1、1,肺部感染性疾病,呼吸內(nèi)科,目的要求 掌握：肺炎的分類、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療 了解：病因、病機(jī)、病理,第一節(jié) 肺炎概述,2,肺炎（pneumonia）是終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素 、免疫損傷、過敏和藥物所致。細(xì)菌感染最為常見，臨床表現(xiàn)主要有發(fā)熱、咳嗽、咳痰和呼吸困難。,一、定義,3,4,二、流行病學(xué),世界范圍內(nèi)：Respiratory tract infections是嚴(yán)重的醫(yī)療問題。 肺炎的發(fā)病率和死亡率高，近年有增加趨勢。,二、流行病學(xué),歐洲及北美 成人CAP的發(fā)病率為5-11/1000人/年,美國 成人住院CAP發(fā)病率2.5/1000人/年，65-

2、79歲為6.3/1000人/年 ，80 歲16.4/1000人/年,中國，研究16585住院的CAP患者5歲37.3%及65 歲28.7%人群的構(gòu)成比遠(yuǎn)高于26-45歲青壯年的9.2%,日本 15-64歲、65-74歲、75歲CAP的發(fā)病率分別為3.4/1000人/年、 10.7/1000人/年、 42.9/1000人/年,患病率,5,二、流行病學(xué),德國CAP監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)，成人CAP患者的30d病死率8.6%，門診及住院患者的病死率分別0.8%和12.2%。ICU中重癥CAP30d病死率23%-47%,日本 15-44歲、45-64歲、65-74歲和75歲住院CAP患者的病死率分別為1.4%、

3、3.3%、 6.9%、9.3%,中國 2012年肺炎死亡率平均17.46/10萬，1歲死亡率32.07/10萬25-39歲1/10萬，65-69歲人群死亡率23.55/10萬，85歲864.17/10萬,病死率,6,7,肺炎發(fā)病率與病死率高的因素,病原體變遷、新病原體出現(xiàn)（非典、流感病毒） 易感人群結(jié)構(gòu)改變（老年人、合并基礎(chǔ)疾病、免疫力低下者） 醫(yī)院獲得性感染增多 病原診斷困難 部分人群貧困化加劇 老年人及免疫機(jī)能低下者治療困難 不合理使用抗生素致細(xì)菌耐藥性增加,正常氣道免疫防御機(jī)制（支氣管內(nèi)黏液-纖毛運(yùn)載系統(tǒng) 、肺泡巨噬細(xì)胞）隆突以下呼吸道無菌。,支氣管粘液纖毛運(yùn)載系統(tǒng),三、病因、發(fā)病機(jī)制和

4、病理,8,肺炎的發(fā)生取決于兩個(gè)因素,病原體,宿 主,肺 炎,數(shù)量多,毒力強(qiáng),免疫防御系統(tǒng)損害,三、病因、發(fā)病機(jī)制和病理,9,感染途徑,空氣吸入,1,血行播散,2,臨近感染部位蔓延,3,上呼吸道定植菌誤吸,4,醫(yī)院獲得性：誤吸入胃腸道的定植菌；通過人工氣道吸入環(huán)境的致病菌,5,【病因、發(fā)病機(jī)制和病理】,10,病原菌到達(dá)下呼吸道后引起肺泡毛細(xì)血管充血，水腫，肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出，細(xì)胞浸潤,11,金黃色葡萄球菌,肺炎克雷伯桿菌,銅綠假單胞菌,以下幾種細(xì)菌可引起肺組織壞死性病變-空洞影,12,13,四、分類,(二)病因分類,(一)解剖分類,(三)患病環(huán)境分類,14,(一)依據(jù)解剖分類,大葉性肺炎,小葉性

