jìn)行淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，每6個(gè)月流式細(xì)胞術(shù)評(píng)估異常T淋巴細(xì)胞比例，每l一2年行骨髓細(xì)胞遺傳學(xué)檢測(cè)，特別是發(fā)現(xiàn)染色體6q-可作為淋巴瘤進(jìn)展的標(biāo)志。,二、臨床表現(xiàn)與治療2L-HES,對(duì)于有癥狀的L-HES，激素是首選的藥物，大多數(shù)患者對(duì)高劑量潑尼松(3060 mgd)反應(yīng)良好，一旦癥狀緩解或嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)恢復(fù)正常，可減少至10 mgd 如果對(duì)激素?zé)o效或耐受，可選用IFNot聯(lián)合激素，這樣可同時(shí)作用于T淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞。 抗IL-5單

9、克隆抗體、抗CD 單克隆抗體對(duì)于治療L-HES特別有效，可明顯減少外周血嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量,3伴有嗜酸性粒細(xì)胞增多和PDGFR，PDGFR和FGFRl 異常的髓系或淋系腫瘤,(1)伴有FP融合基因的患者 主要為男性 易見(jiàn)脾腫大 血清維生素B12和纖溶酶水平增高。 嗜酸性粒細(xì)胞形態(tài)接近于正常 少數(shù)患者原始細(xì)胞或中性粒細(xì)胞增高 伊馬替尼（酪氨酸激酶抑制劑）已經(jīng)成為FP(+)HES的首選治療方案,3伴有嗜酸性粒細(xì)胞增多和PDGFR，PDGFR和FGFRl 異常的髓系或淋系腫瘤,(2)累及PDGFR重排的CEL、CMML、aCML 多為男性患者(約占90)，且Ph染色體均為陰性，極少數(shù)患者轉(zhuǎn)變?yōu)锳ML。 外周血WBC常增高，部分Hb下降及血小板增高，多伴有單核細(xì)胞增高或顯著的嗜酸性粒細(xì)胞增高。 骨髓活檢可見(jiàn)肥大細(xì)胞及網(wǎng)狀纖維增生。 臨床上多見(jiàn)脾大，少數(shù)涉及肝、皮膚、心臟損傷。 伊馬替尼,3伴有嗜酸性粒細(xì)胞增多和PDGFR，PDGFR和FGFRl 異常的髓系或淋系腫瘤,(3)涉及FGFRl異常的8p11綜合征 臨床表現(xiàn)異質(zhì)性 經(jīng)常出現(xiàn)淋巴結(jié)病、脾腫大及全身癥狀。 在慢性期可出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞增高，臨床進(jìn)展迅速，部分病例在短期內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)門、B淋巴母細(xì)胞淋巴瘤白血病，髓系肉瘤或AML也常見(jiàn)。 對(duì)常規(guī)化療和伊馬替尼等酪氨酸激酶抑