1、典型事故“回頭看” 職業(yè)健康安全篇,質(zhì)量安全環(huán)保部,提 綱,一、面臨的職業(yè)健康安全形勢(shì) 二、典型事故”回頭看”,我們每天受到的危險(xiǎn),一、面臨的職業(yè)健康安全形勢(shì),全世界每年死于各種意外的人數(shù)超過600萬人,交通死亡人數(shù)為99萬人 暴力56.3萬人 局部戰(zhàn)爭(zhēng)50.2萬人 Aids 300萬人 工傷和職業(yè)病130萬人,一、面臨的職業(yè)健康安全形勢(shì),來自工作中的危險(xiǎn),全球每年事故2.5億起 每天68.5萬起 每小時(shí)2.8萬起 每分鐘475.6起,巴西15th世界職業(yè)安全衛(wèi)生大會(huì)(1999.4 )， 國(guó)際勞工組織 （ILO） 數(shù)據(jù):,一、面臨的職業(yè)健康安全形勢(shì),全世界每年死于工傷和職業(yè)病130萬人,平均每

2、分鐘死亡2.5人 每天死亡3600人 全球每秒160人傷殘，4000人需治療,一、面臨的職業(yè)健康安全形勢(shì),“九五”期間全國(guó)各類事故死亡53.2萬人，平均每年死亡10.6萬人，“十五”前三年死亡40.6萬人，平均每年13.5萬人,和平年代里, 工傷事故和職業(yè)危害是無形的戰(zhàn)爭(zhēng),一、面臨的職業(yè)健康安全形勢(shì),1991- 2002年全國(guó)各類事故死亡人數(shù),一、面臨的職業(yè)健康安全形勢(shì),事業(yè)部歷年來發(fā)生的人身傷害事故（事件 ）,（一）放射性意外照射事故（事件）,1999年測(cè)井一中隊(duì)“11.21”放射性意外照射事件 2003年測(cè)井二分公司“9.16”放射性意外照射事故 2005年靖吳項(xiàng)目部“3.25”放射性意外

3、照射事故 2010年靖邊項(xiàng)目部 “11.11”放射性意外照射事件,一、面臨的職業(yè)健康安全形勢(shì),（二）工業(yè)人身傷害事故（事件）,1991年測(cè)井三中隊(duì)“10.18”人身傷害事故 2001年射孔分公司“4.15”人身傷害事故 2002年隴東項(xiàng)目部“7.27”人身傷害事故 2003年方元大廈機(jī)關(guān)“8.28”電擊傷害事故 2004年靖邊項(xiàng)目部“10.30”人身傷害事故 2006年靖邊項(xiàng)目部“11.21”人身傷害事故 2008年隴東項(xiàng)目部“6.22”亡人事故 2008年安塞項(xiàng)目部“10.23”亡人事故 各類交通事故造成的人身傷害 ,二、典型事故“回頭看”,（一）放射性意外照射事故（事件）,典型案例: 19

4、99年測(cè)井一中隊(duì)“11.21”放射性意外照射 押源檢查不到位，造成眾人受傷害,1999年11月21日，測(cè)井一中隊(duì)數(shù)控6隊(duì)承擔(dān)里29井測(cè)井任務(wù)，由20日晚從吳旗返回的甘M03567源車配屬作業(yè)隊(duì)進(jìn)行施工，11月20日23：40由駕駛員王*、押源工吳*從調(diào)度室開具路單出車，21日3：00左右達(dá)到井場(chǎng)，停放在距數(shù)控6隊(duì)工程車右后側(cè)5米左右、距地面儀器連接處約5米左右位置；此時(shí)數(shù)控6隊(duì)正在測(cè)井施工，作業(yè)隊(duì)長(zhǎng)等4人在崗，其余4人在工程車休息。 11月21日10：00-12：00之間，王*駕駛源車離開井場(chǎng)，12：30左右返回仍將源車停放在原來位置；13：00左右，作業(yè)隊(duì)進(jìn)行補(bǔ)償密度測(cè)井施工，裝源人員邢*取

