1、先兆子癇和子癇的麻醉處理,（原文來自：2013年第64屆ASA年會(huì)知識更新精粹）,浙醫(yī)婦院 王純,1,2,1. 簡介：,美國妊高癥導(dǎo)致的死亡占所有因母親因素而導(dǎo)致死亡的15%，其死亡原因通常是腦血管意外。,先兆子癇在孕婦中發(fā)病率一般為 6-8%，其中75%為輕度。,2006-2008年英國死于先兆子癇或子癇的產(chǎn)婦占所有死亡產(chǎn)婦的8/19。,3,2.先兆子癇: 定義,高血壓. 140/90mmHg（孕20周后）. 蛋白尿. 300 mg/24 hs 或者 中間尿的蛋白定性大于1+ 全身水腫 (與體位性無關(guān)).,4,4.先兆子癇: 危險(xiǎn)因素,未產(chǎn)婦 (or, more correctly, pri

2、mipaternity) 慢性腎臟疾病 血管素原基因（Angiotensinogen gene）T235陽性 慢性高血壓 抗磷脂抗體綜合征（Antiphospholipid antibody syndrome） 多胎妊娠 家族中或個(gè)人有先兆子癇病史者 高齡和低齡產(chǎn)婦（ 35 歲) 非洲-美洲種族 糖尿病,5,3.重度先兆子癇的診斷標(biāo)準(zhǔn),SBP 160 mm Hg DBP 110 mm Hg 蛋白尿 5 g/24h或尿蛋白定性3+、4+ 少尿 500 ml/24h 血清轉(zhuǎn)氨酶升高 肺水腫或紫紺,CNS 癥狀 (頭痛, 視力改變，嚴(yán)重者神志不清昏迷) 肝區(qū)疼痛 HELLP的其他征象 溶血 肝酶 血

3、小板減少 IUGR or oligohydramnios,6,5.病因?qū)W及預(yù)防1,病因未明. 有多種學(xué)說: 基因遺傳說 免疫學(xué)說 胎盤原因說 (缺血),7,6.先兆子癇：機(jī)理,時(shí)下被最接受的先兆子癇的發(fā)病機(jī)理是： 全身小動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致外周阻力增加進(jìn)而血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙 內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙正是廣泛血管內(nèi)炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)之一. （Redman, et al., Am J Obstet Gynecol 1999;180:499-506） 存在于正常妊娠 先兆子癇時(shí)更為嚴(yán)重 認(rèn)為炎性刺激的來源是: 胎盤,8,7.病理生理學(xué)：心血管,先兆子癇產(chǎn)婦，有典型循環(huán)高動(dòng)力狀態(tài)：高心排血量、高外周血管阻力、高血容量和

4、高左心作功，但肺毛細(xì)血管嵌楔壓（PCWP）并不增高 盡管充盈壓正常, 血管內(nèi)容量仍然減少 (在嚴(yán)重 PIH ，30-40% ). 先兆子癇病人因膠滲壓(COP)降低而有發(fā)生肺水腫傾向, 產(chǎn)后進(jìn)一步降低,9,8.病理生理學(xué),呼吸: 氣道水腫; 應(yīng)用較小的氣管導(dǎo)管 (6.5) 肺水腫危險(xiǎn); 70% 產(chǎn)后 腎: 腎血流 & 腎小球?yàn)V過率GFR 下降 由于 血漿容量或腎動(dòng)脈痙攣，可導(dǎo)致腎衰 由于腎小球病變可導(dǎo)致蛋白尿 小球毛細(xì)血管內(nèi)皮腫脹 w/sub 內(nèi)皮蛋白沉積( endothelial protein deposits) 產(chǎn)后腎功能迅速恢復(fù),10,病理生理學(xué)：肝臟,肝區(qū)疼痛嚴(yán)重. 重要表象, 尤其

