1、二級診斷技能,健康,鑒別診斷,神經(jīng)癥與精神病的鑒別診斷 關鍵點:自知力 精神分裂癥是一種病因未明的常見精神疾病,具有感知、思維、情感、意志和行為等多方面的障礙，以精神活動的不協(xié)調(diào)或脫離現(xiàn)實為特征。通常意識清晰，智能多完好，可出現(xiàn)某些認知功能損害。多起病于青壯年，常緩慢起病，病程遷延，部分患者可發(fā)展為精神活動的衰退。患病期自知力基本喪失。,神經(jīng)癥與精神病的鑒別診斷,神經(jīng)癥是一組主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼，強迫、疑病癥狀，或神經(jīng)衰弱癥狀的精神障礙。本障礙有一定人格基礎，起病常受心理社會（環(huán)境）因素影響。癥狀沒有可證實的器質(zhì)性病變作基礎，與病人的現(xiàn)實處境不相稱，但病人對存在的癥狀感到痛苦和無能為力，

2、自知力完整或基本完整，病程多遷延。各種神經(jīng)癥性癥狀或其組合可見于感染、中毒、內(nèi)臟、內(nèi)分泌或代謝和腦器質(zhì)性疾病，稱神經(jīng)癥樣綜合征。,識別重性精神病,1、精神分裂癥診斷標準 【癥狀標準】至少有下列2項，并非繼發(fā)于意識障礙、智能障礙、情感高漲或低落，單純型分裂癥另規(guī)定：(1)反復出現(xiàn)的言語性幻聽；(2)明顯的思維松弛、思維破裂、言語不連貫，或思維貧乏或思維內(nèi)容貧乏；(3)思想被插入、被撤走、被播散、思維中斷，或強制性思維；(4)被動、被控制，或被洞悉體驗；(5)原發(fā)性妄想（包括妄想知覺，妄想心境）或其他荒謬的妄想；(6)思維邏輯倒錯、病理性象征性思維，或語詞新作；(7)情感倒錯，或明顯的情感淡漠；(

3、8)緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為；(9)明顯的意志減退或缺乏。,精神分裂癥診斷標準,【嚴重標準】自知力障礙，并有社會功能嚴重受損或無法進行有效交談。【病程標準】(1)符合癥狀標準和嚴重標準至少已持續(xù)1個月，單純型另有規(guī)定。(2)若同時符合分裂癥和情感性精神障礙的癥狀標準，當情感癥狀減輕到不能滿足情感性精神障礙癥狀標準時，分裂癥狀需繼續(xù)滿足分裂癥的癥狀標準至少2周以上，方可診斷為分裂癥。,亞型的診斷,偏執(zhí)型分裂癥：符合分裂癥診斷標準，以妄想為主，常伴有幻覺，以聽幻覺較多見。 青春型分裂癥：符合分裂癥診斷標準，常在青年期起病，以思維、情感、行為障礙或紊亂為主。例如明顯的思維松弛、思維破裂、情感

4、倒錯、行為怪異。 緊張型分裂癥：符合分裂癥診斷標準，以緊張綜合征為主，其中以緊張性木僵較常見。 單純型分裂癥：(1)以思維貧乏、情感淡漠，或意志減退等陰性癥狀為主，從無明顯的陽性癥狀；(2)社會功能嚴重受損，趨向精神衰退；(3)起病隱襲，緩慢發(fā)展，病程至少2年，常在青少年期起病。,偏執(zhí)性精神障礙,偏執(zhí)性精神障礙指一組以系統(tǒng)妄想為主要癥狀，而病因未明的精神障礙，若有幻覺則歷時短暫且不突出。在不涉及妄想的情況下，無明顯的其他心理方面異常。30歲以后起病者較多?！景Y狀標準】以系統(tǒng)妄想為主要癥狀，內(nèi)容較固定，并有一定的現(xiàn)實性，不經(jīng)了解，難辨真?zhèn)巍Ｖ饕憩F(xiàn)為被害、嫉妒、夸大、疑病，或鐘情等內(nèi)容?！緡乐貥?/p>

