1、人工氣道集束化護理,何謂人工氣道,是將導管經(jīng)上呼吸道置入氣管或直接置入氣管所建立的氣體通道。,指運用循證護理,將目前已證實有效的一系列護理措施集合在一起,使患者在住院期間得到最好護理的方法,何謂集束化護理？,人工氣道固定 氣囊管理 氣道濕化 分泌物吸引 預防肺內(nèi)感染 預防非計劃性拔管,包括哪些內(nèi)容？,內(nèi)容1：人工氣道氣道固定,經(jīng)口氣管插管的固定(多種方法） 常用方法：膠布固定法 經(jīng)口插管需要1-2個牙墊，選擇的牙墊要有一定的長度和硬度,人工氣道的固定 (Securing artificial airway),（口腔護理時）,二人操作，先從門齒測量插管外露 長度并做標記 用1條1.5cm寬約15

2、cm長的稠膠布先 將插管與牙墊固定一起 兩條1.5cm寬約30cm長的稠膠布分別交 叉固定在患者面頰部（皮膚保護膜）,固定方法,注意事項,操作前，測量氣囊壓力 操作前后，檢查氣管導管深度和外露長度，.躁動者給予適當約束或應用鎮(zhèn)靜劑 更換膠布固定部位，避免皮膚損傷，采取皮膚保護措施 調(diào)整呼吸機管路的長度和位置，保持頭頸部與氣管導管活動的一致性,提醒：,評估插管深度、記錄 膠布浸濕情況存在 口腔護理、更換固定時2人操作,Company Logo,氣囊管理,氣囊壓力監(jiān)測時機及方法？,氣囊壓力過高過低引起的并發(fā)癥？,理想的氣囊壓力及影響因素？,人工氣道氣囊的作用？,內(nèi)容2：氣囊管理,氣管解剖,主氣管直

3、徑 成人：1.6-2.0 兒童：0.6-1.0,氣囊的作用,高容低壓氣囊,低容高壓氣囊 (high pressure low volume cuffs),(large volume low pressure cuff),氣囊的作用,密閉固定氣道 保證潮氣量的供給 防止口腔和胃內(nèi)容物的誤吸,氣囊的作用,理想的氣囊壓力既要阻斷氣囊與氣管壁間的漏氣，又可防止氣囊對氣管黏膜的壓迫性損傷，即為保持有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，相應的氣囊容積為最小封閉容積（MOV） 2006年機械通氣臨床應用指南指出高容低壓氣囊壓力在2530cmH2O時既可有效封閉氣道，又不高于氣管黏膜毛細血管灌注壓，可預防氣道黏膜

4、缺血性損傷和氣管食管瘺，以及拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥 氣囊壓力應25cmH2O或保持在18.4-22.1cmH2O才能將氣管黏膜的壓力性損傷減小到最低范圍,理想的氣囊壓力及影響因素,不同體位時氣囊壓力不同,壓力由低到高依次為： 半臥位平臥位左側(cè)臥位右側(cè)臥位 半臥位時壓力最小為（23.07.6）cmH2O 右側(cè)臥位時壓力 最高為（28.0 9.9）cmH2O,不同體位時氣囊壓力為什么不同？,平臥位時氣囊對氣管后壁產(chǎn)生的壓力較大 左側(cè)臥位時對氣管左側(cè)壁產(chǎn)生的壓力較大 右側(cè)臥位時對氣管右側(cè)壁產(chǎn)生的壓力較大 半臥位時氣囊對氣管壁表面壓力相對較小且呈相對均勻分布，所測氣囊壓力最小,吞咽反射對氣囊壓力影響,

5、首次氣囊校準4h后有吞咽反射的患者氣囊壓力明顯低于無吞咽反射的患者 機理：無吞咽反射時氣囊壓力保持常壓，保持漏氣處于低水平狀態(tài)，吞咽時氣囊壓力相對增高，導致漏氣速度較常壓時加快,氣管粘膜缺血性損傷甚至壞死 氣管狹窄、穿孔，發(fā)生氣管食管瘺,氣囊壓力過高過低的并發(fā)癥,氣囊壓力過高并發(fā)癥,當氣囊內(nèi)壓超過30cmH2O時氣管黏膜血流開始減少，達40cmH2O時可導致氣管黏膜的缺血性損傷,氣囊壓力過高并發(fā)癥,當氣管導管氣囊內(nèi)壓達50.4cmH2O， 15min后氣管粘膜可出現(xiàn)明顯損傷， 部分基膜剝離 壓力達100cmH2O，15min內(nèi)基膜開始分離,氣囊壓力過高并發(fā)癥,正常氣管粘膜,氣管粘膜潰瘍,氣囊壓

