1、晚期肺癌的姑息治療,四川大學(xué)華西醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合科 張穎 副主任醫(yī)師,死亡軌跡,姑息醫(yī)學(xué)的源起與發(fā)展,安寧院（HOSPICE）起始于12世紀(jì)原指朝圣途中的驛站。 1879年：柏林的一位修女瑪麗.艾肯亥將其修道院主辦的安寧院作為收容晚期癌癥的場所。 1950年：西西里 桑德絲女士得到一位腫瘤患者遺留下來的500磅英鎊作為基金，成立更為人性化的安寧院。 1967年：世界第一座現(xiàn)代化兼醫(yī)療科技及心理照顧的圣科利斯朵夫安寧院正式在倫敦建立。 1976年：在美國康州成立了美洲的第一家安寧院， 此后圣科利斯朵夫模式的善終照顧的安寧院如雨后 春筍般的在歐美各地建立。,90年代初期，亞洲的日本，新加坡及臺灣、

2、香港也開始發(fā)展。 在世界各地“自然死”法案，如臺灣“安寧緩和醫(yī)療條例”的相繼出臺，促進(jìn)了各地姑息醫(yī)學(xué)的蓬勃發(fā)展。 90年代初期中國首家寧養(yǎng)院”成立于汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院。,姑息醫(yī)學(xué)的源起與發(fā)展,世界衛(wèi)生組織確定的癌癥綜合控制規(guī)劃包括: 癌癥的預(yù)防 癌癥的早期診斷 癌癥的根治性治療 癌癥疼痛及其它癥狀的控制即姑息治療,腫瘤治療呼喚人文關(guān)懷,醫(yī)生已經(jīng)習(xí)慣將病人分成“有治療價(jià)值”和“無治療價(jià)值”兩類 后者恰恰是最需要享受到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)服務(wù)的,1姑息治療的概念,姑息治療的定義,Palliative care is an approach that improves the quality of

3、life of patients and their families facing the problem associated with life-threatening illness, through the prevention and relief of suffering by means of early identification and impeccable assessment and treatment of pain and other problems, physical, psychosocial and spiritual. 姑息治療是通過對那些對治愈性治療無

4、反應(yīng)的病人的積極整體照顧,通過對患者疼痛等癥狀以及其他生理、心理和精神方面問題的早期診斷和正確評估，來緩解和處理患者痛苦的治療措施。姑息治療目的是提高癌癥患者生活質(zhì)量，幫助患者及家屬面對與威脅生命疾病相關(guān)的各種問題。,WHO,姑息治療,姑息治療是一種特殊的專門學(xué)科，其對象是患有進(jìn)展性、不可治愈疾病的人； 應(yīng)有的態(tài)度是視病人及家屬為一體，軀體、心理、精神、社會的治療統(tǒng)一在一起； 采取主動的全面的醫(yī)療及護(hù)理以提高患者的生存質(zhì)量； 姑息治療同樣可用于早期的病人并與抗腫瘤治療相結(jié)合。（支持治療與抗腫瘤同樣重要 ！）,姑息治療保守治療臨終關(guān)懷,（palliative care）,（Hospice car

5、e）,概念區(qū)分,臨終關(guān)懷更側(cè)重于終末期病人的處理,而姑息治療則貫穿于整個(gè)治療過程的始終。 臨終關(guān)懷已不包含有常規(guī)抗癌治療,而姑息治療常含有常規(guī)抗癌治療手段,如姑息性手術(shù)、姑息性放、化療等;,2 姑息治療的時(shí)機(jī),Page 13,早期姑息治療在轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌的研究,-Jennifer S. Temel, M.D., Joseph A，et al。NEnglJMed2010;363:733-42,-Jennifer S. Temel, M.D., Joseph A，et al。NEnglJMed2010;363:733-42,主要終點(diǎn)指標(biāo)：12周時(shí)生活質(zhì)量的改變,早期姑息療法：減輕痛苦,-Jen

