1、,胰腺癌的診斷與治療,胰腺癌的流行病學(xué),胰腺癌是胰腺惡性腫瘤中最常見的一種，約占全身癌瘤的14，消化道腫瘤的810。在美國，每年因胰腺癌死亡的患者占癌腫死因的第4位，僅次于肺癌、結(jié)腸癌和乳腺癌。近年來，胰腺癌發(fā)生率明顯增高，上海統(tǒng)計表明20年中增長約6倍，達(dá)89(10萬)人，美國近30年來也由5(10萬)人上升到10(10萬)人，增加1倍。胰腺癌發(fā)病年齡以4565歲最多見，50歲以上者占80，最高發(fā)病年齡為5565歲組，30歲以下罕見。男女之比約1. 52：1。,胰腺癌診斷,疑診對象 胰腺癌早期缺乏特異性的臨床表現(xiàn)。對不明原因的食欲減退、體重下降、明顯消瘦，持續(xù)性上腹飽脹不適、進(jìn)食后加重，上腹

2、部疼痛性質(zhì)模糊、定位不明確、夜間更明顯、具有進(jìn)行性加重的趨勢或腰背部疼痛、彎腰可減輕等癥狀的患者，應(yīng)警惕姨腺癌的可能，針對性地進(jìn)行以下檢查。,輔助檢查,實驗室檢查 血、尿及糞便常規(guī)檢查 血常規(guī)檢查可以明確貧血和白細(xì)胞總數(shù)及分類情況。 尿常規(guī)可以發(fā)現(xiàn)膽紅素尿。 檢查大便是否有脂肪滴和未消化的肌肉纖維，并可進(jìn)行潛血試驗。 血液生化檢查可以發(fā)現(xiàn)阻塞性黃疸，評價肝功能損害程度，了解淀粉酶、脂肪酶及血糖水平。 上述檢查特異性差，不能據(jù)此確診胰腺癌。,血清胰腺癌相關(guān)抗原檢測 癌胚抗原(CEA)診斷胰腺癌的敏感性為62.5，特異性73.3。血清CEA對胰腺癌病期判斷及隨訪有一定價值，腫瘤切除后，若CEA再度

3、升高，常提示腫瘤復(fù)發(fā)。,糖抗原系列CAl99、CA50、CA242和CA494其抗原決定簇為含唾液酸的神經(jīng)節(jié)甙脂，存在于正常胃粘膜、膽管、胰管上皮細(xì)胞及胰腺、結(jié)腸和胃組織中。CAl99、CA50、CA242、CA494診斷胰腺癌的敏感性分別為79.4、70.6、66.2和64.7，特異性達(dá)8090。其中CAl99可作為胰腺癌普查的篩選指標(biāo)。,單克隆抗體Span1和DUPAN2分別識別粘蛋白抗原和粘液糖蛋白抗原。診斷胰腺癌的敏感性分別為81.3，66.7，特異性為75和66，表明SPan1對胰腺癌的診斷價值較DuPAN2為佳。Span1的診斷價值與CAl99基本相同。,SC6抗原 是從結(jié)腸癌可溶

4、性抗原中提取的一種胰腺癌相關(guān)糖蛋白，當(dāng)腫瘤直徑為2cm、25cm、510cm和10cm以上時，SC6抗原陽性率分別為33.3、57.1、75和85.7，且25cm和510cm腫瘤間有顯著性差異。所以SC6抗原在一定程度上可以早期檢測胰腺癌，并指示腫瘤大小及病情的進(jìn)展。,胰腺癌相關(guān)抗原(PCAA)和胰腺特異性抗原(PaA) 是分別從胰腺癌患者腹水中和正常人胰腺中提出的糖蛋白和單鏈蛋白質(zhì)。胰腺癌患者血清PCAA陽性率53，PaA陽性率為66，但兩者在良性胰腺疾病和其他消化道癌中的陽性率高達(dá)2060。若聯(lián)合檢測，敏感性可達(dá)90，特異性為85，對胰腺癌診斷有一定價值。,胰腺胚胎抗原(POA) 它是從人

5、胚胰中提取的糖蛋白，主要分布在胎胰及胰腺癌腺上皮細(xì)胞膜及胞漿內(nèi)，也存在于胃和結(jié)腸細(xì)胞中。胰腺癌患者血清POA的敏感性、特異性分別為73和68，良性胰腺疾病陽性率為22.6。,其他 有報道檢測血清胰腺泡蛋白、彈力蛋白酶、核糖核酸酶、淀粉酶同工酶、胰腺乳鐵蛋白等可以用作診斷胰腺癌，但其敏感性、特異性均較差，未被臨床廣泛采用。,目前普遍認(rèn)為CAl99、CA 50、Span -1、SC6和PCAA抗原等是較有臨床意義的胰腺癌相關(guān)抗原，無論在特異性、敏感性等方面都較令人滿意。值得注意的是，在胰腺癌的早期診斷及其進(jìn)展監(jiān)測方面，任何一個胰腺癌標(biāo)志物單獨使用都難以達(dá)到滿意的結(jié)果，聯(lián)合檢測可以提高敏感性和特異性