5、肺炎,間質(zhì)性肺炎,大葉肺炎病變起始于局部肺泡，經(jīng)肺泡間孔向其他肺泡擴(kuò)散，蔓延至肺段或肺葉。,肺實(shí)質(zhì)炎癥，致病菌多為肺炎鏈球菌，通常不累及支氣管。,大葉性肺炎,15,16,X線示：肺葉或肺段實(shí)變影（致病菌多為肺炎鏈球菌）,右中葉肺炎正位片,右中葉肺炎側(cè)位片,病原體經(jīng)支氣管入侵，引起細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管及肺泡的炎癥，常繼發(fā)于其他疾病，如支氣管炎、支氣管擴(kuò)張，上呼吸道病毒感染及長期臥床的危重患者。病原體：肺炎鏈球菌，葡萄球菌、病毒、肺炎支原體以及軍團(tuán)菌。,小葉性肺炎,沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，無實(shí)變，邊緣密度淺而模糊。,17,肺間質(zhì)炎癥：累及支氣管壁和支氣管周圍組織，肺泡壁增生及間質(zhì)水腫。,

6、間質(zhì)性肺炎,多由細(xì)菌、支原體、衣原體、病毒、卡氏肺囊蟲引起,18,肺泡間隔增厚、炎性細(xì)胞浸潤，影響血液與肺泡的氣體交換，導(dǎo)致低氧，病變廣泛則呼吸困難。,間質(zhì)性肺炎,肺間質(zhì)：肺內(nèi)結(jié)締組織、淋巴管和神經(jīng)構(gòu)成肺間質(zhì),19,非典型病原體,肺炎支原體、衣原體、軍團(tuán)菌肺炎,肺真菌病,白色念珠菌，曲霉菌，隱球菌，肺孢子菌,細(xì)菌性肺炎,肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌，流感嗜血桿菌，銅綠假單胞菌,病毒性肺炎,冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒,(二)依據(jù)病因分類,其他病原體 立克次體、弓形蟲、寄生蟲,理化因素致的肺炎（放射新、化學(xué)性）,20,21,(三)患病環(huán)境分類

7、,1.社區(qū)獲得性肺炎(CAP) 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎 癥。包括具有明確潛伏期的病原體感染而 在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。,22,CAP的臨床診斷依據(jù),1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并 出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 2. 發(fā)熱 3. 肺實(shí)變體征和/或濕性啰音。 4.WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移。 5.胸部X線顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴 或不伴胸腔積液。 以上14項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫 瘤、非感染性疾病等?？山⑴R床診斷。,常見病原體為肺炎鏈球菌，支原體，衣原體，流感嗜血桿菌，呼吸道病毒感染。,23,24

8、,2.醫(yī)院獲得性肺炎(HAP) 是指患者入院時(shí)不存在，也不處于感染潛伏期內(nèi)，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)（包括老年護(hù)理院、康復(fù)院）發(fā)生的肺炎。包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，和衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎。,醫(yī)院獲得性肺炎,有感染高危因素患者多為銅綠假單胞，腸桿菌，肺炎克雷伯，金黃色葡萄球菌。 無感染高危因素患者為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯，大腸桿菌。,25,01,02,03,發(fā)熱超過38,血白細(xì)胞增多或減少,膿性氣道分泌物,診斷依據(jù),X線檢查出新的或進(jìn)展的肺部浸潤影加三條中的兩個(gè),26,27,五、臨床表現(xiàn),1,3,伴或不伴胸痛（侵犯胸膜）,5,發(fā)熱,2,出現(xiàn)膿性痰或血痰,4,呼吸困難，呼

9、吸窘迫,6,重癥患者呼吸頻率增快，鼻翼煽動(dòng)，發(fā)紺,臨癥狀可輕可重，決定于病原體和宿主的狀態(tài),咳嗽咳痰，或原有呼吸道癥 狀加重,7,肺實(shí)變：叩濁，語顫增強(qiáng)、支氣管呼吸音,28,確定肺炎診斷,評(píng)估嚴(yán)重程度,確定病原菌,六、肺炎診斷,29,確定診斷,在社區(qū)獲得性肺炎及醫(yī)院獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上除外呼吸道感染；肺結(jié)核，肺癌，肺栓塞，肺水腫，肺間質(zhì)纖維化、血管炎。,1、確定診斷,30,女，45歲，咳嗽1年，胸痛3個(gè)月,31,經(jīng)皮肺穿刺組織病理學(xué)肺癌,32,男，36歲，既往體健,33,入院后CT示右下肺實(shí)變影,34,右肺動(dòng)脈多處充盈缺損,35,49歲，咳嗽、膿痰、發(fā)熱20余天,36,管腔內(nèi)大量膿痰，痰檢