6、力過高,氣囊壓力過高,氣管食管瘺(tracheoesophageal fistula,TEF)的表現(xiàn)： 進食嗆咳 劇烈胸痛 呼吸困難 肺部感染 吸痰吸出鼻飼樣物質(zhì),氣管后壁的膜性結(jié)構(gòu)缺少前側(cè)壁軟骨結(jié)構(gòu)的支撐，壓迫后易出現(xiàn)黏膜損傷，發(fā)生人工氣道最嚴重的并發(fā)癥氣管食管瘺,氣囊壓力不足的并發(fā)癥,誤吸，引起吸入性肺炎 氣囊壓力20cmH2O時，呼吸機相 關性肺炎（VAP）發(fā)生率顯著增高 氣道漏氣, 潮氣量損失,常規(guī)氣囊壓力至少每四小時測量并校正一次 進食前監(jiān)測氣囊壓力,常規(guī)的Q4h測量氣囊壓力能滿足臨床需要嗎,氣囊壓力監(jiān)測時機及方法,目前有研究：氣囊壓力應適時監(jiān)測，而非定時,氣囊壓力測定一般常用的方法

7、有： 手捏氣囊感覺法 最小閉合技術 氣囊壓力表測量法,氣囊監(jiān)測方法,最小閉合技術：即氣囊充氣后，吸氣時恰好無氣體漏出 方法：注氣 聽漏氣聲 再抽氣(0.25-0.5ml) 再聽漏氣聲 再注氣(0.250.5ml) 聽不到漏氣聲為止,最小閉合技術,利用氣囊測壓 表可以科學的為 機械通氣病人氣 囊充氣、放氣， 保證了護理工作 的準確性,氣囊壓力表測壓,氣囊測壓表使用注意事項,充氣時輕捏充氣手柄，以防氣囊壓力過大 放氣時輕按放氣閥，以防氣囊放氣過多,氣 囊 監(jiān) 測 注 意 事 項,定時監(jiān)測氣囊壓力 氣囊充氣要緩慢 對于低血壓或休克病人則應該相應減少氣囊壓力，保證局部組織血供 病人咳嗽時、氣道痙攣時不

8、要測壓 反復吸痰后應測壓（100例臨床觀察發(fā)現(xiàn)，吸痰前后氣囊壓力差值為(3.693.54)cmH2O）,氣囊壓力的大小與氣道吸氣峰壓二者之間呈直線正相關。 在吸氣峰壓超過30cmH2O時, 應該對氣囊壓力進行測量。,氣 囊 監(jiān) 測 注 意 事 項,患者出現(xiàn)煩躁不安、心率加快、血氧飽和度下降、呼吸機氣道低壓報警或低潮氣量報警時，應重新檢查氣囊壓力 呼吸機持續(xù)低壓報警，在氣管插管處可聽到漏氣聲或者用注射器從氣囊內(nèi)無限抽出氣體時，可能為氣囊破裂，立即通知值班醫(yī)師進行處理,指南推薦有條件的情況下，建立人 工氣道的患者應進行持續(xù)聲門下吸引,使用帶有側(cè)孔的氣管插管或氣管切開套管，可進行持續(xù)聲門下吸引，以清

9、除聲門下至插管氣囊之間的分泌物，又不損傷聲帶 經(jīng)鼻置1 根引流管于氣囊上部，每30 60 min 沖洗抽吸1 次，需注意的是沖洗前一定要調(diào)節(jié)氣囊壓力，防止誤吸,中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會 機械通氣臨床應用指南( 2006) .中國危重病急救醫(yī)學， 2007， 19( 2) : 66,內(nèi)容3：人工氣道濕化 artificial airway humidification,痰液稀薄吸不凈,痰液粘稠吸不出,怎么辦？,保持呼吸道的濕度和溫度 稀釋呼吸道分泌物，易于吸引,人工氣道濕化的目的,濕化方法,加熱濕化器,霧化吸入,氣道內(nèi)滴入,人工鼻,溫度設置 32-37 （以維持支氣管纖毛運動的最佳狀態(tài)） 相對濕度

10、 95%-100% 濕化液 無菌蒸餾水或無菌注射用水 濕化量 24小時不少于250ml,加熱濕化器,使用加熱濕化器的注意事項,患者吸入氣體溫度 不能超過40度（加熱導絲） 濕化罐內(nèi)及時加水，加至濕化罐上標刻線上下,方 法：適時滴入、持續(xù)氣道滴入 濕化液：0.45%氯化鈉 、2%碳酸氫鈉 時 機：在吸痰前抽吸25ml液體， 于病人吸氣時注入氣道,氣管內(nèi)滴入,2%碳酸氫鈉pH為8.0，滲透壓相當于3.2% NaCl溶液，為高滲液，高滲液可增加氣道內(nèi)水分，從而稀釋痰液，同時對水腫的氣道壁亦有一定的脫水收斂作用。碳酸氫鈉為堿式鹽，有侵蝕作用，可軟化溶解痰痂 1.25%碳酸氫鈉具有皂化功能,氣管內(nèi)滴入,