5、出伽瑪源罐時(shí)發(fā)現(xiàn)200毫居里的伽瑪源不在源罐中，隨即通知押源工吳*進(jìn)行檢查，吳*進(jìn)行檢查、查找近10分鐘，發(fā)現(xiàn)該伽瑪源調(diào)落在源車后倉(cāng)的源罐固定筒內(nèi)，從而造成數(shù)控6隊(duì)人員、及源車駕駛員王*、押源工吳*等10名員工受到不同程度的放射性意外照射。 后經(jīng)長(zhǎng)慶局防疫站對(duì)受輻射人員進(jìn)行體檢，未見明顯損傷；因當(dāng)時(shí)普遍未配備放射性個(gè)人劑量計(jì)，受照射劑量無法估算。,二、典型事故“回頭看”,1999年測(cè)井一中隊(duì)“11.21”放射性意外照射井場(chǎng)示意圖,二、典型事故“回頭看”,典型案例: 2003年測(cè)井二分公司“9.16”放射性意外照射 源留工具上，輻射傷眾人,2003年9月15日，測(cè)井二分公司3704隊(duì)承擔(dān)G19-

6、13測(cè)井任務(wù)，9月16日2：00左右完成巖性密度施工項(xiàng)目、卸源人員王*在將放射源(銫Cs-137,2居里)從測(cè)井儀器卸下裝回源罐，沒有確認(rèn)是否將放射源裝入源罐，便將帶源的裝源工具放到儀器車操作間內(nèi)，繼續(xù)施工至9月17日8:00施工結(jié)束、于10:00返回駐地后,又連續(xù)承擔(dān)G40-7井施工任務(wù)（其間15：30-19：00因通井、作業(yè)隊(duì)人員返回基地、車輛留井場(chǎng)）,9月18日12：30作業(yè)隊(duì)需再次使用該放射源作業(yè)時(shí)、發(fā)現(xiàn)放射源仍停留在裝源工具上，致放射源在儀器車操作間暴露58.5小時(shí),造成了該作業(yè)隊(duì)李*等8名員工受到不同程度的意外照射。 經(jīng)職業(yè)病醫(yī)院會(huì)診，確定李*和郭*2人為超劑量（過量）外照射觀察對(duì)

7、象；辛*等2人為超劑量（過量）外照射（體檢未見放射?。?；路*等4人為意外照射（體檢未見放射?。?。,二、典型事故“回頭看”,典型案例: 2003年測(cè)井二分公司“9.16”放射性意外照射現(xiàn)場(chǎng)示意圖,二、典型事故“回頭看”,典型案例: 2003年測(cè)井二分公司“9.16”放射性意外照射放射源示意圖,二、典型事故“回頭看”,2005年3月24日，方元公司33134測(cè)井隊(duì)在承擔(dān)元228井完井施工任務(wù)，3月25日4：10在完成補(bǔ)償中子測(cè)井項(xiàng)目后，井口組長(zhǎng)溫*在卸源（核素：Am-Be，活度：20居里）過程中,致使源殼與源體脫離、沒有對(duì)放射源進(jìn)行清潔保養(yǎng)、也沒有押源工在場(chǎng)監(jiān)督的情況下直接將源殼裝入源罐、中子源仍

8、留在007#補(bǔ)償中子源室內(nèi)；押源工馬*僅打開源罐用手電筒照著看了一下沒有發(fā)現(xiàn)異常；3月26日17：45，源車返回到靖吳項(xiàng)目部（其間補(bǔ)中儀器在井場(chǎng)擱置1小時(shí)左右）在儀修工房門前卸下進(jìn)行清洗工作、約半小時(shí)后抬至工房?jī)?nèi)由儀修人員馬*等3人進(jìn)行檢修工作至23：30左右；3月27日-28日，所有儀修人員在工房?jī)?nèi)正常上班；3月28日16：30源車從靖吳項(xiàng)目部出發(fā)返回隴東源庫(kù)、22：20押源工馬*交還放射源時(shí)發(fā)現(xiàn)源體不在源罐內(nèi)，隨車的儀修人員馬*隨即電話聯(lián)系靖吳儀修組，22：30左右，儀修人員劉*、吳*對(duì)工房?jī)?nèi)的007#中子儀器進(jìn)行檢查發(fā)現(xiàn)中子源仍停留在儀器源倉(cāng)內(nèi)；至此時(shí)，中子源處于半裸狀態(tài)達(dá)53小時(shí)。 此