6、nifer S. Temel, M.D., Joseph A，et al。NEnglJMed2010;363:733-42,-Jennifer S. Temel, M.D., Joseph A，et al。NEnglJMed2010;363:733-42,早期姑息療法：減輕痛苦,-Jennifer S. Temel, M.D., Joseph A，et al。NEnglJMed2010;363:733-42,早期姑息療法：延長生命,中位OS：11.6 months （ 95% CI, 6.4 to 16.9),中位OS：8.9 months (95% CI, 6.3 to 11.4),P =

7、0.02,-Jennifer S. Temel, M.D., Joseph A,et al.NEnglJMed2010;363:733-42,早期姑息治療對轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者化療和臨終護(hù)理的影響,2012年12月，麻省總醫(yī)院癌癥中心在J Clin Oncol 發(fā)表了另外一篇文章，此文是對2010年NEJM所發(fā)表的“非小細(xì)胞肺癌姑息治療”的二次分析，觀察早期姑息治療對這些患者的化療和臨終護(hù)理的影響。 研究設(shè)計(jì)如前所述，151例患者隨機(jī)接受標(biāo)準(zhǔn)治療方案+早期姑息治療或受標(biāo)準(zhǔn)治療方案。在18個(gè)月的隨訪中，大多數(shù)病人（n = 133; 88.1%）死亡 研究終點(diǎn)：化學(xué)治療的次數(shù)和類型；化療和臨終護(hù)

8、 理的頻率和時(shí)間,研究結(jié)果,早期姑息治療組患者的化學(xué)治療等級，與標(biāo)準(zhǔn)治療組基本相似,Joseph A. Greer, et al. J Clin Oncol. 2012;30(4):394-400,研究結(jié)果,早期姑息治療組死亡前60天內(nèi)進(jìn)行化療的患者比例，顯著低于標(biāo)準(zhǔn)治療組(52.5% vs. 70.1%, P=0.05),Joseph A. Greer, et al. J Clin Oncol. 2012;30(4):394-400,研究結(jié)果,早期姑息治療組接受寧養(yǎng)院治療超過1周的患者比例，顯著大于標(biāo)準(zhǔn)治療組(60.0% vs. 33.3%, P=0.004),Joseph A. Greer

9、, et al. J Clin Oncol. 2012;30(4):394-400,結(jié)論,早期姑息治療：Living better？Living Longer?,Exploring the Benets of Early Access to Palliative Care in Advanced Lung Cancer: Living Better, Living Longer, or Both?,Paul A. Glare. Early Implementation of Palliative Care Can Improve Patient Outcomes. J Natl Compr C

10、anc Netw, 2013;11:S-3-S-9,基于7項(xiàng)已發(fā)表的RCTs，ASCO發(fā)布的臨時(shí)臨床意見,ASCO.JClinOncol.2012,30:880,姑息治療應(yīng)貫穿癌癥診治的全過程,階段,貫 穿 癌 癥 治 療 全 過 程,抗癌治療與姑息治療相結(jié)合。 治療對象是可以或可能根治的癌癥患者。此階段的姑息治療主要緩解癌癥及抗癌治療所致的癥狀，保障患者治療期的生活質(zhì)量,抗癌治療可能不再獲益時(shí)，應(yīng)以姑息性治療為主。 治療對象是無法根治的晚期癌癥患者。 其姑息治療的主要任務(wù)是緩解癥狀，減輕痛苦，改善生活質(zhì)量,作用及內(nèi)涵,終末期治療及善終服務(wù),I,II,III,癌癥治療的延續(xù),抗癌治療,姑 息

11、治 療,死亡,喪居服務(wù),患病,診斷,3 姑息治療的內(nèi)容和方法,姑息治療的目的,改善癌癥患者的生存質(zhì)量； 幫助癌癥患者以較平靜的心境和較強(qiáng)的毅力面對困難； 幫助癌癥患者積極生活直至死亡； 幫助癌癥患者家屬面對現(xiàn)實(shí)，承受打擊。,姑息治療的主要任務(wù)是緩解癌癥本身和治療所致的癥狀 及并發(fā)癥，減輕患者的軀體痛苦和心理負(fù)擔(dān),確定治療目標(biāo) 確定疾病是否真的無法治愈 正確處理局部與全身的關(guān)系 尊重患者的意愿和治療目的 正確評估治療給患者帶來的利弊得失,姑息治療的策略,基本要素,姑息治療的內(nèi)容,姑息治療模式,治療的內(nèi)容,處理并緩解癥狀 控制疼痛。 5個(gè)最常見的癥狀： 疼痛 (64%) 厭食 (34%) 便秘 (

