1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎Rheumatoid Arthritis RA,殘疾 Disability 痛苦 Discomfort 死亡 Death 經(jīng)濟損失 Dollar lost 藥物毒性 Drug toxicity,RA的危害,RA的定義及流行病學(xué)特點,病因不明的系統(tǒng)性自身免疫病 以慢性（持續(xù)性）、對稱性、侵蝕性外周多關(guān)節(jié)炎為主要特征,全球范圍 患病率 中國0.350.4% 性別 女 男（3:1） 年齡 4050歲發(fā)病高峰,病因,遺傳 同卵雙生30-40 % ，異卵雙生5% HLA-DR4，白人60-70%，對照20-25% 中國人40-45%，對照14-18% HLA-DR1，6，9，10 DQ 感染

2、：病毒，細菌,病理滑膜炎,滑膜炎癥反應(yīng) 襯里細胞層增厚 間質(zhì)層大量炎癥細胞侵潤，血管翳形成，軟骨和骨破壞 微血管新生 滑膜細胞表達多種激活抗原,RA的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、自身抗體及影像學(xué)（X線、超聲與MRI)改變 分類標準： 1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）分類標準 2010年ACR/EULAR RA分類標準,RA的診斷要點,1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR) RA分類標準 (1),晨僵- 持續(xù)至少1小時 3個或3個以上的關(guān)節(jié)炎-（雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、膝、踝關(guān)節(jié)和跖趾關(guān)節(jié)）中，至少3個關(guān)節(jié)區(qū)有軟組織腫脹或積液（并非骨性肥厚或增生） 手關(guān)節(jié)炎 - 腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)中，至

3、少有一個區(qū)域腫脹,對稱性關(guān)節(jié)炎 - 同時累及左右兩側(cè)相同的關(guān)節(jié)區(qū) 類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 血清RF陽性 X線改變 - 手和腕X線有典型的RA改變，必須包括骨侵蝕或肯定的關(guān)節(jié)局限性脫鈣或受累關(guān)節(jié)鄰近有明顯脫鈣 上述7條中滿足4條或4條以上可診斷RA。 其中第14條至少持續(xù)6周,1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR) RA分類標準 (2),臨床特點關(guān)節(jié)炎(1),典型表現(xiàn)：關(guān)節(jié)疼痛，腫脹/積液，晨僵、壓痛、活動受限 急性，慢性/持續(xù)性 單關(guān)節(jié)，少關(guān)節(jié)，多關(guān)節(jié) 小關(guān)節(jié) 手關(guān)節(jié)(近端指間、掌指和腕關(guān)節(jié)) 對稱性 侵蝕性,早期關(guān)節(jié)呈梭形腫脹 晚期常見關(guān)節(jié)畸形： 腕關(guān)節(jié)強直 掌指關(guān)節(jié)的半脫位 手指向尺側(cè)偏斜 呈“天鵝頸”、

4、“紐扣花”等,臨床特點關(guān)節(jié)炎(2),骶髂關(guān)節(jié),髖關(guān)節(jié),顳下頜關(guān)節(jié),頸關(guān)節(jié),胸鎖關(guān)節(jié),肩關(guān)節(jié),肘關(guān)節(jié),腕關(guān)節(jié),掌指關(guān)節(jié),近端指間關(guān)節(jié),膝關(guān)節(jié),跖趾關(guān)節(jié),踝關(guān)節(jié),跟距關(guān)節(jié),嗻趾關(guān)節(jié),早期常累及的關(guān)節(jié) 晚期受影響的關(guān)節(jié),通常侵犯的關(guān)節(jié),峰谷畸形,臨床特征關(guān)節(jié)外表現(xiàn),類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 20-25% 血管炎 心臟 肺 腎：注意藥物損傷 神經(jīng)病變 眼,實驗室檢查,血液 血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能 ESR，CRP 自身抗體 - 類風(fēng)濕因子（RF） - 抗瓜氨酸化蛋白抗體(ACPA) *抗環(huán)瓜氨酸抗體(抗CCP抗體) *抗突變波形蛋白抗體(抗MCV抗體),類風(fēng)濕因子,抗人或動物的IgG的Fc片段抗體。其本身是免疫球蛋

5、白，因此，RF有IgG、IgM、IgA型等。 是診斷RA的標準之一，不是唯一標準，并非RA特有 正常人2%陽性，老年人可達5%陽性 多種結(jié)締組織病（SLE，SD，SS，PM/DM）、感染疾?。⊿BE，TB，肝炎）、肝硬化、肺纖維化、結(jié)節(jié)病等均可陽性 病后半年才產(chǎn)生，有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)者，滴度高。持續(xù)高滴度RF預(yù)示預(yù)后差,第2代抗CCP抗體,是RA的特異性抗體 陽性率高，敏感性達80%以上 可以在疾病早期出現(xiàn)，利于早期診斷 持續(xù)高滴度CCP預(yù)示疾病嚴重，預(yù)后差,包括腕關(guān)節(jié)的雙手相，雙足相，胸片或其他受累關(guān)節(jié)的X線相 X線表現(xiàn) 早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)附近輕度骨質(zhì)疏松（、期）， 繼之出現(xiàn)關(guān)節(jié)間