9、次事故由于溫*無放射人員工作證、對(duì)放射源結(jié)構(gòu)不清楚、卸源操作違章、押源工馬*放射源檢查不到位等原因，導(dǎo)致在后續(xù)工作中的現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員、靖吳基地儀修、調(diào)度室、門崗等20余人受到不同程度的意外照射。 經(jīng)陜西省放射病診斷組確診：馬*等2人為過量受照觀察對(duì)象，劉*等10人為意外中子受照觀察對(duì)象。,典型案例: 2005年靖吳項(xiàng)目部“3.25”放射性意外照射 無資質(zhì)操作放射源，出事故害人害己,二、典型事故“回頭看”,典型案例: 2005年靖吳項(xiàng)目部“3.25”放射性意外照射現(xiàn)場(chǎng)示意圖,二、典型事故“回頭看”,典型案例: 2005年靖吳項(xiàng)目部“3.25”放射性意外照射放射源示意圖,二、典型事故“回頭看”,典型

10、案例: 2010年靖邊項(xiàng)目部“11.11”放射性意外照射 卸源慌張不檢查，前車之鑒又復(fù)演,2010年11月10日，靖邊項(xiàng)目部60102隊(duì)承擔(dān)G07-18完井施工任務(wù)，11月11日5：00 左右放射性測(cè)井完成，由井口組長(zhǎng)薛*負(fù)責(zé)卸源，將2居里伽馬源放入源罐時(shí)絲扣沒有退完，導(dǎo)致源沒有放入源罐而是戴在源把上，將源把及源一同放在工程車后艙。隨后，操作員和作業(yè)隊(duì)長(zhǎng)在操作室處理資料和回放測(cè)井圖，儀器車司機(jī)在駕駛室休息，其余六人在工程車休息；7：15左右處理交接完資料、作業(yè)隊(duì)長(zhǎng)進(jìn)行巡回檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)源在工程車后艙，即將其裝入源罐，放射源裸露時(shí)間約2小時(shí)30分，造成作業(yè)隊(duì)9名員工受到不同程度意外照射。 后根據(jù)北

11、京藍(lán)道爾輻射監(jiān)測(cè)技術(shù)有限公司（北京藍(lán)道爾個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)室）對(duì)60102隊(duì)所有成員2010年10月1日至2010年11月13日劑量檢測(cè)結(jié)果、依據(jù)GB18871-2002電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)“附錄B劑量限值和表面控制水平”B1.1.1.1及放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例第四十條有關(guān)規(guī)定，此次事件中人員受照沒有超出個(gè)人年劑量限值，未構(gòu)成放射性事故。,二、典型事故“回頭看”,典型案例: 2010年靖邊項(xiàng)目部“11.11”放射性意外照射現(xiàn)場(chǎng)示意圖,二、典型事故“回頭看”,典型案例: 2010年靖邊項(xiàng)目部“11.11”放射性意外照射現(xiàn)場(chǎng)示意圖,二、典型事故“回頭看”,（二）工業(yè)人身傷害事故