12、32%) 疲倦 (32%) 呼吸困難(31%) 其他癥狀：惡心、嘔吐、咳嗽、口干、腹瀉、吞咽困難、焦慮、抑郁等,嚴(yán)重干擾癌癥患者生活質(zhì)量及生命的18種癥狀 疼痛 抑郁 口腔問題 食欲減退 腹瀉 惡心 惡病質(zhì) 呼吸困難 嘔吐 焦慮 乏力 多汗 便秘 呃逆 終末期煩亂不安 譫妄 失眠 終末期呼吸問題 國際姑息治療協(xié)會(IAHPC)列出姑息治療基本藥品共33種，緩解癌癥患者癥狀,http:/inctr-palliative-care-,IAHPC姑息治療基本藥物表,晚期肺癌的常見并發(fā)癥 上腔靜脈阻塞綜合征 癌性淋巴管炎 肺栓塞 骨轉(zhuǎn)移、骨疼痛及病理性骨折等并發(fā)癥 脊髓壓迫綜合征 肺部感染 惡性胸水

13、電解質(zhì)紊亂 營養(yǎng)不良及惡病質(zhì) -,CASE,患者女性，41歲，因“右肺腺癌術(shù)后1+年，呼吸困難1+月”入院。 1+年前于我院行右肺腺癌切除術(shù)（T4N3M0)，術(shù)后TC方案化療一周期。1+月前出現(xiàn)呼吸困難，活動后加重，伴輕微咳嗽、咯痰，無發(fā)熱熱，予抗感染治療，患者呼吸困難無緩解。,Page 42,Page 45,診斷,肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 合并： 1、肺部侵襲性真菌感染？ 痰培養(yǎng)陰性，G試驗(yàn)（） 2、肺部細(xì)菌感染？ 痰培養(yǎng)陰性，PTC 0.05ng/ml，白細(xì)胞升高不明顯10.82 109/L，N775，抗感染治療無效 3、癌性淋巴炎,癌性淋巴管炎(lymphangitic carcinom

14、atosis，PLC),癌性淋巴管炎又稱為癌性淋巴管播散，是腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移到肺淋巴管內(nèi)以后引起的病變。 以腺癌致病者為多，最常見于肺、胃、乳房、結(jié)腸和胰腺等處癌腫的轉(zhuǎn)移。 轉(zhuǎn)移途徑 (-) 是腫瘤細(xì)胞經(jīng)淋巴干道轉(zhuǎn)移到縱隔淋巴結(jié)，再逆行到肺門淋巴結(jié)，淋巴結(jié)受累腫大，使相應(yīng)的肺門淋巴引流受阻而發(fā)生返流。 (二)是腫瘤細(xì)胞經(jīng)血行轉(zhuǎn)移到肺部小動脈內(nèi)形成癌栓或有腫瘤結(jié)節(jié)，進(jìn)一步發(fā)展則腫瘤細(xì)胞穿過血管進(jìn)入肺間質(zhì)和淋巴管內(nèi)而發(fā)病,表現(xiàn),腫瘤細(xì)胞在淋巴管內(nèi)生長繁殖，或/及淋巴引流受阻，都使淋巴管擴(kuò)張，局部可出現(xiàn)間質(zhì)性肺水腫，也可因腫瘤細(xì)胞的成纖維反應(yīng)而致間質(zhì)增生，再加上腫瘤細(xì)胞在間質(zhì)內(nèi)生長，致使間質(zhì)性病變加重，