5、準】社會功能嚴重受損和自知力障礙?！静〕虡藴省糠习Y狀標準和嚴重標準至少已持續(xù)3個月。 問題：偏執(zhí)性精神分裂癥與偏執(zhí)性精神障礙診斷上有何區(qū)別？,急性短暫性精神障礙,急性短暫性精神病指一組起病急驟，以精神病性癥狀為主的短暫精神障礙，多數(shù)病人能緩解或基本緩解。 特點：（1）兩周內(nèi)急性起?。唬?）以精神病性癥狀為主；（3）起病前有相應的心因；（4）在23個月內(nèi)痊愈。 【癥狀標準】精神病性癥狀，至少需符合下列1項：(1)片斷妄想，或多種妄想；(2)片斷幻覺，或多種幻覺；(3)言語紊亂；(4)行為紊亂或緊張癥?！緡乐貥藴省咳粘Ｉ?、社會功能嚴重受損或給別人造成危險或不良后果?！静〕虡藴省糠习Y狀標準和嚴

6、重標準至少已數(shù)小時到1個月，或另有規(guī)定。,心境障礙（躁狂、抑郁、雙相）,躁狂發(fā)作 以心境高漲為主，與其處境不相稱，可以從高興愉快到欣喜若狂，某些病例僅以易激惹為主。病情輕者社會功能無損害或僅有輕度損害，嚴重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。【癥狀標準】以情緒高漲或易激惹為主，并至少有下列3項（若僅為易激惹，至少需4項）：(1)注意力不集中或隨境轉(zhuǎn)移；(2)語量增多；(3)思維奔逸（語速增快、言語迫促等）、聯(lián)想加快或意念飄忽的體驗；(4)自我評價過高或夸大；(5)精力充沛、不感疲乏、活動增多、難以安靜，或不斷改變計劃和活動；(6)魯莽行為（如揮霍、不負責任，或不計后果的行為等）；(7)睡眠需要減

7、少；(8)性欲亢進?！緡乐貥藴省繃乐負p害社會功能，或給別人造成危險或不良后果?！静〕虡藴省?1)符合癥狀標準和嚴重標準至少已持續(xù)1周；(2)可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷標準。若同時符合分裂癥的癥狀標準，在分裂癥狀緩解后，滿足躁狂發(fā)作標準至少1周。,抑郁發(fā)作,以心境低落為主，與其處境不相稱，可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵。嚴重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。某些病例的焦慮與運動性激越很顯著?！景Y狀標準】以心境低落為主，并至少有下列4項：(1)興趣喪失、無愉快感； (2)精力減退或疲乏感；(3)精神運動性遲滯或激越； (4)自我評價過低、自責，或有內(nèi)疚感；(5)聯(lián)想困難或自

8、覺思考能力下降；(6)反復出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為；(7)睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多；(8)食欲降低或體重明顯減輕；(9)性欲減退?！緡乐貥藴省可鐣δ苁軗p，給本人造成痛苦或不良后果?！静〕虡藴省?1)符合癥狀標準和嚴重標準至少已持續(xù)2周。(2)可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷。若同時符合分裂癥的癥狀標準，在分裂癥狀緩解后，滿足抑郁發(fā)作標準至少2周。,持續(xù)性心境障礙,特點：持續(xù)性并常有起伏的心境障礙，每次發(fā)作極少嚴重到足以描述為輕躁狂和輕抑郁。 環(huán)性心境障礙：反復出現(xiàn)心境高漲或低落。病程標準符合癥狀標準和嚴重標準至少已2年，但這2年中，可有數(shù)月心境正常間歇期。 惡劣心