12、（事件）,典型案例: 1991年測(cè)井三中隊(duì)“10.18”人身傷害事故 處理事故太大意，違章操作致傷殘,1991年10月18日,測(cè)井三中隊(duì)找水班承擔(dān)中216井測(cè)井任務(wù)，在測(cè)井過程中儀器遇卡，井口工作人員郭*在井口在電纜上做明記號(hào)時(shí)，因絞車松動(dòng)致郭*右手順電纜卷入滑輪槽內(nèi)，因滑輪壓住手指無法取出右手，隨即絞車回收電纜，造成郭*右手2-4指在第2節(jié)斷離的人身傷害事故。,典型案例: 2001年射孔分公司“4.15”人身傷害事故 風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別意識(shí)差，反應(yīng)遲鈍受傷害,2001年4月15日,射孔分公司射孔6隊(duì)完成廟15-4井任務(wù)返回途中，因儀器車電瓶電量不足進(jìn)行搖車過程中，井口工張*配合搖車時(shí)發(fā)動(dòng)機(jī)發(fā)動(dòng)、由于用

13、力過猛、搖把隨發(fā)動(dòng)機(jī)飛速旋轉(zhuǎn)、擊打到張*左臉部，造成張*左面部貫通傷、腦震蕩、腰椎骨折的人身傷害事故。,二、典型事故“回頭看”,典型案例: 2002年隴東項(xiàng)目部“7.27”人身傷害事故 不戴安全帽，滑繩脫落砸頭腦,2003年7月27日,隴東項(xiàng)目部動(dòng)態(tài)2隊(duì)承擔(dān)路35-28井測(cè)井任務(wù)，在進(jìn)行施工準(zhǔn)備工作中，絞車工王*拉張力線配合吊車吊裝放噴井口裝置，就在王*走到吊臂下蹲下?lián)旎涞膹埩€時(shí)，吊至半空的防噴管（升空約6M一端）由于鋼絲繩滑脫突然掉下來，斜擦到王*頭左后部、肩部及小臂，造成王*顱骨骨折、左肩胛骨骨折、左手小臂尺骨骨折的人身傷害事故。,典型案例: 2003年方元大廈機(jī)關(guān)“8.28”電擊傷害

14、事故 私自接電配合差，粗心麻痹遭電打,2003年8月28日,生產(chǎn)技術(shù)部從慶陽(yáng)搬遷至方元大廈7樓辦公，該部工作人員慕*為盡快開展工作，與本部門員工范*配合給辦公室計(jì)算機(jī)牽引電源線過程中，因配合不善、在慕*沒有確認(rèn)電線是否帶電的情況下就剝開己斷電線線頭，造成慕*觸電受傷的人身傷害事故。,二、典型事故“回頭看”,典型案例: 2004年靖邊項(xiàng)目部“10.30”人身傷害事故 “好心”扶正電纜繩，輕視安全手指殘,2004年10月30日,靖邊項(xiàng)目部37102隊(duì)承擔(dān)天189井完井施工任務(wù)過程中,5：00在完成聲波+井徑+伽馬測(cè)井項(xiàng)目后,儀器起出井口,作業(yè)隊(duì)人員向下拉儀器串時(shí),聲波儀器的扶正器被電纜掛住,井口工

15、萬*在井臺(tái)上試圖用手拉開扶正器,由于儀器太重沒有拉動(dòng),左手大拇指被扶正器和電纜夾住,當(dāng)萬*喊停絞車和配合人員時(shí)，其左手大拇指已被電纜和地滑輪夾斷，造成左拇指指間關(guān)節(jié)處離斷的人身傷害。,典型案例: 2006年靖邊項(xiàng)目部“5.04”人身傷害事故 違章徒手抬鉆具，一人砸傷小指折,2006年5月4日，靖邊項(xiàng)目部37105作業(yè)隊(duì)承擔(dān)G50-15井測(cè)井任務(wù)中，12：00左右到達(dá)井場(chǎng)進(jìn)行擺車的生產(chǎn)準(zhǔn)備工作中，因鉆井隊(duì)井口坡道上放置的方鉆桿伸出過長(zhǎng)影響儀器車停靠對(duì)正井口，張*等4名井口人員分為2組挪動(dòng)井隊(duì)鉆具，楊*用撬杠在一端挪動(dòng)方鉆桿、張*等三人在方鉆桿另一端用手推動(dòng)方鉆桿；因方鉆桿滑落后與坡道碰撞反彈，張