15、多見于淋巴管及結(jié)締組織豐富的支氣管血管周圍，小葉間隔及胸膜下區(qū)域,CT表現(xiàn),影像表現(xiàn)多呈網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影，支氣管束增粗，HRCT表現(xiàn)為小葉間隔呈串珠形增厚，肺小葉在增厚的間隔襯托下呈典型的多邊形形態(tài)，有一定的特征。 結(jié)合病史 肺門縱膈淋巴結(jié)長大 胸膜不規(guī)則增厚 胸腔積液 則高度懷疑此病,CT表現(xiàn)分為三型：1.軸心間質(zhì)增生為主：從肺門到周圍肺野可見血管或/和支氣管壁增粗增厚，甚至可見小葉核心增粗，少見或者不見小葉間隔增寬；2.周圍間質(zhì)增厚為主：小葉間隔增寬為突出表現(xiàn)，呈條狀垂直于胸壁或連成長條狀，在肺的中心部分可見因小葉間隔增寬而襯托出多邊形的小葉輪廓，少見或者不見有軸心間質(zhì)增厚現(xiàn)象；3.軸心間質(zhì)及周

16、圍間質(zhì)增厚都有。如果以小葉間隔增厚為主的病例，肺功能會損害迅速，多于短期內(nèi)死于呼吸衰竭。,Page 54,2020/8/27,55,可編輯,鑒別診斷,肺結(jié)節(jié)病 間質(zhì)性肺水腫 肺纖維化,預(yù)后,癌性淋巴管炎的呼吸困難、咳嗽等癥狀，對解痙藥反應(yīng)差。 癌性淋巴管炎，預(yù)后差。診斷PLC后生存期10-30個(gè)月，平均13個(gè)月。,Case,患者40歲，男性，因“診斷右上肺癌2+年，咯血、咳嗽3+天”入院 查體：右上肢輕度水腫，右上肺叩濁，聞及管樣呼吸音,- 上腔靜脈阻塞綜合征,住院過程中，上肢輸液后出現(xiàn)： 雙上肢水腫明顯加重，頭面部水腫，胸壁靜脈曲張，氣緊,上腔靜脈綜合癥（superior vena cava

17、 syndrome,SVCS）,又稱上腔靜脈阻塞綜合癥或縱隔綜合癥，是上腔靜脈或其周圍的病變引起上腔靜脈完全或不完全性阻塞，導(dǎo)致經(jīng)上腔靜脈回流到右心房的血液部分或全部受阻，從而表現(xiàn)為上肢、頸和顏面部瘀血水腫，以及上半身淺表靜脈曲張的一組臨床綜合癥。,上腔靜脈解剖特點(diǎn),管壁較薄，內(nèi)部血流壓力低，被多組淋巴結(jié)所包繞。 為血液自頭、頸、上肢及上胸回流到右心的主要靜脈通道。,臨床表現(xiàn),靜脈回流障礙表現(xiàn) 1、頭頸部及上肢出現(xiàn)非凹陷性浮腫,護(hù)肩狀水腫 2、發(fā)紺 3、常伴有頭暈、頭脹。 平臥時(shí)加重,坐位或站立時(shí)癥狀減輕或緩解。當(dāng)阻塞發(fā)展迅速時(shí)，上述癥狀加劇，水腫可涉及顏面、頸部，甚至全身，有時(shí)還可并發(fā)胸腹水

18、及心包積液。,臨床表現(xiàn),4、靜脈怒張 上腔靜脈出現(xiàn)急性阻塞后阻塞部位在奇靜脈入口以上者，血流方向正常，頸胸部可見靜脈怒張 阻塞部位在奇靜脈入口以下者，血流方向向下，胸腹壁靜脈均可發(fā)生曲張 如上腔靜脈和奇靜脈入口均阻塞時(shí)，側(cè)支循環(huán)的建立與門靜脈相通，則可出現(xiàn)食管、胃底靜脈曲張,臨床表現(xiàn),氣管、食管及喉返神經(jīng)受壓表現(xiàn) 咳嗽、呼吸困難、進(jìn)食不暢、聲音嘶啞及Horner綜合癥,輔助檢查,上、下肢靜脈壓測量：上肢常可達(dá)1.6Kpa（正中靜脈為0.491.47Kpa），下肢正常。 上腔靜脈造影-了解阻塞部位及其分支受累的程度和側(cè)支循環(huán)情況等。 胸片、CT或MRI：上縱隔（右側(cè)占75%）腫塊，縱隔和氣管旁淋