6、。,胃腸道X線鋇餐和低張性十二指腸造影 當(dāng)胰頭或胰體部癌腫壓迫和浸潤?quán)徑鞴贂r，常規(guī)胃腸鋇餐可顯示胃竇部、幽門前區(qū)或十二指腸球部壓跡，十二指腸第二段內(nèi)側(cè)或第三段上緣也可出現(xiàn)壓跡、腸壁僵直、腸腔狹窄和粘膜皺襞變平、中斷、鋸齒狀或結(jié)節(jié)狀凹陷。低張性十二指腸氣鋇雙重造影可見十二指腸受壓或浸潤，胃竇部出現(xiàn)壓跡或移位，十二指腸圈增寬，內(nèi)壁呈“”字形，降段粘膜呈尖刺狀或出現(xiàn)粘膜潰瘍。,B型超聲波及超聲內(nèi)鏡檢查 B超對胰腺癌診斷率可達(dá)8090，若用彩色B超可進(jìn)一步提高診斷率。胰腺癌的主要超聲圖像為胰腺局限性增大，輪廓不規(guī)則，回聲強(qiáng)弱不均，結(jié)節(jié)狀回聲暗區(qū)，胰管擴(kuò)張，膽總管增寬，膽囊增大，甚至肝內(nèi)膽管擴(kuò)張等。

7、由于胰腺是腹膜后器官，普通B超檢查常因腸腔氣體干擾等原因影響圖像質(zhì)量。超聲內(nèi)鏡經(jīng)胃腸道探查胰腺，成功地提高了超聲對小胰癌的診斷價值，如氣囊法探測胰頭、胃充氣法探測胰體尾均能顯示3cm左右的腫瘤，但對2cm以下的小胰癌診斷價值不高。另外，應(yīng)用門靜脈血管內(nèi)超聲檢查可以鑒別門靜脈是被胰腺癌浸潤或是被壓迫，從而確定能否手術(shù)。,逆行胰膽管造影(ERCP) 胰腺癌時主要表現(xiàn)為主胰管不規(guī)則彎曲，局限性狹窄，突然中斷。有時在胰管和膽總管下段同時表現(xiàn)為阻塞中斷，成所謂雙管征。還可有主胰管充盈缺損、移位、瘤腔形成等改變。ERCP對胰腺癌診斷率達(dá)8592，較B超、CT為高。主要缺點為檢查時有較大痛苦、且有一定的并發(fā)

8、癥。另外，若病變不侵犯胰管，ERCP則無陽性發(fā)現(xiàn)。,電子計算機(jī)X線體層掃描(CT) CT能清晰地觀察胰腺的位置、輪廓、腫瘤等表現(xiàn)。胰腺癌的CT掃描圖像主要是胰腺局部腫塊，外形輪廓異常，管道擴(kuò)張，胰腺周圍脂肪層消失，癌腫壞死或阻塞性囊腫所呈現(xiàn)的局限性密度減低區(qū)。CT對胰腺癌的診斷率達(dá)7588。,磁共振成像檢查(MRI) 胰腺癌常顯示為胰腺局限性增大或塊影從胰腺輪廓凸出，以及引起膽、胰管擴(kuò)大等表現(xiàn)。當(dāng)癌腫發(fā)生壞死后，壞死腔內(nèi)含有液性物質(zhì)，其T1和T2加權(quán)圖像上分別顯示為實質(zhì)性腫塊內(nèi)的低信號和高信號區(qū)。Tl加權(quán)圖像上胰腺癌向周圍侵犯以及轉(zhuǎn)移所致的淋巴結(jié)腫大均易顯示。另外MRI可以通過冠狀面、矢狀面及

9、橫斷面顯示胰腺圖像，能更清楚地了解胰腺癌大小、浸潤層次及與周圍臟器的關(guān)系。,選擇性或超選擇性腹腔動脈造影 胰頭部系由肝動脈的十二指腸后動脈、胃十二指腸動脈的上胰十二指腸動脈及腸系膜上動脈的下胰十二指腸動脈供血，胰體層部則由腹腔動脈及脾動脈供血。胰腺癌血管造影的典型表現(xiàn)為胰腺內(nèi)和胰腺外動脈的局限性狹窄、邊緣不規(guī)則，呈屈曲或鋸齒狀，少數(shù)病例可見動脈梗阻中斷。動脈造影的靜脈相可見受累靜脈的梗阻、狹窄及變形等改變。血管造影對胰腺癌的診斷準(zhǔn)確率約90。超選擇動脈造影即通過胃十二指腸動脈，上或下胰十二指腸動脈或胰背動脈進(jìn)行造影，可使診斷正確率達(dá)95%。,放射免疫顯像(RII) 隨著單克隆技術(shù)突破、抗體制備