16、*躲避不及致右手小拇指被坡道滑板與鉆具擠壓受傷，造成張*右小指不全離斷傷的人身傷害。,二、典型事故“回頭看”,典型案例: 2006年靖邊項(xiàng)目部“11.21”人身傷害事故 夜間施工風(fēng)險(xiǎn)多，指揮倒車傷腳脖,2006年11月21日，靖邊項(xiàng)目部57102作業(yè)隊(duì)承擔(dān)午64井測(cè)井任務(wù)中，21：30分駕駛員張*配合拉運(yùn)核磁儀器的卡車司機(jī)為下趟核磁施工卸下核磁探頭指揮擺放卡車時(shí)，由于沒有吊車、井場(chǎng)狹小、加之夜間作業(yè)，加長(zhǎng)卡車多次挪位；當(dāng)張*指揮卡車擺放時(shí)，卡車后輪壓到井場(chǎng)場(chǎng)地上擺放的鉆桿上、鉆桿受力向后甩起，砸到正在指揮倒車的張*腳踝部，同時(shí)鉆桿順勢(shì)壓到其腳面，造成張*右踝骨骨折的人身傷害。,典型案例: 20

17、08年隴東項(xiàng)目部“6.22”交通亡人事故 交通事故風(fēng)險(xiǎn)多，車毀人亡損失痛,2008年6月22日，隴東項(xiàng)目部16105作業(yè)隊(duì)執(zhí)行射孔任務(wù)返回途中，儀器車行至慶城縣西環(huán)路一左轉(zhuǎn)彎處與對(duì)面占道行駛的一輛比亞迪轎車會(huì)車時(shí)發(fā)生碰撞，儀器車失控落入路面左側(cè)河道，乘坐儀器車的該隊(duì)操作員杜*死亡。,2010年7月31日安塞項(xiàng)目部60147隊(duì)完成王46-0291完井測(cè)井任務(wù)從井場(chǎng)出發(fā)返回途中，17：57駕駛員王*駕駛的甘M19422儀器車行駛至志丹縣候市管理區(qū)王新窯村，過長(zhǎng)慶油田第一采油廠王南作業(yè)區(qū)王十七轉(zhuǎn)路牌200米左右下坡彎道處與慶城縣隴東公司的甘M10485東風(fēng)153型卡車會(huì)車，因?yàn)槁氛瓡?huì)不開，雙方駕駛員

18、下車協(xié)商過程中，甘M19422儀器車發(fā)生前溜，王*拉開駕駛室車門上車過程中，車門擠靠在甘M10485卡車車槽上滑行了2米左右，王*胸部和腰部被夾在車門內(nèi)側(cè)和駕駛室之間，救出后經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。,典型案例: 2010年安塞項(xiàng)目部“7.31”亡人事故 操作錯(cuò)誤、停車不拉手剎釀悲劇,二、典型事故“回頭看”,2008年10月23日18：00，長(zhǎng)慶事業(yè)部安塞項(xiàng)目部60134隊(duì)承擔(dān)侯11-21完井任務(wù)時(shí),23：10，第一趟主串儀器測(cè)完后起出井口，分三次將主串拆卸完畢并換接好輔串儀器。當(dāng)輔串儀器前部吊起距地面1米左右高度時(shí)（儀器尾部沒有離開地面），鉆機(jī)游車下吊卡脫開，T型棒、張力計(jì)、天滑輪墜落，砸到站在高出鉆臺(tái)0.88米的轉(zhuǎn)盤面上準(zhǔn)備扶儀器的井口工陳*的頭部，安全帽被砸裂、帽襯斷裂，陳*當(dāng)場(chǎng)昏迷不醒。測(cè)井隊(duì)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，迅速組織搶救，并保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)。經(jīng)120及時(shí)搶救后并送往延安大學(xué)附屬二院搶救無效死亡。,典型案例: 2008年安塞項(xiàng)目部“10.23”亡人事故 井口安裝不檢查，吊卡隱患把命奪,二、典型事故“回頭看”,吊卡不能完全關(guān)閉