6、隙狹窄，關(guān)節(jié)破壞（囊性變、侵蝕性改變），關(guān)節(jié)脫位（期） 最終強直或融合（期）,放射學(xué)檢查,早期診斷MRI,早期診斷超聲,早期診斷 同位素,2010 ACR/EULAR RA分類標準,A：關(guān)節(jié)受累情況 1個大關(guān)節(jié) （0） 210個大關(guān)節(jié) （1） 13小關(guān)節(jié) （2） 410個小關(guān)節(jié) （3） 10個關(guān)節(jié) （5） C ：急性時相反應(yīng)血清 CRP和ESR均正常 （0） CRP或ESR升高 （1）,B ：血清學(xué)檢測 RF和ACPA均陰性 （0） RF或ACPA低滴度陽性 （2） RF或ACPA高滴度陽性 （3） D ：病程 6周 （0） 6周 （1）,鑒別診斷,骨關(guān)節(jié)炎 痛風(fēng) 強直性脊柱炎 銀屑病關(guān)節(jié)炎

7、結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎 其他,骨關(guān)節(jié)炎的常見部位,骨關(guān)節(jié)炎,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(GA),性別、年齡 男女 誘因 高嘌呤飲食 勞累 受累關(guān)節(jié) 第一跖趾關(guān)節(jié) 內(nèi)/外踝、足背 膝、腕、手小關(guān)節(jié),臨床特點 急性（發(fā)作性） 慢性痛風(fēng)石 腎結(jié)石 高尿酸血癥 X線、超聲、雙能CT 關(guān)節(jié)液找晶體,痛 風(fēng),痛 風(fēng),脊柱關(guān)節(jié)炎,強直性脊柱炎（AS）,強直性脊柱炎的X線改變,反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（ReA）,銀屑病關(guān)節(jié)炎(PsA),銀屑病關(guān)節(jié)炎,細菌感染,RA的治療/處理,治療目標和治療策略 目標治療（T2T） 早期治療 聯(lián)合治療 分層治療 個體化治療 治療路線圖 ACR指南（2008,2012,2015） EULAR指南（201

8、0,2013,2016） 中華風(fēng)濕病學(xué)會指南,治療藥物 csDMARDs bDMARDs 小分子化藥 糖皮質(zhì)激素 植物藥 NSAIDs,Adapted from v.d. Heijde. Ann Rheum Dis 2001;60:iii47-iii50.,RA的治療目標,降低/阻止并發(fā)癥,提高生產(chǎn)力,RA T2T治療路徑圖,*基于風(fēng)濕科醫(yī)師和患者的共同決定. Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis. 2016;75(1): 3-15.,化學(xué)合成改善病情抗風(fēng)濕藥 -csDMARDs,MTX:甲氨蝶呤 LEF：來氟米特 SASP：柳氮磺胺砒啶 HCQ：羥氯喹 艾得辛 FK

9、506 ：他克莫司,又稱慢作用藥(SAARDs) 有改善和延緩病情進展的作用 一般首選甲氨蝶呤,生物性DMARDs,抗TNF-制劑： 依那西普(恩利)、益賽普、強克、安佰諾 英夫利昔單抗(類克)、阿達木單抗(修美樂) IL-6受體拮抗劑：雅美羅 阿巴西普 利妥昔單抗(美羅華),糖皮質(zhì)激素,迅速減輕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹。在關(guān)節(jié)炎發(fā)作、或伴有心、肺、眼和神經(jīng)系統(tǒng)等器官受累的重癥患者，劑量視病情而調(diào)整。 關(guān)節(jié)炎-小劑量能緩解多數(shù)患者的癥狀，可作為DMARDs起效前的“橋梁”作用，或療效不滿意時的短期措施 伴關(guān)節(jié)外損害及Still病者用中等-大劑量,雷公藤 青藤堿 白芍總甙,植物制劑,RA臨床診斷,開始MT

10、X治療,+,聯(lián)合短期糖皮質(zhì)激素,+,開始來氟米特或者柳氮磺胺吡啶治療,6個月內(nèi)是否 達標?,否,第I階段失敗，進入第II階段,是,繼續(xù)治療,無MTX禁忌證,有MTX禁忌證,2016 EULAR 推薦: 第階段,Updated EULAR Recommendations, Presented by J Smolen, London, 11-June-2016,52,第階段因療效不佳和/或毒副作用失敗,加用一種bDMARD(目前臨床使用的)或一種JAK抑制劑,更換或加用另一種csDMARD 來氟米特, 柳氮磺胺吡啶, MTX 單藥或聯(lián)合用藥 (理想狀態(tài)下在上述基礎(chǔ)上加用糖皮質(zhì)激素),6個月內(nèi)是否達

11、標?,否,第階段失敗，進入第階段,是,繼續(xù)治療,有預(yù)后不利因素,無預(yù)后不利因素,如RF/ACPA陽性, 特別是高水平, 高疾病活動度，早期關(guān)節(jié)損害,6個月內(nèi)達標,否,2016 EULAR 推薦: 第階段,Updated EULAR Recommendations, Presented by J Smolen, London, 11-June-2016,53,第階段因療效不佳和/或毒副作用失敗,更換bDMARD藥物將第一種bDMARD藥物替換為另一種 bDMARD藥物(阿巴西普或IL-6抑制劑或利妥昔單抗或(第二種)TNF 抑制劑)或者使用JAK抑制劑,6個月內(nèi)是否達標?,否,其他bDMARD或

12、者tsDMARD,2016 EULAR 推薦: 第階段,Updated EULAR Recommendations, Presented by J Smolen, London, 11-June-2016,54,外科治療,滑膜切除術(shù) 人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 其他軟組織手術(shù) 關(guān)節(jié)融合術(shù),RA的預(yù)后,（未能接受合理治療者） 大多數(shù)RA患者病程遷延 RA最初2-3年的致殘率較高，如不及時合理治療，3年內(nèi)關(guān)節(jié)破壞達70% 積極，正確的治療可使80%以上的RA患者病情緩解,Discuss,Characteristic of RA How to diagnosis of RA Management of RA Difficulties in treament,Features of RA,Synovitis Chronic/persistent (progressive) Erosive/Destructive