1、反流性食道炎,北京垂楊柳醫(yī)院 消化科 蔣大健,概述,定義：是由于食管下端括約肌功能失調(diào)，或幽門(mén)括約肌的關(guān)閉功能不全，胃液中的鹽酸、胃蛋白酶、或十二指腸內(nèi)容物反流入食管，引起食管粘膜充血、水腫、甚至糜爛等炎性改變的疾病。 好發(fā)部位在食管中下段，以下段為最多。發(fā)病年齡以4060歲為最常見(jiàn)。 臨床表現(xiàn)以胸骨后或劍突下燒灼感、燒灼樣疼痛、吞咽困難、反酸為主癥。,病因,食管或胃手術(shù)后：全胃或胃大部切除、食管賁門(mén)切除、賁門(mén)形成術(shù)、迷走神經(jīng)切斷術(shù)后等，引起胃食管下端括約肌功能障礙，使胃液中的鹽酸、胃蛋白酶、或十二指腸內(nèi)容物、堿性膽汁、胰汁反流入食管，刺激食管粘膜。 食道裂空疝、賁門(mén)失弛緩癥,食道裂孔疝,賁門(mén)

2、失弛緩癥,病因,嘔吐物刺激：酸性嘔吐物對(duì)食管粘膜的刺激性很大。十二指腸球部潰瘍患者，由于胃竇痙攣及繼發(fā)性幽門(mén)、十二指腸梗阻引起高酸性胃液反流；某些疾病引起長(zhǎng)期反復(fù)嘔吐，如膽道疾病、慢性胃炎、功能性嘔吐、偏頭痛等，使胃酸、胃蛋白酶反流入食管，導(dǎo)致食管粘膜屏障和食管下端括約肌的功能受損。,病因,飲食失當(dāng)：有些食物可直接對(duì)食管粘膜有刺激性，如大量煙酒、過(guò)于辛辣食物、過(guò)熱食物灼傷食管粘膜。另有些高脂飲食，如巧克力、咖啡、可口可樂(lè)等，可使胃酸分泌增加，在高胃酸的情況下，當(dāng)食管下端括約肌功能不全時(shí)，易產(chǎn)生反流性食管炎。,病因,某些藥物不良作用：有些藥物既對(duì)食管粘膜有刺激，又可使食管下端括約肌張力功能降低，

3、如茶堿類(lèi)、抗膽堿能藥物、受體阻滯劑、煙酸、黃體酮等，至使食管下端括約肌張力降低后，胃內(nèi)容物易于反流。,病因,內(nèi)在因素：某些胃腸道激素，如胰泌素、胰高血糖素、腸抑胃肽（GIP）、血管活性肽（DIP）等，均可使食管下端括約肌的張力降低。 此外妊娠、植物神經(jīng)功能紊亂、成年人特發(fā)性食管下端括約肌功能不全，均可影響食管下端括約肌的正常關(guān)閉的張力，使胃內(nèi)容物反流而發(fā)生病變。,病理變化,肉眼觀察所見(jiàn)為食管粘膜充血、水腫、糜爛、脆而易出血，甚至淺表潰瘍。隨著病理變化的進(jìn)展。 慢性食管炎粘膜糜爛后，可出現(xiàn)程度輕重不等的纖維化，使食管壁增厚而引起食管狹窄。 顯微鏡下可見(jiàn)鱗狀上皮的基底細(xì)胞增生，乳突延伸至上皮的表面

4、層，并有血管增生，固有層有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。,臨床表現(xiàn),胸骨下燒灼感：胸骨下燒灼感又稱(chēng)反流性燒心，為本病的主要癥狀，多在食后1小時(shí)左右發(fā)生。由于屈曲、彎腰、咳嗽、妊娠、腹水、用力排便、穿緊身外衣和圍腰、頭低位仰臥等姿勢(shì)，均可誘發(fā)或加重?zé)?。亦可由于進(jìn)食過(guò)程，或攝入茶、酒、咖啡、阿斯匹林等物而誘發(fā)。服制酸藥后多可消失，過(guò)熱或過(guò)酸之食物可使病情加重。如服制酸藥的效果不著，提示為胃酸缺如，則燒灼感的原因主要由于膽汗反流所致。 燒灼感的輕重程序與病變的輕重有關(guān)，但嚴(yán)重食管炎有瘢痕形成者，可無(wú)或僅輕微燒灼感。,臨床表現(xiàn),反流至口咽部：每于餐后、軀干前屈或夜間臥床睡覺(jué)時(shí)，有酸性液體或食物從胃、食管反流到咽部

5、或口腔。此癥狀多在胸骨下燒灼感或燒灼痛發(fā)生之前出現(xiàn)。 胸骨后或心窩部疼痛：疼痛可放射到后背、胸部、甚至耳后，如同心絞痛或胸膜炎，重者為劇烈性刺痛。如果反流性食管炎病人出現(xiàn)持續(xù)性胸骨后疼，甚至放射到頸部，提示為穿透性邊界潰瘍或同時(shí)伴有食管周?chē)住?臨床表現(xiàn),吞咽困難或嘔吐：病程初期，由于炎癥造成食管局限性痙攣，可發(fā)生間歇性咽下困難和嘔吐；后期由于纖維瘢痕所致的食管狹窄，出現(xiàn)持續(xù)性吞咽困難和嘔吐。當(dāng)吞咽困難逐漸加重時(shí)，而燒心也逐漸減輕。在一般情況下，對(duì)較硬食物易出現(xiàn)持久性咽下困難，較大的食丸可嵌塞在狹窄段，產(chǎn)生突然的疼痛和吞咽受阻現(xiàn)象。,常見(jiàn)并發(fā)癥,出血：嚴(yán)重食管炎患者，可因食管粘膜糜爛而致出血，