10、技術(shù)改進(jìn)和顯像儀器、標(biāo)記抗體技術(shù)的發(fā)展，RII成為最具挑戰(zhàn)性的診斷法，采用131I標(biāo)記單克隆抗體閃爍成像法對直徑在2cm的小胰癌80顯影，并能很好定位。131I標(biāo)記抗CEA MAb，對28例胰腺癌進(jìn)行放射免疫定位研究，結(jié)果敏感性、特異性和準(zhǔn)確度分別為87、94、86。如用99mTcCEA標(biāo)記試劑盒和單光子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描(SPECT)顯像，效果更好。,經(jīng)皮細(xì)針胰腺活組織檢查和細(xì)胞學(xué)檢查 在超聲波、CT等引導(dǎo)下，用外徑0.7mm的細(xì)針經(jīng)皮對胰腺腫塊直接穿刺抽吸活檢，診斷率達(dá)80以上。由于穿刺針較細(xì)，穿刺后孔道一般能自動封閉，并發(fā)癥較小。通過ERCP取活檢行病理檢查或收集胰液涂片作細(xì)胞學(xué)檢查，同

11、樣可獲得7090左右的陽性率。,基因診斷 K-ras基因在胰腺癌中突變率高達(dá)75100，因此認(rèn)為可以將K-ras基因突變及其蛋白p2l的表達(dá)作為胰腺癌的腫瘤標(biāo)志物。利用細(xì)針穿刺胰腺組織檢測K-ras點突變，陽性率達(dá)95以上。收集胰液檢測脫落細(xì)胞DNA的K-ras突變診斷胰腺癌，敏感性100，特異性達(dá)94。胰腺癌p53基因重排異常發(fā)生率為14.3，點突變高達(dá)54，p53蛋白在胰導(dǎo)管癌中陽性率63。另外也有報道C-myc、nm23、C-erbB-2蛋白表達(dá)在胰腺癌中達(dá)3060。,其他 利用腹腔鏡在切開小網(wǎng)膜或大網(wǎng)膜后直接觀察胰腺形態(tài)。對伴有阻塞性黃疸的胰頭癌患者可進(jìn)行經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PCT)以

12、顯示膽總管擴(kuò)張及胰頭癌壓迫膽總管的征象。另外還可以剖腹探查。,診斷程序 對胰腺癌高危人群用血清胰腺癌標(biāo)志物進(jìn)行初篩，結(jié)合臨床表現(xiàn)，對疑有胰腺癌的患者，先做B超檢查，如胰腺輪廓形態(tài)有改變，胰腺內(nèi)有低密度區(qū)，胰管擴(kuò)大及膽總管增寬、膽囊脹大，則胰腺癌可能性大。此時可用CT或MRI檢查證實，可再繼續(xù)進(jìn)行ERCP檢查或直接剖腹探查。在B超或CT引導(dǎo)下作細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查、基因診斷或加作選擇性動脈造影可以明確病變部位、范圍和估計手術(shù)切除的可能性。,胰腺癌治療,早期手術(shù)是治療胰腺癌的首選方法，同時還應(yīng)采取放療、化療等綜合治療。,手術(shù)治療,胰十二指腸切除術(shù)(Whipple手術(shù))仍是目前治療胰腺癌最常用的根治性

13、手術(shù)方法。手術(shù)后平均存活16.2個月。對不能手術(shù)切除的中晚期胰腺癌可作膽囊或膽總管與十二指腸或空腸吻合術(shù)，以解除膽道梗阻，緩解病情。,化學(xué)藥物治療,胰腺因?qū)煼磻?yīng)較差，對術(shù)后病人或不能手術(shù)的患者可用化療。有人作隨機(jī)試驗，給胰腺癌患者先予氟尿嘧啶、阿霉素和順鉑治療，隨后給予放療，有效率達(dá)50，中位生存期為14個月?；熕幬锟梢酝ㄟ^靜脈注射，肝動脈灌注乃至腹控內(nèi)注入或者口服，其中以超選擇性動脈插管加持續(xù)性藥泵灌注效果較好。,放射治療,放射治療對40不能手術(shù)切除但看來仍然局限的胰腺癌患者可能有效。有報道單用60Gy外放療的生存期為5.5個月，60Gy 外放療合并氟尿嘧啶化療的生存期為10個月。術(shù)中放療可給予癌腫較高的放射量而不損傷鄰近組織。有報道術(shù)中放療的生存率約13個月，5的患者生存35年，術(shù)中放療還可使5090的患者疼痛緩解。有報道在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮植入125I小管治療胰腺癌。曾有人嘗試手術(shù)前放療和化療，發(fā)現(xiàn)可以增加根治性手術(shù)切除的機(jī)會。,基因治療,從分子水平選擇性打靶并消滅癌細(xì)胞是最有希望的治癌途徑。胰腺癌中K-ras基因固定位點的高突變率，為其基因治療提供了一個方便而適用面廣的細(xì)胞內(nèi)靶位。設(shè)計與K-ras