1、,壓力性損傷的預(yù)防與護(hù)理,米莉 利辛縣人民醫(yī)院,1,2,3,概要,前言,壓力性損傷的形成與誘因,4,壓力性損傷的分期與處理原則,5,壓力性損傷的預(yù)防,壓力性損傷新定義,1,前言,近年研究表明，壓力性損傷的發(fā)病率和患病率一直居高不下。2015年我國(guó)一項(xiàng)針對(duì) 12 家教學(xué)醫(yī)院或總醫(yī)院的多中心臨床觀察發(fā)現(xiàn)，住院患者的壓瘡患病率為1。58%，發(fā)病率為063%，可以推測(cè)，在基層醫(yī)院、社區(qū)門診、養(yǎng)老院等地方，壓力性損傷的發(fā)病率和患病率可能會(huì)更高。雖然目前關(guān)于壓力性損傷發(fā)病率和患病率統(tǒng)計(jì)的方法有所差異，但是毋庸置疑的是，壓力性損傷患者已經(jīng)形成了一個(gè)相對(duì)龐大的群體，而且其臨床治療相對(duì)困難，治療周期長(zhǎng)，花費(fèi)高，

2、給患者和社會(huì)帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。,1,前言,國(guó)內(nèi)、外對(duì)壓力性損傷護(hù)理的認(rèn)識(shí) 國(guó)內(nèi)：認(rèn)為壓力性損傷完全可以預(yù)防 這種觀點(diǎn)在我國(guó)占統(tǒng)治地位。林菊英在醫(yī)院護(hù)理管理學(xué)中提出發(fā)生壓力性損傷的標(biāo)準(zhǔn)為0%時(shí)，尚有附加說(shuō)明：除特殊病人不許翻身外一律不得發(fā)生壓力性損傷，帶壓力性損傷入院者不準(zhǔn)擴(kuò)大。 國(guó)外護(hù)理認(rèn)為： 壓力性損傷絕大多數(shù)是可以預(yù)防的，但并非全部，若入院局部組織已有不可逆損傷，2448小時(shí)就可以發(fā)生壓力性損傷。,2016.4.13 發(fā)布,美國(guó)壓瘡委員會(huì)NPUAP在壓力損傷分級(jí)系統(tǒng)中使用“壓力性損傷”取代了“壓力性潰瘍”。 術(shù)語(yǔ)的變化更準(zhǔn)確地描述了對(duì)完整的和潰瘍性皮膚的壓力性損傷。,2,定義,除了術(shù)語(yǔ)

3、的變化外，先前壓力性損傷分期系統(tǒng)中所用的羅馬數(shù)字由阿拉伯?dāng)?shù)字代替。先前分期系統(tǒng)中的“可疑深部組織損傷”中的“疑似”一詞被去除。而醫(yī)療器械相關(guān)壓力損傷和黏膜壓力損傷納入壓力性損傷的范疇。,2,定義,壓力性損傷：是發(fā)生皮膚和/或潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或與醫(yī)療或其他醫(yī)療器械有關(guān)的損傷。該壓力性損傷可表現(xiàn)為局部組織受損但表皮完整或開放性潰瘍并可能伴有疼痛。劇烈和（或）長(zhǎng)期的壓力或壓力聯(lián)合剪切力可導(dǎo)致壓力性損傷出現(xiàn)。 皮下軟組織對(duì)壓力和剪切力的耐受性受微環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)、灌注、合并癥和軟組織的條件的影響。,2,定義,最新的“壓力性損傷”分期系統(tǒng)包括以下定義,醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷：是

4、指在使用醫(yī)療器具期間獲得的壓力性損傷，損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致，這一類損傷可使用壓力性損傷的分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行分期。 黏膜壓力性損傷：是指由于體位或使用醫(yī)療器具導(dǎo)致相應(yīng)部位黏膜出現(xiàn)的壓力性損傷。由于這一類損傷組織的解剖特點(diǎn)，無(wú)法進(jìn)行分期。,2,定義,最新的“壓力性損傷”分期系統(tǒng)包括以下定義,1,4,2,5,3,局部組織因長(zhǎng)期受壓力的壓迫,血流受阻，細(xì)胞缺血,局部的細(xì)胞壞死潰瘍,局部血管受壓,組織供應(yīng)氧及營(yíng)養(yǎng)缺乏,3,形成,壓力,摩擦力,剪切力,潮濕,3,誘因,外源性因素,損傷深層的皮膚,造成皮膚缺血性損害,損傷表皮,3,誘因,3,誘因,內(nèi)源性因素,3,誘因,多發(fā)部位,壓瘡的常見部位為：坐骨