6、多為慢性少量出血。 食管狹窄：慢性食管炎時(shí)粘膜糜爛后發(fā)生纖維化，繼之發(fā)生食管瘢痕性狹窄。 慢性咽炎和慢性聲帶炎：由于反流性食管炎患者的酸性胃內(nèi)容物經(jīng)食道反流到喉部所致。,診斷依據(jù), 胸骨后或劍突下燒灼性疼痛，多在進(jìn)食辛、酸、脂肪食、酒類(lèi)后出現(xiàn)。疼痛可放射至肩胛間區(qū)，胸骨兩側(cè)甚至兩臂，服堿性藥物后減輕。食后仰臥、軀干前屈或劇烈運(yùn)動(dòng)可有酸或苦味在胃內(nèi)容物反流至食管上段甚至溢入口腔。并發(fā)食管粘膜水腫、管腔痙攣或疤痕狹窄時(shí)可出現(xiàn)咽下困難。部分患者有食管賁門(mén)部或胃手術(shù)史。,診斷依據(jù),食管鋇餐檢查粘膜正常，或可見(jiàn)粘膜皺襞不規(guī)則、紊亂、增粗；重者有食管狹窄。部分患者可見(jiàn)鋇劑從胃反流至食管。 食管滴酸試驗(yàn)陽(yáng)性

7、。 胃鏡檢查可見(jiàn)齒狀線(xiàn)模糊，食管下端粘膜充血、水腫、糜爛、出血及潰瘍。粘膜活檢見(jiàn)鱗狀上皮細(xì)胞層次減少，基底細(xì)胞明顯增生，乳頭延伸上皮表面，伴有血管增生等,反流性食管炎的洛杉磯分級(jí),內(nèi)鏡下反流性食管炎的Savery-Miller分類(lèi),級(jí):一條縱行皺襞上見(jiàn)一處或多處糜爛,級(jí):食管全周都有糜爛;,級(jí):多條縱行皺襞上見(jiàn)多處糜爛,但病變未累及食管全周,級(jí):可見(jiàn)食管潰瘍、狹窄、縮短或Barrett食管,有的改良方案將Barrett食管單列為級(jí)。,治療,1. 治療目的：減輕或消除癥狀；防治并發(fā)癥；預(yù)防復(fù)發(fā)。 2. 一般治療：囑患者抬高床頭，戒煙酒，低脂、低糖飲食，避免飽食。餐后直立，避免負(fù)重和穿緊身衣；少食

8、多餐，忌辛辣、刺激食物，戒煙酒。,治療,3. 藥物治療：PPI口服：如奧美拉唑20mg bid，療程8周，維持量每日1020mg，至少6個(gè)月；H2受體阻制劑（H2RA）：如西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等；促動(dòng)力藥：西沙必利10mg tid或qd，并維持治療。 根據(jù)臨床分級(jí)，輕度GERD及RE可單獨(dú)選用PPI、促動(dòng)力藥或H2RA；中度GERD及RE宜采用PPI或H2RA和促動(dòng)力藥聯(lián)用；重度GERD及RE宜加大PPI口服劑量，或PPI與促動(dòng)力藥聯(lián)用。,治療,4外科治療：內(nèi)科正規(guī)治療無(wú)效或有并發(fā)癥者可考慮外科手術(shù)治療。 5. 內(nèi)鏡下治療：內(nèi)鏡縫合術(shù),Barrett食管,Barrett食管與食管腺癌的

9、發(fā)生密切相關(guān)（約50的食管腺癌由Barrett食管演化進(jìn)展而來(lái)），是食管腺癌的癌前病變。 大約5-10的胃食管反流病患者會(huì)發(fā)展成Barrett食管，2-5的Barrett食管患者可發(fā)展成食管腺癌，Barrett食管發(fā)生癌變的危險(xiǎn)是正常人的30-150倍。,Barrett食管病理,Barrett食管，多見(jiàn)于慢性返流性食管炎。胃食管交界處上方有胃黏膜上皮（柱狀上皮）。左為柱狀上皮，右為鱗狀上皮。圖示典型的Barrett食管黏膜，因有腸上皮化生（柱狀上皮內(nèi)也可見(jiàn)杯狀細(xì)胞。）,pas染色示barrett食管假幽門(mén)腺化生與腸上皮化生。,Barrett食管病理,胃鏡顯示Barrett食管食管下段的黏膜紅斑，也可見(jiàn)孤立的正常灰白色的食管鱗狀上皮。,胃鏡檢查結(jié)合鏡下取活檢是Barrett食管的確診手段。所以，對(duì)于具有反酸、燒心、胸痛、吞咽