19、巴結(jié)腫大，胸水（右側(cè)多見） 放射性核素血管造影 內(nèi)鏡：纖支鏡、縱隔鏡 細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)檢查：手術(shù)活檢（鎖骨上淋巴結(jié)、剖胸探查），痰、支氣管鏡沖刷物、胸水等細(xì)胞學(xué)檢查,綜合治療原則,一般處理 1、半坐臥位或高枕臥位、吸氧，能減少心輸出量和靜脈壓力 2、限制液體及鈉鹽入量，低鹽飲食， 3、適當(dāng)利尿劑 4、抗凝 5、糖皮質(zhì)激素：大劑量，一般37天，能暫時(shí)減輕呼吸困難，緩解與腫瘤壞死和放療有關(guān)的水腫和炎癥反應(yīng)，進(jìn)而改善阻塞情況，且對SCLC和淋巴瘤有協(xié)同治療作用 6、使用止痛與鎮(zhèn)靜劑，可能減輕胸痛及呼吸困難而而致的焦慮與不適 7、避免注射臂靜脈，特別是不可注右側(cè),治療原發(fā)病 放療 化療 靶向治療 手術(shù)治

20、療,治療：,疼痛的治療,癌痛產(chǎn)生的影響是一個(gè)惡性循環(huán)的過程,食欲不振，營養(yǎng)不良 睡眠障礙，消瘦 工作能力下降或喪失 活動能力下降 免疫力低下，易感染 疾病進(jìn)展,藥物的依賴感，對家人過度依賴 喪失尊嚴(yán) 疼痛導(dǎo)致焦慮等負(fù)性情緒 痛域下降 疼痛導(dǎo)致對腫瘤的過度醫(yī)療 浪費(fèi)醫(yī)療資源,國際疼痛學(xué)會對疼痛的定義,疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的 感受，伴有實(shí)質(zhì)上的或潛在的組織損傷 疼痛是一種主觀感覺，并非簡單的生理 應(yīng)答,摘自：International Association for the study of pain,什么是總疼痛（Total Pain),Dame Cicely Saunder首次提出

21、總疼痛概念 CAPC手冊完整定義：總疼痛是包括各種 對身體有害刺激因素所引起的疼痛總稱，如軀體的、心理的、精神的、社會的及經(jīng)濟(jì)的諸多因素,理解總疼痛（Total Pain),軀體來源,非癌癥疾病癌癥,衰弱的癥狀治療副作用,壓抑,失去社會地位失去工作(威信、收入)家庭中的地位慢性疲勞、失眠身體變形,憤怒,官僚作風(fēng)造成失誤朋友不探視推遲診斷庸醫(yī)治療失效,憂慮,醫(yī)院及家庭護(hù)理擔(dān)心家庭擔(dān)心死亡精神不安、內(nèi)疚,擔(dān)心疼痛家庭經(jīng)濟(jì)身體失控不確定的未來,總疼痛,癌痛評估的工具,疼痛強(qiáng)度評估 數(shù)字測定評分（NRS, numberical rating scale） 根據(jù)主訴疼痛的程度分級法（VRS, verba

22、l rating scale） 目測模擬法（VAS, visual analogue scale ） 臉譜法（Wong-Baker臉） VRS和NRS是臨床上最常用的評價(jià)工具， VAS評分則是基礎(chǔ)的研究工具,癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002,0級： 無痛 1級(輕度)：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾 2級(中度)： 疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾 3級(重度)： 持續(xù)的劇烈難以忍受的疼痛，必須用止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動體位,癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002,簡易疼痛強(qiáng)度分級法(VRS),劃一條橫線(一般長為10cm)，一端代表無痛，另一端代表