5、是當(dāng)伴隨肝酶升高時(shí) 由肝臟腫脹、 包膜下血腫肝破裂(占死亡率的30% ) 約 20% 嚴(yán)重先兆子癇發(fā)生HELLP綜合征.,11,病理生理,凝血過程: 全身高凝狀態(tài)，伴血小板激活和纖溶增強(qiáng). 血小板減少常見, 但僅 10% 不到病人血小板計(jì)數(shù) 100,000. 可發(fā)生DIC, 特別是伴有胎盤剝脫時(shí). 神經(jīng)病學(xué): 癥狀:頭痛，視覺改變，抽搐 . 通常存在反射過強(qiáng) . 可發(fā)生子癇性抽搐 可能原因: 高血壓腦病，腦水腫，腦內(nèi)血栓形成，出血，血管痙,12,目前產(chǎn)科麻醉管理,唯一有效的治療就是盡快分娩：經(jīng)典“鎮(zhèn)靜和分娩” （stabilize and deliver）. 待產(chǎn)期間的醫(yī)學(xué)處理: 當(dāng)胎兒 34

6、 wks：應(yīng)用類固醇類藥物后48 hours，促進(jìn)胎肺成熟 抗高血壓，維持 DBP 105-110 硫酸鎂預(yù)防抽搐 系統(tǒng)的母體評價(jià)：監(jiān)測液體平衡, 每日體重, 癥狀, 神經(jīng)系統(tǒng), 血液系統(tǒng)plts, 肝功能（LFTs）, 腎功能蛋白尿等 加速分娩的指征: 胎窘 積極治療后血壓仍未下降 終末器官功能惡化 發(fā)生 HELLP 綜合征，或加重 發(fā)生子癇,13,產(chǎn)程和分娩過程中的麻醉管理,麻醉醫(yī)生面對3個(gè)潛在方案：,1）經(jīng)陰道分娩或器械助產(chǎn) 2）母嬰因素導(dǎo)致緊急剖宮產(chǎn) 3）不適宜順產(chǎn)的產(chǎn)婦計(jì)劃行剖宮產(chǎn),所有患者必須考慮到是否適合行硬膜外鎮(zhèn)痛。,14,1.無痛分娩,區(qū)域麻醉減輕疼痛的作用超過注射麻醉性鎮(zhèn)痛

7、藥. 2份研究對比子癇患者靜脈自控鎮(zhèn)痛與硬膜外鎮(zhèn)痛： 第一份研究靜脈鎮(zhèn)痛PCA組娩出胎兒需要更多納洛酮復(fù)蘇（12%:1%),硬膜外鎮(zhèn)痛組第二產(chǎn)程延長，需要更多產(chǎn)鉗助產(chǎn)以及麻黃堿升壓（11%：0%)，且硬膜外鎮(zhèn)痛效果更佳 第二份研究靜脈阿片組娩出胎兒需要更多納洛酮復(fù)蘇（54%：9%)，硬膜外效果好但是需要麻黃堿升壓患者增多（9%：0%） 最重要的是先兆子癇相關(guān)并發(fā)癥與鎮(zhèn)痛方式無明顯相關(guān)。,15,2.補(bǔ)液治療,爭議？ 產(chǎn)科醫(yī)生希望限制液體入量，麻醉醫(yī)生想擴(kuò)容。 除了血管內(nèi)皮受損外，妊娠期婦女膠體滲透壓低，先兆子癇患者蛋白尿發(fā)生后，膠體滲透壓更低，晶體膠體極易通過，增加產(chǎn)后肺水腫風(fēng)險(xiǎn)。 經(jīng)典的產(chǎn)科治

8、療策略是除鎂劑和催產(chǎn)素外，每小時(shí)脫水80100ml.而我們麻醉醫(yī)生則要完善他們的療法，保守外科區(qū)域麻醉擴(kuò)容法加上無需擴(kuò)容的產(chǎn)科鎮(zhèn)痛法。,16,凝血功能和血小板數(shù),在對先兆子癇病人實(shí)施區(qū)域阻滯之前，建議檢查血小板計(jì)數(shù). 對于先兆子癇病人實(shí)施區(qū)域麻醉時(shí)沒有安全的最低血小板計(jì)數(shù)數(shù)值. 任何臨床的DIC證據(jù)，都是實(shí)施區(qū)域麻醉的禁忌癥. 在沒有上述征兆時(shí), 大多數(shù)麻醉醫(yī)師在plt計(jì)數(shù) 100K時(shí)選用區(qū)域麻醉,；許多人在plt計(jì)數(shù)80-100K選用；但80K 時(shí)也有人應(yīng)用(尤其是脊麻).,17,凝血功能和血小板計(jì)數(shù),當(dāng)面對 病人plt 計(jì)數(shù) 100K選區(qū)域阻滯時(shí), 最重要的事是密切監(jiān)測阻滯的消退過程有無異