9、境：持續(xù)出現(xiàn)心境低落?！静〕虡藴省糠习Y狀標準和嚴重標準至少已2年，在這2年中，很少有持續(xù)2個月的心境正常間歇期。 混合狀態(tài)：躁狂和抑郁癥狀在一次發(fā)作中同時出現(xiàn)。,神經(jīng)癥,神經(jīng)癥是一組主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼，強迫、疑病癥狀，或神經(jīng)衰弱癥狀的精神障礙。本障礙有一定人格基礎，起病常受心理社會（環(huán)境）因素影響。癥狀沒有可證實的器質(zhì)性病變作基礎，與病人的現(xiàn)實處境不相稱，但病人對存在的癥狀感到痛苦和無能為力，自知力完整或基本完整，病程多遷延。【癥狀標準】至少有下列1項：恐懼；強迫癥狀；驚恐發(fā)作；焦慮；軀體形式癥狀；軀體化癥狀；疑病癥狀；神經(jīng)衰弱癥狀。【嚴重標準】社會功能受損或無法擺脫的精神痛苦，促使

10、其主動求醫(yī)。【病程標準】符合癥狀標準至少已3個月，驚恐障礙另有規(guī)定。,1、恐怖癥,恐怖癥又稱恐怖性焦慮障礙，是一種以過分和不合理地懼怕外界客體或處境為主的神經(jīng)癥。對某些情境、場合產(chǎn)生不必要的十分恐怖的心情，不能自控地盡量回避，不但別人認為難于理解，全無必要，有時本人也知道這是不切實際、不合情理的，但卻不能擺脫，引為苦惱?；颊卟扇』乇苄袨?，并有焦慮癥狀和植物神經(jīng)功能障礙的一類心理障礙。簡稱為恐怖癥。,恐怖癥,恐怖癥主要類型 （1）場所恐怖 ：害怕對象為某些特定的環(huán)境，如廣場、閉室、黑暗或擁擠的場所； （2）社交恐怖：害怕對象為社交場合和人際接觸； （3）特定恐怖：如動物、高處、雷電、鮮血、外傷、

11、打針、手術、尖鋒物品。,診斷標準,(1)符合神經(jīng)癥的診斷標準；(2)以恐懼為主，需符合以下4項：對某些客體或處境有強烈恐懼，恐懼的程度與實際危險不相稱；發(fā)作時有焦慮和自主神經(jīng)癥狀；有反復或持續(xù)的回避行為；知道恐懼過分、不合理，或不必要，但無法控制；(3)對恐懼情景和事物的回避必須是或曾經(jīng)是突出癥狀；(4)排除焦慮癥、分裂癥、疑病癥。,2、焦慮癥,焦慮是一種內(nèi)心緊張不安，預感到似乎將要發(fā)生某種不利情況而又難于應付的不愉快情緒。主要分為驚恐障礙和廣泛性焦慮兩種類型。 （2）廣泛性焦慮癥：其基本特征為廣泛和持續(xù)的焦慮，表現(xiàn)為缺乏明確對象和具體內(nèi)容的提心吊膽和緊張不安。,（1）驚恐障礙：其基本特征是反

12、復發(fā)作的嚴重焦慮（驚恐發(fā)作）；常有突發(fā)的心悸、胸悶、窒息感和眩暈感。 【癥狀標準】(1)符合神經(jīng)癥的診斷標準；(2)驚恐發(fā)作需符合以下4項：發(fā)作無明顯誘因、無相關的特定情境，發(fā)作不可預測；在發(fā)作間歇期，除害怕再發(fā)作外，無明顯癥狀；發(fā)作時表現(xiàn)強烈的恐懼、焦慮，及明顯的自主神經(jīng)癥狀，并常有人格解體、現(xiàn)實解體、瀕死恐懼，或失控感等痛苦體驗；發(fā)作突然開始，迅速達到高峰，發(fā)作時意識清晰，事后能回憶?！緡乐貥藴省坎∪艘螂y以忍受又無法解脫，而感到痛苦?！静〕虡藴省吭?個月內(nèi)至少有3次驚恐發(fā)作，或在首次發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)作的焦慮持續(xù)1個月。,3、 強迫性障礙,強迫性障礙是以不能為主觀意志所克制，反復出現(xiàn)的觀念

