1、急性心肌梗死的心電圖演變,河南大學(xué)東京臨床學(xué)院心內(nèi)科 翟小菊,教學(xué)目標(biāo),2011-2-19,心肌梗死定義,1,心肌梗死心電圖衍變,2,心肌梗死心電圖定位,3,ST段抬高形態(tài)與識別,4,4,幾個特殊問題,5,二、心肌梗死,心肌梗死的基本心電圖形 缺血 損傷 壞死,冠狀動脈解剖,2015-3-26,冠狀動脈供血,左室： 前間壁、前壁：LAD 前側(cè)壁：LAD(對角支）和LCX（鈍緣支） 下壁：RCA或LCX 后壁：RCA或LCX 室間隔：前上23，LAD;后下13，RCA或LCX 右室： 主要來自RCA,2011-2-19,左主干病變,STV14抬高伴STaVR抬高，且STaVR抬高大于STV1抬高

2、（STaVRSTV10）則為左主干（常伴、V56導(dǎo)聯(lián)ST壓低）,2015-3-26,Company Logo,下壁心梗分析,STaVL壓低為RCA梗死；STaVL不壓低或抬高則為LCX STST高為RCA梗死，若同時STV1抬高,STV2正常，則為RCA近端梗死； STST則為LCX梗死 STV23無明顯壓低為RCA；STV23有明顯的壓低則為LCX STV4R抬高為RCA梗死；STV79抬高，RV1異常增高則為LCX梗死 下壁心肌梗死伴aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，不論V1導(dǎo)聯(lián)ST段是否壓低，均屬于高危亞型，提示梗死面積大，預(yù)后不良,2011-2-19,Company Logo,Company Lo

3、go,2011-2-19,其ST段向上凸起并快速上升高達(dá)8mm16mm之間，凸起ST段頂峰高于其前的R波，R波矮小。時限狹窄通常0.04s，抬高ST段與其后T的升肢相融合，因此難以辨認(rèn)單獨T波，且T波常無倒置,2011-2-19,急性心肌梗死嚴(yán)重心肌損傷的特殊表現(xiàn)形式，提示冠脈多支病變，梗死面積較大，易導(dǎo)致各種室性心律失常，預(yù)后不良，故命名為墓碑形,2011-2-19,巨R波型,Company Logo,Company Logo,Company Logo,值得注意的是右胸導(dǎo)聯(lián)是非常規(guī)記錄導(dǎo)聯(lián)，且右胸 導(dǎo)聯(lián)ST段抬高發(fā)生早，常為一過性， 約50%的患者在10小時內(nèi)恢復(fù)正常，37.5%的患者持續(xù)1

4、天， 不及時記錄易發(fā)生漏診,（一）心肌缺血的心電圖表現(xiàn) 1.T波改變 1）心內(nèi)膜下缺血 對稱性高聳T波與QRS主波方向一致。 2）心外膜下缺血 對稱性倒置T波與正常方向相反。,2ST段的改變,相對T波而言，ST段變化是心肌需求增加所致缺血的可靠指標(biāo)。,（二）心肌損傷心電圖表現(xiàn)為ST段抬高。 與缺血相同，損傷是可逆的，不會持續(xù)存在。,心梗急性期心電圖再分期,2011-2-19,超急性期,確定期,進(jìn)展期,確定期,超極期T波改變,ST段動態(tài)改變,Q波穩(wěn)定,（五）AMI的心電圖表現(xiàn),心肌梗死的基本心電圖形 缺血型改變T波的形態(tài)、振幅和方向。 心內(nèi)膜下心肌缺血：T波直立，升支和降支對稱，頂端變?yōu)榧饴柕募?/p>

5、頭狀。 心外膜下心肌缺血：T波由直立變?yōu)榈怪谩?損傷型改變ST段的偏移 超急期ST段抬高。 損傷期“單向曲線”。,壞死型改變Q波形成 發(fā)生梗死的相關(guān)導(dǎo)聯(lián)QRS波，呈QS型； 異常寬大、增深的Q波形成，時間0.04s； QR振幅14； 2.典型心肌梗死發(fā)生和衍化順序 心室某個 區(qū)域損傷， 面向該區(qū)域 的導(dǎo)聯(lián)上ST 段抬高； 面向梗死 區(qū)域的導(dǎo)聯(lián) 上出現(xiàn)Q波；,面向梗死區(qū)域的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)倒置T波；,面向梗死區(qū)域的導(dǎo)聯(lián)抬高的ST段回落到電位線，T波仍倒置。,心肌梗死心電圖改變?nèi)^程,2.AMI的心電圖分期 超急性損傷期（超級期）急性心肌梗死發(fā)生后數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)。 T波增高變尖T波增高變尖是最早的心電