10、抗酸+,37,鑒別診斷要點(diǎn),臨床表現(xiàn)：癥狀+體征 影像學(xué)特征 實(shí)驗(yàn)室檢查 組織病理,38,門診？,ICU?,住院？,39,CAP病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià),40,CAP病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià),41,CURB-65評(píng)分(C:意識(shí)障礙，U:尿素氮，R:呼吸，B:血壓，65：年齡)具5項(xiàng)指標(biāo)，滿足1項(xiàng)的1分。簡潔，敏感性高，易于臨床操作。 評(píng)估死亡風(fēng)險(xiǎn)：0-1，低危，原則門診治療 2分，中危，住院或嚴(yán)格隨訪下院外治療 3-5分，高危，住院治療。,需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克,呼吸頻率30 次/min,多肺葉受累,氮質(zhì)血癥（BUN7 mmol/L）,血小板計(jì)數(shù)10109 /L,需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣,氧合指數(shù)( Pa

11、O2/FiO2) 250,意識(shí)障礙和（或）定向障礙,重癥肺炎,2、評(píng)估嚴(yán)重程度肺部局部炎癥程度、肺部炎癥的播散、全身炎癥反應(yīng)程度。,符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷-ICU,低血壓需要強(qiáng)力液體復(fù)蘇,42,43,氧合指數(shù)=Pa02FI02 57mmHg0.33=172 （吸氧濃度=21+4氧流量）,3、確定病原體,痰最常用、方便,室溫下2小時(shí)送檢 合格標(biāo)本：低倍鏡下鱗狀上皮10個(gè)， 白細(xì)胞25個(gè)， 或鱗狀上皮：白細(xì)胞1：2.5,痰標(biāo)本采集最好在使用抗生素前，以提高培養(yǎng)的陽性率,44,45,3、確定病原體,經(jīng)氣管鏡或人工氣道/防污染樣本毛刷 經(jīng)皮肺穿刺獲取和開胸肺活檢（多用于其他檢查不能

12、確定者） 支氣管肺泡灌洗液 血和胸腔積液培養(yǎng)（血和痰培養(yǎng)到相同細(xì)菌可認(rèn)為是肺炎的病原菌；僅血培養(yǎng)陽性，不能用腹腔感染、靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染解釋菌血癥的原因，也可認(rèn)定。） 尿抗原實(shí)驗(yàn) 血清學(xué)檢查：特異性IgM抗體滴度， IgG抗體多為回顧性診斷,46,七、治療,抗感染治療：最重要 對(duì)癥支持治療 并發(fā)癥的處理,抗感染治療,經(jīng)驗(yàn)性治療：根據(jù)本地區(qū)、本單位的肺炎病原體流行病學(xué)資料，選擇覆蓋可能病原體的抗生素。 抗病原體治療：根據(jù)呼吸道或肺組織標(biāo)本的培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇體外試驗(yàn)敏感的抗生素。,47,經(jīng)驗(yàn)性治療,雖然有許多病原學(xué)方法，仍有高達(dá)40%-50%的社區(qū)獲得性肺炎不能確定病原體，標(biāo)本污染，病原體

13、的低檢出率及病原學(xué)診斷在時(shí)間上的滯后性使得大多數(shù)肺炎初始抗感染治療都是經(jīng)驗(yàn)性的。,48,經(jīng)驗(yàn)性治療,大環(huán)內(nèi)酯類 青霉素類 第一代頭孢類 呼吸喹諾酮類,青壯年和無基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎：,肺炎鏈球菌,46%,流感嗜血桿菌,10%,肺炎支原體,25%,肺炎衣原體,14%,金黃色葡萄球菌,5%,49,經(jīng)驗(yàn)性治療,第二代頭孢類 內(nèi)酰胺類酶抑制劑 喹諾酮類 或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類,老年人和有基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎：,流感嗜血桿菌 需氧 G 桿菌,60%,肺炎衣原體,5%,金黃色葡萄球菌,卡他莫拉氏菌,5%,15%,肺炎鏈球菌,15%,50,經(jīng)驗(yàn)性治療,第二、三代頭孢類單用，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類 內(nèi)酰胺類酶抑制