23、最劇烈疼痛，讓患者自己在線上的最能代表其疼痛程度之處劃一交叉線,無 痛,最痛,常見的兩種方式 將橫線定為10cm長，自無痛端至患者劃線的交叉點(diǎn)間的距離(mm)作為疼痛指數(shù) 將橫線與數(shù)字分級法的0-10數(shù)字并列，用與患者劃線交叉點(diǎn)相對應(yīng)的數(shù)字代表疼痛程度,癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002,視覺模擬法(VAS、劃線法),數(shù)字分級法(NRS),用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)字,0為無痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛,無 痛,最痛,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002,7

24、歲以下兒童或認(rèn)知障礙成年人的疼痛評估,0 2 4 6 8 10,Wong-Baker 面部表情量表,無痛 有點(diǎn)痛 輕微疼痛 疼痛明顯 疼痛嚴(yán)重 劇烈痛,疼痛的強(qiáng)度分級,疼痛=0-3/10 輕度疼痛 疼痛=4-7 /10 中度疼痛 疼痛=7-10 /10 重度疼痛,癌癥疼痛的綜合治療,神經(jīng)阻斷、姑息手術(shù) 與部分切除術(shù)，15,硬膜外和鞘內(nèi)止痛藥 26,靜脈和皮下用藥 520,口服、經(jīng)皮和直腸用藥 7580,Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Portenoy, 1993; Ventafridda, Caracenl, and Gamba, 1990 Hirag

25、a, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Ventafridda, Caracenl, and Gamba, 1990 Keller, 1984; Palce, 1993; Portenoy, 1993 Goisis, Gorini, Ratti, et al., 1989; Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Scug, Zech, and Dorr, 1990 Takeda, 1986; Ventafridda, Caraceni, and Gamba, 1990; Walker, Hoskin, Hanks, et al. 19

26、88,WHO三階梯止痛方案的基本原則,按階梯給藥 口服給藥 按時(shí)給藥 個(gè)體化給藥 注意具體細(xì)節(jié),WHO 3- 階梯療法,1 mild (1 3/10),2 moderate (4 6/10),3 severe (7 - 10/10),嗎啡 氫嗎啡酮 羥考酮 芬太尼 美沙酮 輔助藥,可待因 氫可酮 羥考酮 曲馬多 輔助藥,ASA 撲熱息痛 NSAIDs 輔助藥,非阿片類藥物,非阿片類藥物： NSAIDs癌痛治療基礎(chǔ)用藥 解熱、止痛及抗炎作用 無耐藥性和依賴性 有劑量極限性（天花板效應(yīng)） 如到限制量療效不佳，改用或合用阿片類藥物,癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002,阿片類藥物,阿片類藥物： 癌痛治療基

27、礎(chǔ)用藥 供選擇種類多、劑型也多 無劑量極限性（無天花板效應(yīng)） 劑量滴定個(gè)體差異明顯 首選口服途徑給藥,阿片類藥物使用的注意事項(xiàng),按時(shí)給藥的基礎(chǔ)用藥與處理爆發(fā)痛用藥結(jié)合使用 劑量滴定要注意個(gè)體化，包括初始劑量的確定和滴定過程 劑量滴定應(yīng)盡可能在短時(shí)間內(nèi)完成，最好3天內(nèi)完成,硫酸嗎啡控釋片的劑量個(gè)體化方案,當(dāng)患者應(yīng)用MST后達(dá)不到12小時(shí)鎮(zhèn)痛并需要 加用即釋嗎啡時(shí)，即應(yīng)當(dāng)考慮增加下次MST 的用量 當(dāng)突破性疼痛發(fā)生時(shí)，應(yīng)用即釋嗎啡來處理， 其劑量是12小時(shí)MST劑量的1/4-1/3 按應(yīng)按30%-50%增加劑量 每24小時(shí)調(diào)整劑量1次,TIME原則,Elevate,Manage,Increase,