13、、意向和行為為臨床特征的一組心理障礙。簡稱“強迫癥”。特點是有意識的自我強迫和自我反強迫同時存在，二者的尖銳突使患者焦慮痛苦。,臨床相,（1）以強迫思想為主的臨床相，如強迫觀念、強迫回憶、強迫表象、強迫性對立觀念、強迫性窮思竭慮、強迫性害怕喪失自控能力等。 （2）以強迫動作為主的臨床相，表現(xiàn)為反復洗滌，反復核對檢查、反復詢問，或其他反復的儀式化動作等。,4、軀體形式障礙,軀體形式障礙的主要特征是患者反復陳述軀體癥狀，不斷要求給予醫(yī)學檢查、無視反復檢查的陰性結(jié)果，不管醫(yī)生關于其癥狀并無軀體基礎的再三保證。包括軀體化障礙、疑病癥、軀體形式的植物神經(jīng)功能失調(diào)的持續(xù)的軀體形式的疼痛障礙等。,疑病癥診斷

14、標準,【癥狀標準】(1)符合神經(jīng)癥的診斷標準；(2)以疑病癥狀為主，至少有下列1項：對軀體疾病過分擔心，其嚴重程度與實際情況明顯不相稱；對健康狀況，如通常出現(xiàn)的生理現(xiàn)象和異常感覺作出疑病性解釋，但不是妄想；牢固的疑病觀念，缺乏根據(jù)，但不是妄想；(3)反復就醫(yī)或要求醫(yī)學檢查，但檢查結(jié)果陰性和醫(yī)生的合理解釋，均不能打消其疑慮?！緡乐貥藴省可鐣δ苁軗p?！静〕虡藴省糠习Y狀標準至少已3個月。,軀體形式障礙,（1）軀體化障礙：軀體化障礙是一種以多種多樣、經(jīng)常變化的軀體癥狀為主的神經(jīng)癥?！静〕虡藴省糠习Y狀標準和嚴重標準至少已2年。（2）疑病癥：是一種以擔心或相信患嚴重軀體疾病的持久性優(yōu)勢觀念為主的神經(jīng)

15、癥，病人因為這種癥狀反復就醫(yī)，各種醫(yī)學檢查陰性和醫(yī)生的解釋，均不能打消其疑慮。即使病人有時存在某種軀體障礙，也不能解釋所訴癥狀的性質(zhì)、程度，或病人的痛苦與優(yōu)勢觀念，常伴有焦慮或抑郁。對身體畸形（雖然根據(jù)不足）的疑慮或優(yōu)勢觀念也屬本癥。本障礙男女均有，無明顯家庭特點（與軀體化障礙不同），常為慢性波動性病程。,軀體形式障礙,（3）軀體形式的植物神經(jīng)功能失調(diào)：患者表現(xiàn)的癥狀似乎是由于植物神經(jīng)支配的器官或系統(tǒng)的軀體障礙所致，最常見的情況是心血管、呼吸和胃腸道癥狀。 （4）持續(xù)的軀體形式的疼痛障礙：精神性疼痛、心因性背痛或頭痛以及其他與情緒沖突有關的軀體形式的疼痛歸入此類?！静〕虡藴省糠习Y狀標準至少已