5、（24%）、骶尾骨（23%）、足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）,A,4,分期,1期,2期,3期,4期,不可分期,深部組織損傷期,臨床表現(xiàn)：局部組織表皮完整，出現(xiàn)非蒼白性紅斑，深膚色人群可能會(huì)出現(xiàn)不同的表現(xiàn)。 局部呈現(xiàn)的紅斑或感覺(jué)，溫度或硬度變化的存在可能會(huì)先于視覺(jué)的變化。,4,治療原則,1期壓力性損傷：指壓時(shí)不變白紅斑,治療原則: 去除危險(xiǎn)因素 減壓避免發(fā)展,改善局部供血供氧。 減少摩擦，減輕局部壓力。 吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值。 維持適宜溫度。,4,治療原則,1期壓瘡防治目標(biāo),可選擇敷料： 賽膚潤(rùn) 水膠體敷料 泡沫敷料,臨床表現(xiàn)：部分真皮層缺失。傷口床是有活力的，基底面

6、是粉紅色或紅色，潮濕，可能會(huì)呈現(xiàn)完整或破裂的漿液性水泡。,4,治療原則,2期壓力性損傷：部分真皮層的損失,治療原則: 保護(hù)皮膚 預(yù)防感染,未破的小水皰（直徑小于5mm）：減少摩擦，防止破裂，促進(jìn)水皰自行吸收 大水皰（直徑大于5mm）：可用無(wú)菌注射器抽出皰內(nèi)液體，消毒局部皮膚，再用敷料包扎,4,治療原則,2期壓力性損傷的治療,可選擇敷料： 滲液較少時(shí)：水膠體敷料（透明貼或潰瘍貼） 滲液中等或較多時(shí)：泡沫敷料+水膠體油紗（或者藻酸鹽敷料）,臨床表現(xiàn)：全層皮膚缺損，潰瘍內(nèi)可呈現(xiàn)脂肪以及出現(xiàn)肉芽組織和外包（創(chuàng)面邊緣會(huì)有卷邊）?？赡艹尸F(xiàn)腐肉和/或焦痂。損壞組織深部按解剖位置而異；脂肪較多的部位可能會(huì)呈現(xiàn)

7、較深的創(chuàng)面。潛行和竇道也可能存在。,4,治療原則,3期壓力性損傷：全層皮膚缺損,治療原則: 清潔創(chuàng)面 預(yù)防感染 促進(jìn)愈合,臨床表現(xiàn)：全層皮膚和組織的損失，潰瘍面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨。,4,治療原則,4期壓力性損傷：全層皮膚和組織的損失,治療原則: 去除壞死組織 預(yù)防感染，促進(jìn)愈合,臨床表現(xiàn)：全層皮膚和組織的缺損因腐肉或焦痂掩蓋了組織損傷的程度。一旦腐肉和壞死組織去除后，將會(huì)呈現(xiàn)3期或4期壓力性損傷。在缺血性肢體或腳后跟存在穩(wěn)定焦痂（即干燥、附著、完整，無(wú)紅斑或波動(dòng)感）時(shí)不應(yīng)將焦痂去除。,4,治療原則,不可分期壓力性損傷：掩蓋了全層皮膚和組織缺損,治療原則: 沒(méi)有紅、腫、浮動(dòng)或滲

8、出的保留干痂。 一旦出現(xiàn)紅、腫、浮動(dòng)或滲出時(shí)清創(chuàng)。,臨床表現(xiàn)：完整或非完整的皮膚局部出現(xiàn)持續(xù)的深紅色、栗色或紫色變色或表皮分離后出現(xiàn)深色傷口床或血皰。在發(fā)生顏色改變前往往會(huì)有疼痛和溫度變化。在深膚色人群中變色可能會(huì)有不同,4,治療原則,深部組織壓力性損傷：持續(xù)的非蒼白性深紅色、栗色或紫色變色,治療原則: 皮膚完整時(shí)，局部減壓。 壞死組織分離后，清創(chuàng)，確定分期，按分期處理。,5,預(yù)防,如何預(yù)防壓力性損傷呢？,目前國(guó)際上常用的評(píng)分方法： Norton評(píng)估表 Waterlow壓力性損傷危險(xiǎn)度評(píng)估卡 Braden評(píng)估表，總分623分，1518低危 1314中危 12分高危 9分極高危 12分高危患者，