14、劑 喹諾酮類 青霉素或第一代頭孢類，聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖苷類,需要住院的社區(qū)獲得性肺炎：,51,經(jīng)驗(yàn)性治療,第二、三代頭孢類 內(nèi)酰胺類酶抑制劑 碳青霉烯類 必要時(shí)萬古霉素 重癥可聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖苷類,醫(yī)院獲得性肺炎：,綠膿桿菌 克雷伯桿菌 腸桿菌屬 不動(dòng)桿菌屬 葡萄球菌,52,經(jīng)驗(yàn)性治療,第三代頭孢類，聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類 內(nèi)酰胺類酶抑制劑，聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類 碳青霉烯類 可聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖苷類 必要時(shí)聯(lián)合萬古霉素,重癥肺炎：,重錘猛擊,在強(qiáng)有力的抗感染治療的基礎(chǔ)上，同時(shí)支持治療也很重要： 包括呼吸支持、循環(huán)支持和營養(yǎng)支持。,53,CAP治療后評(píng)價(jià),一、初始治療后評(píng)價(jià)的內(nèi)容,實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、

15、血生化、血?dú)夥治觥反應(yīng)蛋白、降鈣素原等,生命體征：一般情況、意識(shí)、體溫、呼吸頻率、心率和血壓等,臨床表現(xiàn)：呼吸道及全身癥狀、體征,胸部影像學(xué)：癥狀或體征持續(xù)存在或惡化時(shí)應(yīng)復(fù)查X線胸片或胸部CT,微生物學(xué)指標(biāo)：可重復(fù)進(jìn)行微生物學(xué)檢查，采用分子生物學(xué)和血清學(xué)方法,54,CAP治療后評(píng)價(jià)和處理、出院標(biāo)準(zhǔn),二、初始治療有效的定義及處理,初始治療有效： 經(jīng)治療后達(dá)到臨床穩(wěn)定可以認(rèn)為初始治療有效 體溫37.8；心率100次/min; 呼吸頻率24次/min; 收縮壓90mmHg;氧飽和度90%（或者動(dòng)脈氧分壓60mmHg， 吸入空氣） 初始治療有效的處理 癥狀明顯改善者可繼續(xù)原有抗感染藥物治療 對(duì)達(dá)到臨

16、床穩(wěn)定且能接受口服藥物治療的患者，改用同類或抗菌譜相近、對(duì)致病菌敏感的口服制劑進(jìn)行序貫治療,55,CAP治療后評(píng)價(jià)和處理、出院標(biāo)準(zhǔn),三、初始治療失敗的定義及處理,初始治療失?。?經(jīng)治療后患者的癥狀無改善，需要更換抗感染藥物，或初始治療一度改善又惡化，病情進(jìn)展，認(rèn)為初始治療失敗 進(jìn)展性肺炎：再入院72h內(nèi)進(jìn)展為急性呼吸衰竭需要機(jī)械通氣支持或膿毒性休克需要血管活性藥物治療； 對(duì)治療無反應(yīng)：初始治療72h，患者不能達(dá)到臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)。 失敗原因 特殊病原體感染，如結(jié)核、真菌、病毒 初始治療未覆蓋的非細(xì)菌性微生物或耐藥菌感染；藥物熱 非感染性疾病可能性；出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素,56,57,CAP治療后評(píng)價(jià)和處理、出院標(biāo)準(zhǔn),出院標(biāo)準(zhǔn),58,預(yù)防,預(yù)防方法,戒煙、避免酗酒、保證充足營養(yǎng)、保持口腔健康有助于預(yù)防肺炎的發(fā)生（B） 保持良好手衛(wèi)生習(xí)