9、常 . 用出血時(shí)間作為硬膜外出血危險(xiǎn)性的指標(biāo)是不可信的，現(xiàn)已不用. 低劑量 阿斯匹林 不是先兆子癇病人選用區(qū)域麻醉的禁忌癥.,18,3.剖宮產(chǎn)麻醉,以往腰麻禁忌是因?yàn)閾?dān)心低血壓發(fā)生比硬膜外交感抑制的低血壓更為嚴(yán)重，然而一份重度先兆子癇患者與健康產(chǎn)婦腰麻下行剖宮產(chǎn)比較發(fā)現(xiàn)先兆子癇患者實(shí)際上更少發(fā)生低血壓。同時(shí)盡管腰麻后低血壓常見，但是僅需少量麻黃堿便可逆轉(zhuǎn)，低血壓持續(xù)時(shí)間很短。 不管哪種椎管內(nèi)麻醉，即使是輕度先兆子癇病人，應(yīng)盡早使用升壓藥，因胎兒不能耐受胎盤血供進(jìn)一步降低。 人體臨床研究一直表明a受體激動(dòng)劑如去氧腎可產(chǎn)生很好的胎兒臍動(dòng)脈PH值 隨機(jī)調(diào)查重度子癇患者腰麻和全麻比較，新生兒酸中毒發(fā)生

10、率高，腰麻的母親需要更多的麻黃堿（14mg:3mg),但是不需要去氧腎上腺素。 麻黃堿會(huì)導(dǎo)致酸中毒么？故如果母體心率大于70次/分，應(yīng)首選去氧腎上腺素升壓。,19,剖宮產(chǎn)麻醉,全身麻醉：采用靜脈快速誘導(dǎo)、氣管內(nèi)插管全麻，可使麻醉開始至手術(shù)切皮開始之間的時(shí)限縮至最短，胎兒可被盡早娩出，此為全麻最為可取之點(diǎn)。故特別適用于胎兒君迫而急需娩出胎兒的緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)。由于術(shù)前往往對先兆子癇產(chǎn)婦的高血壓、相對血容量不足與可能存在的凝血機(jī)制紊亂等病情，無充欲的時(shí)間做好必要的準(zhǔn)備和控制，麻醉中理應(yīng)同時(shí)進(jìn)行治療。,20,剖宮產(chǎn)麻醉,如果選擇全麻，應(yīng)注意： 因氣道水腫常見.誘導(dǎo)前強(qiáng)制性迅速復(fù)查氣道. 水腫可在疾病過程的任何時(shí)候出現(xiàn)或加重. 舌 ，面部, 喉頭 喉鏡操作和插管可 嚴(yán)重 BP. 艾司洛爾、拉貝洛爾 & 硝甘（NTG ）常用. 芬太尼 (2.5 mcg/kg), 利多卡因可用于減輕心血管反射。 HELLP綜合征及插管或通氣困難者可采用喉罩。,21,先兆子癇病人應(yīng)用區(qū)域麻醉與全麻的比較,對于無緊急情況的嚴(yán)重先兆子癇病人，許多麻醉者寧選用硬膜外麻醉. 對于緊急病例，認(rèn)為腰麻也屬安全. 這有理由讓我們避免選用全麻，后者存在潛在性腫脹的困難氣道和/或高血壓傾向. 但是產(chǎn)科麻醉中，全麻有眾所周知的危險(xiǎn): 可能導(dǎo)致麻醉相關(guān)產(chǎn)婦死亡率增高16倍. 大多數(shù)是由于氣道/呼吸并發(fā)癥, 后者僅在先兆子癇病