11、輸液管滴入法：與靜脈輸液大致相同，氣管插管患者置入長度約15-18cm，氣管切開患者置入長度約5-8cm，并用膠布將其固定，以0.2-0.4 ml /min的速度持續(xù)滴入濕化液 微量泵推注法:痰量少且稀薄的患者，速度可調(diào)至4-8 ml/h；對于痰量多且稠的患者速度為8-20 ml/h 根據(jù)痰液黏稠度決定滴速和濕化量濕化液總量為200-300L/d,氣管內(nèi)滴入,人工鼻,人工鼻又稱溫- 濕交換過濾器，是由數(shù)層吸水材料及親水化合物制成的細孔網(wǎng)紗結(jié)構(gòu)的過濾裝置 它模擬人體解剖濕化系統(tǒng)的機制，將呼出氣體中的熱和水汽收集并保留下來，吸氣時氣體經(jīng)過人工鼻，以溫熱、濕化的狀態(tài)帶入氣道內(nèi)，保證氣道獲得有效、適當

12、的濕化,人工鼻更換,國內(nèi)的大多數(shù)文獻建議應24 h及時更換 國外文獻報道，人工鼻24 h 與每周更換在 濕化效果、呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率、痰痂發(fā)生率、通氣時間、ICU住院時間等方面無差異,Branson RD. The ventilator circu it and ventilator associated pneumonia J . Respir Care, 2005, 50( 6) : 774-785.,人工氣道濕化的標準,注意事項,保證呼吸機濕化裝置溫度在合適的范圍之內(nèi); 及時傾倒管道內(nèi)積水; 定期更換人工鼻，若被痰液污染隨時更換; 氣道分泌物多且粘稠、脫水、低溫或肺部疾病引起的分泌

13、物潴留患者應慎用人工鼻； 不建議常規(guī)使用氣道內(nèi)滴注濕化液; 恒溫濕化器、霧化裝置、呼吸機管路等應嚴格消毒。,吸痰的意義 清除大氣道分泌物，防止分泌物墜積 保持呼吸道通暢，減少小氣道阻力 防止分泌物干結(jié)、脫落而阻塞氣道 留取痰標本，有利于痰液性質(zhì)的觀察 和細菌培養(yǎng)的準確性,內(nèi)容4：分泌物吸引(suction),病人出現(xiàn)咳嗽有痰、痰鳴音、氣道壓力上升、氣道壓力報警、血氧飽和度( SpO2 )下降、改變體位、霧化治療、更換呼吸機管道、調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)、鼻飼前,吸痰時機掌握了嗎？,適時吸痰,使用聽診器,聽診位置,五個點：胸骨上窩、兩側(cè)鎖骨中線第二肋間、兩側(cè)腋下 七個點：兩側(cè)鎖骨中線第六肋間,吸痰指征,正

14、常聽力距病人50cm左右聽痰鳴音 呼吸機高壓報警 聽診有痰鳴音 （使用聽診器放置胸骨上窩聽到痰鳴音，聽診 聞及肺部有濕啰音，有研究顯示肺部聽診痰 鳴音時是機械通氣患者最佳的吸痰時機） 患者要求吸痰等,吸痰方式,密閉式吸痰：能明顯降低呼吸道 感染發(fā)生 開放式吸痰 半開放式吸痰,吸 痰 壓 力,機械通氣病人護理中，安全有效吸痰的 負壓范圍是16-40kpa 美國呼吸治療協(xié)會2004年臨床實踐指南, 提到成人適合的負壓范圍是13.3kPa- 20.0kPa,吸痰用物準備,負壓吸引裝置 一次性吸痰管內(nèi)置無菌手套 生理鹽水一瓶 （吸痰管外徑不超過氣管插管或氣管切開套管內(nèi)徑的1 /2，有利于空氣進入肺內(nèi)，

15、預防過度負壓導致的肺不張）,吸痰注意事項,吸痰前后應吸入100%氧氣23分鐘，可避免發(fā)生低氧血癥 每次吸痰要小于15s 不可在氣管內(nèi)反復上下抽吸，以免損傷氣管黏膜 吸痰時堅持由內(nèi)向外的原則,先吸氣管內(nèi)分泌物,然后再吸鼻、口腔內(nèi)的分泌物,吸痰時應嚴格無菌操作 痰管一次性使用 痰液粘稠時，在吸痰前給2%碳酸氫鈉 25ml滴注，待幾次通氣后立即吸痰 吸痰管插入氣道深度,吸痰注意事項,度白稀痰提示感染較輕，如量過多，提示氣管滴藥過度，可適當減少氣管內(nèi)滴藥的量及次數(shù)，并在每次吸痰時充分吸凈。 度黃色黏痰提示有較明顯的感染，加強抗感染，白黏痰可能與濕化不足有關，需加強霧化及氣管內(nèi)滴藥后吸痰，避免痰痂堵塞氣