16、6個月。,5、神經(jīng)衰弱,神經(jīng)衰弱的主要臨床相是與精神易興奮相聯(lián)系的精神易疲勞，心情緊張、煩惱和易激惹等情緒癥狀，以及肌肉緊張性疼痛的睡眠障礙等生理功能紊亂癥狀。,神經(jīng)衰弱,臨床表現(xiàn)： （1）精神疲乏，注意力難集中，效率減低等衰弱癥狀； （2）回憶及聯(lián)想增多且控制不住，對聲、光敏感的興奮癥狀； （3）易煩惱、易激惹的情緒癥狀； （4）緊張性疼痛； （5）入睡困難、多夢、易醒等睡眠障礙。,應激相關障礙,是指一組主要由心理、社會（環(huán)境）因素引起異常心理反應而導致的精神障礙。,急性應激障礙,以急劇、嚴重的精神打擊作為直接原因。在受刺激后立刻（1小時之內(nèi)）發(fā)病。表現(xiàn)有強烈恐懼體驗的精神運動性興奮，行為有

17、一定的盲目性；或者為精神運動性抑制，甚至木僵。如果應激源被消除，癥狀往往歷時短暫，預后良好，緩解完全?！景Y狀標準】以異乎尋常的和嚴重的精神刺激為原因，并至少有下列1項：(1)有強烈恐懼體驗的精神運動性興奮，行為有一定盲目性；(2)有情感遲鈍的精神運動性抑制（如反應性木僵），可有輕度意識模糊?！静〕虡藴省吭谑艽碳ず笕舾煞昼娭寥舾尚r發(fā)病，病程短暫，一般持續(xù)數(shù)小時至1周，通常在1月內(nèi)緩解。,創(chuàng)傷后應激障礙,由異乎尋常威脅性或災難性心理創(chuàng)傷，導致延遲出現(xiàn)和長期持續(xù)的精神障礙（數(shù)月至半年內(nèi)出現(xiàn)）。主要表現(xiàn)為：反復發(fā)生的創(chuàng)傷性體驗重現(xiàn)、夢境，或因而面臨與刺激相似或有關的境遇，而感到痛苦和不由自主地反復回

18、想；持續(xù)的警覺性增高; 持續(xù)的回避;對創(chuàng)傷性經(jīng)歷的選擇性遺忘。 【病程標準】精神障礙延遲發(fā)生（即在遭受創(chuàng)傷后數(shù)日至數(shù)月后，罕見延遲半年以上才發(fā)生），符合癥狀標準至少已3個月。,適應障礙,【癥狀標準】 (1)有明顯的生活事件為誘因，尤其是生活環(huán)境或社會地位的改變（如移民、出國、入伍、退休等）；(2)有理由推斷生活事件和人格基礎對導致精神障礙均起著重要的作用；(3)以抑郁、焦慮、害怕等情感癥狀為主，并至少有下列1項：適應不良的行為障礙，如退縮、不注意衛(wèi)生、生活無規(guī)律等；生理功能障礙，如睡眠不好、食欲不振等；(4)存在見于情感性精神障礙（不包括妄想和幻覺）、神經(jīng)癥、應激障礙、軀體形式障礙，或品行障礙

19、的各種癥狀，但不符合上述障礙的診斷標準?！静〕虡藴省烤裾系K開始于心理社會刺激（但不是災難性的或異乎尋常的）發(fā)生后1個月內(nèi)，符合癥狀標準至少已1個月。應激因素消除后，癥狀持續(xù)一般不超過6個月。,人格障礙,人格障礙指人格特征明顯偏離正常，是患者形成了一貫的反映個人生活風格和人際關系的異常行為模式。這種模式顯著偏離特定的文化背景和一般認知方式（尤其在待人接物方面），明顯影響社會功能與職業(yè)功能，造成對社會環(huán)境的適應不良，患者為此感到痛苦。 影響的是人際關系和社會功能。,關于人格障礙者的特征與“痛苦”,特征：(1)心理特點紊亂與不定，并在人際關系方面難以與他人相處，表現(xiàn)出偏執(zhí)、懷疑等。 (2)把社會和