6、圖改變，見于心內(nèi)膜下缺血的導(dǎo)聯(lián)上，能定位診斷，如發(fā)展成為急性心肌梗死，Q波出現(xiàn)于T波高聳的導(dǎo)聯(lián)上。 ST段抬高冠狀動脈阻塞以后，于T波增高的同時，ST段立即抬高，抬高的程度不斷加重。抬高的ST段呈斜型或凹面向上。部分患者在對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)上ST段下降。 ST段變化劇烈，在幾分鐘或幾十分鐘，ST段抬高或下降可達(dá)1.02.0mV，心電圖上RSTT呈現(xiàn)單一向上的波形，稱為單向曲線。 急性損傷阻滯損傷區(qū)域的心肌組織出現(xiàn)傳導(dǎo)延緩，表現(xiàn)為QRS時間延長至100120ms，室壁激動時間45ms，QRS振幅增大。急性損傷阻滯出現(xiàn)于壞死型Q波以前，T波倒置之前。,急性期心梗后數(shù)小時或數(shù)日，持續(xù)到數(shù)周，是心肌梗死充分發(fā)展

7、階段。 是急性心肌梗死最易發(fā)生意外的時期。 出現(xiàn)異常Q波(包括QS波)；ST段呈弓背向上抬高或與T波融合形成單向曲線；T波呈對稱形倒置。 心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月。 抬高的ST段基本恢復(fù)至基線，R波振幅下降； 病理性Q波存在； 缺血性T波逐漸恢復(fù)正?；蜈呌诤愣ú蛔兓虻怪贸晒跔?，即表現(xiàn)為慢性冠狀動脈供血不足。,衍變期（充分發(fā)展期）心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月。 抬高的ST段基本恢復(fù)至基線，R波振幅下降 病理性Q波存在； 缺血性T波逐漸恢復(fù)正?；蜈呌诤愣ú蛔兓虻怪贸晒跔睿幢憩F(xiàn)為慢性冠狀動脈供血不足。,陳舊性期（慢性期）常在急性心肌梗死后36個月或更久。 壞死型Q波（1）壞死型Q波或QS波不再變化。（2）由壞

8、死型QS波轉(zhuǎn)為QR、Qr波。（3）由壞死型Q波轉(zhuǎn)為q波。（4）部分導(dǎo)聯(lián)Q波消失。（5）壞死型Q波全部消失，顯示一份大致正?；蛘Ｐ碾妶D。（6）心肌梗死波形被束支阻滯、預(yù)激綜合征、心室起搏心律所掩蓋。（7）在梗死延展的病例，Q波增寬或轉(zhuǎn)為QS波。,ST段 ST段回至基線，持續(xù)抬高達(dá)36個月以上者，提示有室壁瘤形成。 已經(jīng)回落至基線的ST段再次抬高者，常提示再次發(fā)生急性心肌梗死。 T波 T波恢復(fù)正常。心肌梗死外周心肌缺血者，T波倒置。,心肌梗死心電圖定位,2011-2-19,前間壁,V1-V3,前 壁,V3-V5,高側(cè)壁,I 、avL,廣泛前壁,V1-V5、I、avL,下壁,II、III、avF,后壁,V7-V9,右室,V3r-V5r,11無Q波心肌梗死的處理措施與有Q波心?；鞠嗤?，地爾硫卓，阿斯匹林聯(lián)用可降低再梗塞率。 小結(jié)： 心肌梗塞發(fā)生比較突然，癥狀危重是中年人猝死的原因之一。如能早期治療，效果較好。 一般心肌梗塞前都有先兆癥狀，應(yīng)密切觀察。 初發(fā)心絞痛，或心絞痛發(fā)作逐漸頻繁，或休息時也發(fā)作，發(fā)作的持續(xù)時間延長或突然加重，休息與藥物治療不如原先有效。 劇烈胸痛的同時伴有出冷汗、煩躁不安、恐懼、面色蒼白等往往是心肌梗塞的先兆。,沒有明顯原因的氣喘、突然不能平臥、脈搏過快、過慢