16、道。 度黃膿痰提示有嚴重感染，需抗感染治療或已采用的抗感染治療無效需調(diào)整治療方案，提示氣道過干或伴有機體脫水現(xiàn)象，必須及時采取措施。,吸痰不當?shù)暮蠊?氣道粘膜損傷 肺不張 加重缺氧 心律失常：與吸痰不及時導致通氣量降低甚至窒息、吸引負壓過大、吸痰管插入過深有關;深部大負壓吸引可致肺內(nèi)瞬間低壓，使回心血量增多，加重心臟負擔，引起心律失常 支氣管哮喘患者,可能誘發(fā)支氣管痙攣：主要是吸痰管對氣管黏膜直接刺激，引起迷走神經(jīng)興奮，巨噬細胞釋放炎性介質(zhì)導致氣道痙攣有關,留置吸痰管后, 病人聲門不能完全閉合, 上呼吸道分泌物易墜入氣道, 所以必須保持口腔清潔，及時清除上呼吸道分泌物，每日給予口腔護理2次。

17、囑病人進食糊狀飲食，放慢進食速度, 防止誤咽,關于留置吸痰管,使用口咽通氣管,由于吸痰是通過口咽管腔進行的，避免了經(jīng)口吸痰時對口腔黏膜的損傷及由此引起的患者不適 借助口咽管吸痰是在開放氣道下進行的，保證了吸痰措施及時有效,氣囊上分泌物吸引,評估后充分吸盡口、鼻腔及氣管內(nèi)分泌物 2人配合，在患者呼氣初擠壓簡易呼吸器的同時將氣囊放氣 使用較大的潮氣量，在塌陷的氣囊周圍形成正壓，將滯留的分泌物“沖”到口咽部，于呼氣末將氣囊充氣 立即清除口鼻腔內(nèi)分泌物 接機，吸純氧2分鐘 使用有氣囊上分泌物引流功能氣管導管時，應用適宜負壓持續(xù)或間斷進行分泌物清除,注意事項,擠壓簡易呼吸器及氣囊充氣、放氣的時機正確 反

18、復操作時，可讓患者休息2-5分鐘，酌情予以吸氧 1991-2010年7篇隨機對照研究1647例患者入組，聲門下吸引，能降低VAP的發(fā)生率，對死亡率未降低,內(nèi)容5：預防肺部感染,通氣機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia,VAP） 美國全國醫(yī)院感染監(jiān)測(National nosocomial infections surveillance, NNIS)系統(tǒng)對VAP定義為:患者經(jīng)氣管切開或是氣管插管接受支持或控制通氣,通氣時間48h以上或停止機械通氣或去除人工氣道48h之內(nèi)出現(xiàn)的肺炎,早發(fā)型VAP(機械通氣5-7天內(nèi)） 遲發(fā)型VAP(機械通氣5-7天后）,VA

19、P種類,國外有文獻報道,VAP的累計發(fā)生 率為18%-60% ,國際3%，我科9.75% 機械通氣每增加1天，發(fā)生肺炎的 危險性增加1%-3% VAP患者病死率可達30-50%,VAP發(fā)病率,常見危險因素,老年高齡 應用抗菌藥物 口咽部定植細菌下移 霧化器、儲水罐污染,預 防 感 染,預防交叉感染：洗手、室內(nèi)消毒等 掌握正確的吸痰技術，要“待氣管如血管” 減少呼吸機管路不必要的“拆除”呼吸環(huán)路管理以7d更換1次為宜 胃腸營養(yǎng)及管理 半坐臥位30-45度（依從性） 監(jiān)測感染的跡象,ICU 患者50%的銅綠假單胞菌定植和25%的呼吸機相關性肺炎是由于交叉感染所致,而腸桿菌、MRSA的傳播方式主要是經(jīng)醫(yī)護人員的手，資料顯示僅洗手一項就可使醫(yī)院感染發(fā)生率下降50%。 洗手是預防醫(yī)院感染最簡單有效的方法,預 防 感 染,口咽部定植細菌下移是呼吸機相 關性肺炎最主要的發(fā)病機制 據(jù)報道，0.01 mL口咽分泌物中即含106-108 個細菌，因而加強口腔護理非常重要 口腔護理每天至少2次 選擇口腔護理液 定期做口腔細菌培養(yǎng),預 防 感 染,定義：非計劃性拔管 （ Unexpected extubation，