20、外界對自己的不利及所遇到的困難等，都歸結(jié)于別人的錯誤或自己的命運所致，這種外在歸因的思維使其不承認自己的缺點，當然也談不到行為上的改正。 (3)對包括親人在內(nèi)的任何人都沒有責任感，對自己不道德和傷害別人的行為既無罪惡感也不后悔，表現(xiàn)出對自己一切行為的辯解與袒護。(4)對周圍任何環(huán)境和接觸的人都表現(xiàn)出仇視、猜疑和偏頗的看法。 總之，人格障礙者的內(nèi)心體驗與正常人生活常情相背離，其外在行為明顯地違反社會準則。故經(jīng)常影響社會和他人，不僅給別人造成損失，而且也給自己帶來痛苦。這種偏離常態(tài)的內(nèi)心體驗和行為模式，用醫(yī)療、教育或懲罰措施都很難從根本上改變。,人格障礙,臨床表現(xiàn)： 對人和事物的感知及解釋即認知的

21、異常偏離； 情感反應的異常偏離； 控制沖動及對滿足個人需要的異常偏離； 人際關系的異常偏離。 考慮人格障礙須明確癥狀開始于童年后少年期，現(xiàn)年18歲以上，至少已持續(xù)2年。,臨床常見的人格障礙,偏執(zhí)性人格障礙 分裂性人格障礙 反社會性人格障礙 沖動性人格障礙 癔癥性人格障礙 強迫性人格障礙 焦慮性人格障礙 依賴性人格障礙,心理生理障礙,又稱心理因素相關生理障礙，是指一組與心理社會因素有關的以進食、睡眠及性行為異常為主的精神障礙。包括進食障礙（神經(jīng)性厭食、神經(jīng)性貪食、神經(jīng)性嘔吐）、睡眠障礙（失眠癥、嗜睡癥和發(fā)作性睡眠障礙）、性功能障礙（性欲減退、陽痿、早泄、性樂高潮缺乏、陰道痙攣、性交疼痛）。,心理

22、生理障礙,一、進食障礙：是一組以進食行為異常為主的精神障礙，主要包括神經(jīng)性厭食、神經(jīng)性貪食及神經(jīng)性嘔吐。,神經(jīng)性厭食,【診斷標準】(1)明顯的體重減輕比正常平均體重減輕15%以上，或在青春期前不能達到所期望的軀體增長標準，并有發(fā)育延遲或停止；(2)自己故意造成體重減輕，至少有下列1項：回避“導致發(fā)胖的食物”；自我誘發(fā)嘔吐；自我引發(fā)排便；過度運動；服用厭食劑或利尿劑等；(3)常可有病理性怕胖：指一種持續(xù)存在的異乎尋常地害怕發(fā)胖的超價觀念，并且病人給自己制訂一個過低的體重界限，這個界值遠遠低于其病前醫(yī)生認為是適度的或健康的體重；(4)?？捎邢虑鹉X-垂體-性腺軸的廣泛內(nèi)分泌紊亂。女性表現(xiàn)為閉經(jīng)（停經(jīng)至少已3個連續(xù)月經(jīng)周期，但婦女如用激素替代治療可出現(xiàn)持續(xù)陰道出血，最常見的是用避孕藥），男性表現(xiàn)為性興趣喪失或性功能低下?？捎猩L激素升高，皮質(zhì)醇濃度上升，外周甲狀腺素代謝異常，及胰島素分泌異常；(5)癥狀至少已3個月；(6)可有間歇發(fā)作的暴飲暴食（此時只診斷為神經(jīng)性厭食）；(7)排除軀體疾病所致的體重減輕。,神經(jīng)性貪食,【診斷標準】 (1)存在一種持續(xù)的難以控制的進食和渴求食物的優(yōu)勢觀念，并且病人屈從于短時間內(nèi)攝入大量食物的貪食發(fā)作；(2)至少用下列一種方法抵消食物的發(fā)胖作用：自我誘發(fā)嘔吐；濫用瀉藥；間歇禁食；使用厭食劑、甲狀腺素類制劑或利尿劑。