28、Titrate,初始劑量由疼痛程度及服藥史而定，一般MST 1030mg開始，每12小時(shí)服藥1次。,MST劑量滴定方法,例：重度疼痛患者 初始劑量的確定 MS Contin 30mg q12h 按時(shí)給藥 + 必要時(shí) = 次日按時(shí)劑量 d1 MS 30mg q12h d1 prn 速效 30mg2 總量 MS 120mg d2 60mg q12h d2 prn 速效30mg4 總量 MS 240mg d3 120mg q12h 合適劑量 充分鎮(zhèn)痛 副作用可忍受,成功控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)3-3標(biāo)準(zhǔn),數(shù)字評估法的疼痛強(qiáng)度3或達(dá)到0 24小時(shí)疼痛危象次數(shù)3 24小時(shí)內(nèi)需要解救藥物次數(shù)3 阿片類劑量滴定時(shí)間最

29、好在2-3天完成 睡眠不受疼痛影響 白天安靜時(shí)無疼痛 站立活動時(shí)無疼痛,阿片類藥物劑量換算表,癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002,10mg,神經(jīng)病理性疼痛(neuropathic pain),臨床 灼痛，電擊樣痛，麻木樣痛等 阿片類藥單用療效欠佳 治療 輔助用藥重要；初始低劑量，每3-5天逐加量 灼痛 三環(huán)類抗抑郁藥(去甲替林;阿米替林; 多慮平;去甲丙咪嗪) 電擊樣痛 抗驚厥劑(gabapentin;卡馬西平) 難治者可考慮麻醉或神經(jīng)外科方法治療。,癌性疼痛,推薦姑息治療用于緩解癌癥疼痛的基本藥品目錄如下： 輕度、中度疼痛：對乙酰氨基酚，布洛芬，雙氯芬酸，曲馬多，可待因； 中度、重度疼痛：嗎啡（

30、即釋劑或緩釋劑），芬太尼（透皮貼劑），羥考酮，美沙酮（即釋劑） 神經(jīng)病理性疼痛：阿米替林，卡馬西平，地塞米松，加巴噴?。?內(nèi)臟疼痛：丁溴東莨菪堿,哌替啶（度冷?。┎贿m用于慢性癌痛 其鎮(zhèn)痛作用嗎啡1/8-1/10 作用時(shí)間短（2.5-3.5h），嗎啡4-6h 注射嗎啡10mgq4h注射哌替啶100-150mgq3h 反復(fù)肌注可致肌肉組織重度纖維化 代謝產(chǎn)物去甲哌替啶鎮(zhèn)痛效果哌替啶的1/2 代謝產(chǎn)物去甲哌替啶CNS毒性哌替啶的2倍 代謝產(chǎn)物去甲哌替啶半衰期哌替啶的4倍 去甲哌替啶在體內(nèi)蓄積引起CNS癥狀：煩燥、焦慮、癲癇發(fā)作,對哌替啶用于癌痛的正確認(rèn)識,呼吸系統(tǒng)癥狀,呼吸困難和臨終呼吸道阻塞是晚期

31、及終末期癌癥患者呼吸系統(tǒng)常見的嚴(yán)重癥狀。推薦用于姑息治療緩解呼吸癥狀的基本藥品目錄如下： 呼吸困難：嗎啡 臨終呼吸道阻塞：丁溴東莨菪堿,數(shù)年 數(shù)月至1年 數(shù)周至數(shù)月,見干預(yù)措施（PAL-11),評估癥狀程度 治療根本病因/合并情況： 放療/化療 胸腔穿刺/引流/置管 支氣管鏡治療 支氣管擴(kuò)張劑，利尿劑，激素，抗生素，輸血 緩解癥狀： 如果癥狀重但可逆，且有適應(yīng)癥可給予臨時(shí)通氣支持治療（CPAP,BiPAP) 低氧者給予氧療 焦慮時(shí)給予苯二氮卓藥物治療（如初始應(yīng)用，可予以勞拉西泮，0.5-1mg po/4h必要時(shí)） 咳嗽或呼吸困難可予以阿片類藥物（如初始應(yīng)用，可予以嗎啡 2.5-10mg po/