9、填寫預(yù)警壓瘡上報(bào)表上報(bào)系統(tǒng)。病情平穩(wěn)每周評(píng)估，如有病情變化隨時(shí)評(píng)估，脫離壓力性損傷高危風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，及時(shí)填寫轉(zhuǎn)歸。,5,預(yù)防,壓力性損傷的評(píng)分方法,5,預(yù)防,壓力性損傷的預(yù)防要點(diǎn),1.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,5,預(yù)防,壓力性損傷的預(yù)防要點(diǎn),2.皮膚護(hù)理,皮膚保護(hù)可以降低壓力性損傷的發(fā)生率，在受壓部位使用薄膜敷料、水膠體類敷料、泡沫敷料均可以減小臥床患者皮膚承受的剪切力，從而預(yù)防壓力性損傷發(fā)生。 關(guān)注醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡是壓力性損傷預(yù)防的一部分，使用水膠體敷料、泡沫敷料及透明膜敷料均可達(dá)到保護(hù)皮膚的作用。 應(yīng)關(guān)注粘膠類敷料對(duì)皮膚的損害，硅膠敷料比水膠體和透明膜敷料對(duì)皮膚角質(zhì)層的損壞更小。 保持皮膚適度濕潤(rùn)可以保護(hù)皮膚

10、，有利于預(yù)防壓力性損傷。,5,預(yù)防,壓力性損傷的預(yù)防要點(diǎn),2.皮膚護(hù)理,保持皮膚清潔有利于預(yù)防壓力性損傷。 對(duì)失禁患者及時(shí)清潔皮膚及使用皮膚保護(hù)劑預(yù)防患者皮膚浸漬，可減少皮膚潮濕感、皮膚發(fā)紅，預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生。 除骨隆突受壓部位外，還應(yīng)關(guān)注以下部位的皮膚護(hù)理，例如：梯度壓力襪、護(hù)頸圈、吸氧導(dǎo)管、經(jīng)鼻導(dǎo)管、橈動(dòng)脈導(dǎo)管、氣管插管及其固定支架、血氧飽和度、無(wú)創(chuàng)面罩、便失禁控制設(shè)備、連續(xù)加壓裝置、夾板、支架、尿管等與皮膚接觸的部位。 禁止對(duì)受壓部位用力按摩。,5,預(yù)防,壓力性損傷的預(yù)防要點(diǎn),2.皮膚護(hù)理,5,預(yù)防,壓力性損傷的預(yù)防要點(diǎn),3.局部減壓,5,預(yù)防,壓力性損傷的預(yù)防要點(diǎn),3.局部減壓,側(cè)

11、臥位時(shí)盡量選擇30側(cè)臥位。可使用30體位墊（R 型墊）或枕頭支撐。 充分抬高足跟。可在小腿下墊一個(gè)軟枕。 除非病情需要，應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間搖高床頭超過(guò)30體位、半坐臥位和90側(cè)臥位。因病情需要，必須搖高床頭超過(guò)30體位、半坐臥位時(shí)，先搖高床尾至一定高度，再搖高床頭，避免在骶尾部形成較大的剪切力；沒(méi)有條件搖高床尾時(shí)，可在臀部下方墊一支撐物，如軟枕等。,5,預(yù)防,壓力性損傷的預(yù)防要點(diǎn),3.局部減壓,所有高危人群都應(yīng)該定時(shí)變換體位，以減少身體易受壓部位承受壓力的時(shí)間和強(qiáng)度。 體位變換的頻率應(yīng)該根據(jù)患者的病情、皮膚耐受程度、移動(dòng)能力和所使用支撐面的材質(zhì)而決定。協(xié)助患者進(jìn)行體位變換和移動(dòng)患者時(shí)，應(yīng)抬起患者身體