32、4h必要時(shí)） 非藥物治療有通風(fēng)，降溫，放松，體療等。 培訓(xùn)，心理，情感支持,滿意： 呼吸困難和癥狀控制滿意 患者/家屬痛苦減少 可接受的控制感 照護(hù)人員負(fù)擔(dān)減輕 情感關(guān)系加強(qiáng) 生活質(zhì)量提高 Personal growth and enhanced meaning,不滿意,繼續(xù)治療和評估癥狀及生活質(zhì)量，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整治療,加強(qiáng)姑息治療力度 咨詢或轉(zhuǎn)診給姑息治療/臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu),繼續(xù) 再評估,生存預(yù)期,干預(yù)措施,再評估,呼吸困難,PAL-10,數(shù)日至數(shù)周（臨終患者）,數(shù)年 數(shù)月至1年 數(shù)周至數(shù)月,干預(yù)措施（見PAL-10),滿意： 呼吸困難控制滿意 患者/家屬痛苦減少 控制感可接受 照護(hù)負(fù)擔(dān)減輕

33、情感關(guān)系加強(qiáng) 生活質(zhì)量提高 Personal growth and enhanced meaning,不滿意,加強(qiáng)姑息治療力度并咨詢姑息治療專家 對頑固的呼吸困難可予以鎮(zhèn)靜治療（見PAL-30),繼續(xù) 再評估,生存預(yù)期,干預(yù)措施,再評估,PAL-11,數(shù)日至數(shù)周（臨終患者）,評估癥狀程度 對無法交流的患者通過痛苦體征來判斷呼吸困難 注重保證舒適度 在恰當(dāng)時(shí)機(jī)處理基本狀況 緩解癥狀 用阿片藥物處理咳嗽/呼吸困難/氣急（初始應(yīng)用，可予以嗎啡，5-10mg PO/4h prn；1-4mg IV 4hr prn） 用苯二氮卓類藥物處理焦慮/躁動/氣急（初始應(yīng)用，可予以勞拉西泮，0.5-1mg PO o

34、rIV/4h prn） 非藥物治療：培訓(xùn)，心理，情感支持（見PAL-10) 減少過多分泌物 （東莨菪堿，0.4mg SC/4h prn;1.5mg/貼，1-6貼/3d；1%阿托品眼液 1-2滴SL/4h prn） 放療/化療 如果主觀感覺吸氧能改善癥狀，可予以吸氧 按照指征維持/撤離有時(shí)限的機(jī)械通氣 解決患者/家屬關(guān)于治療選擇，預(yù)后，可逆性等咨詢 必要時(shí)可予以鎮(zhèn)靜 如果考慮入量過多加重呼吸困難，可以停止液體支持/考慮用低劑量利尿劑 為患者/家屬提供因呼吸衰竭而死亡的指導(dǎo) 情感支持,呼吸困難,繼續(xù)治療和評估癥狀及生活質(zhì)量，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整治療,阿片類藥物治療呼吸困難機(jī)制,用于中樞右后腦回阿片受體

35、，調(diào)節(jié)中樞對呼吸困難的感知。 降低呼吸中樞對CO2的敏感性，減弱過度的反射性呼吸興奮，使急促淺表的呼吸得到緩解中樞鎮(zhèn)靜作用，降低新陳代謝，減少氧耗量，從而減少通氣量。 鎮(zhèn)靜作用消除患者的焦慮、恐懼情緒、擴(kuò)張外周血管、降低外周阻力，減輕心臟前后負(fù)擔(dān),Meta-分析18項(xiàng)雙盲隨機(jī)對照研究阿片藥物減輕呼吸困難的臨床療效，結(jié)果顯示： 嗎啡可以顯著減輕患者呼吸困難(P=0.0008)。 口服或者腸道外給藥途徑緩解呼吸困難的療效較霧化吸入效果更好 (p=0.02)。,注 意,阿片藥物治療呼吸困難時(shí)阿片藥物的劑量通常低于控制疼痛所需的用藥劑量，但是治療窗(有效/中毒)也更狹窄。 對于未使用過阿片類藥物的呼吸困難患者，嗎啡用藥從低劑量開始，用藥后密切觀察，必要時(shí)監(jiān)測氧