12、，盡量減少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。運(yùn)用轉(zhuǎn)運(yùn)輔助設(shè)備和轉(zhuǎn)運(yùn)技巧來(lái)減少摩擦力和剪切力：包括過(guò)床板、轉(zhuǎn)移單、機(jī)械抬起裝置、雙人或四人抬起裝置以及病床上的輔助翻身裝置。,5,預(yù)防,壓力性損傷的預(yù)防要點(diǎn),3.局部減壓,使壓力、摩擦力和剪切力減到最小，同時(shí)能夠維持患者適宜的活動(dòng)程度。使用靠背可以往后傾斜的椅子，將雙腿平放于支撐物上，懸空足跟或雙腿下垂，雙足可放于支撐面上；可將座椅靠背向后傾斜20或使用支撐物，在腰部使用靠墊，輪椅座位面使用減壓墊。 限制患者坐在沒(méi)有支撐面椅子上的時(shí)間。患者坐在沒(méi)有減壓裝置椅子上的時(shí)間，每次最長(zhǎng)不超過(guò)2 h； 患者骶尾部或坐骨已經(jīng)發(fā)生壓力性損傷時(shí)，應(yīng)限制每天坐位少于3

13、 次，每次少于1 h。,5,預(yù)防,壓力性損傷的預(yù)防要點(diǎn),3.局部減壓,指導(dǎo)患者坐輪椅時(shí)，采用正確的自我減壓方法，應(yīng)每1530 min 減壓1530 s，每1 h 需減壓60 s?；颊呖捎檬謸卧诜鍪只蜃鴫|上，將臀部騰空；身體軀干前傾倚靠在下肢上，或者斜靠在一邊再斜靠在另一邊；自己無(wú)法使用這些方法移動(dòng)的患者可以使用電動(dòng)輪椅自動(dòng)改變體位。 危重患者在體位安置與變換過(guò)程中要注意密切觀察病情。 手術(shù)時(shí)間超過(guò)4小時(shí)，組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)將增加兩倍，壓力性損傷易發(fā)生在手術(shù)后1-3天，手術(shù)病人壓力性損傷發(fā)生率：4.7%66%。,5,預(yù)防,壓力性損傷的預(yù)防要點(diǎn),3.局部減壓,注意事項(xiàng)： 勿使用圓形或環(huán)形器械。 不應(yīng)使

14、用下列“器械”來(lái)抬高足跟，合成羊皮墊；紙板，圓形或環(huán)形器械，靜脈輸液袋；充水手套。 天然羊皮墊可能有助于預(yù)防壓力性損傷。 減壓裝置只能作為變換體位的輔助手段，不能夠替代變換體位的計(jì)劃。,5,預(yù)防,壓力性損傷的預(yù)防要點(diǎn),4.營(yíng)養(yǎng),確保患者喂食方式正確，提供足夠的能量、蛋白質(zhì)、維生素和營(yíng)養(yǎng) 如有營(yíng)養(yǎng)不良癥狀，對(duì)患者進(jìn)行教育，并在餐間服用口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑 定期檢查患者的血白蛋白和血色素 不能進(jìn)口進(jìn)食者，要保證腸外營(yíng)養(yǎng)的供給 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，防止腹瀉，控制好速度和量必要時(shí)暫?；驕p量,5,預(yù)防,壓力性損傷的預(yù)防要點(diǎn),5.潮濕的預(yù)防,每次排便后溫水清洗會(huì)陰及肛周并擦干 造口粉和皮膚保護(hù)膜的使用 用純棉的布?jí)|和皮膚接觸 用尿不濕 和透氣性好的護(hù)理墊 持續(xù)吹干 保持干燥清潔,5,預(yù)防,壓力性損傷的預(yù)防要點(diǎn),6.醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷的預(yù)防,只要臨床治療允許，就去掉可能引起壓力性損傷的醫(yī)療器械。 保持醫(yī)療器械下面的皮膚清潔干燥。 醫(yī)療器械下面的水分所造成的環(huán)境會(huì)使皮膚完整性發(fā)生改變，包括出現(xiàn)刺激性皮炎和潰瘍。 為患者調(diào)整體位，和/或重新放置醫(yī)療器械，使壓力再分布，并減小剪切力。 考慮使用預(yù)防性敷料來(lái)預(yù)防醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷。,5,預(yù)防,壓力性損傷的預(yù)防要點(diǎn),壓力性損傷重在預(yù)防。 保證各項(xiàng)護(hù)理措施的有效落實(shí)是關(guān)鍵。 針對(duì)長(zhǎng)期臥床的患者，有無(wú)壓力