1、急性髓系白血病(復(fù)發(fā)難治性)診療指南一、復(fù)發(fā)、難治性急性髓系白血病(AML)診斷標(biāo)準(zhǔn)1復(fù)發(fā)性AML診斷標(biāo)準(zhǔn)：NCCN2011將白血病復(fù)發(fā)定義為完全緩解(CR)后外周血重新出現(xiàn)白血病細(xì)胞或骨髓原始細(xì)胞0050(除外其他原因如鞏固化療后骨髓重建等)或髓外出現(xiàn)白血病細(xì)胞浸潤(rùn)。2難治性AMI。診斷標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)方案誘導(dǎo)化療2個(gè)療程未獲CR；第1次CR后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者；第1次CR后6個(gè)月后復(fù)發(fā)、經(jīng)原方案再誘導(dǎo)化療失敗者；2次或2次以上復(fù)發(fā)者；髓外白血病持續(xù)存在。二、難治復(fù)發(fā)AML治療策略難治性白血病的主要原因是白血病細(xì)胞對(duì)化療藥物產(chǎn)生耐受。白血病細(xì)胞耐藥分為原發(fā)耐藥(化療前即存在)和繼發(fā)耐藥(反復(fù)化療誘導(dǎo)白

2、血病細(xì)胞對(duì)化療藥物產(chǎn)生耐藥)。難治性白血病的治療原則：1使用無(wú)交叉耐藥的新藥組成聯(lián)合化療方案；2中、大劑世的阿糖胞苷(Am-C)組成的聯(lián)合方案；3造血干細(xì)胞移植(HSCT)；4使用耐藥逆轉(zhuǎn)劑；5新的靶向治療藥物、生物治療等。三、難治復(fù)發(fā)AML治療方案1使用與原方案無(wú)交叉耐藥的新藥組成化療方案或加大藥物劑量。如將柔紅霉素(DNR)換為去甲氧柔紅霉素(IDA)、阿克拉霉素(Acla)或米托蒽醌(Mitox)，或加用原治療方案中未用過(guò)的藥物如高三尖杉酯堿(HHT)、氟達(dá)拉濱(Flu)、足葉乙甙(Vpl6)、吖啶類(AMSA)或聯(lián)合應(yīng)用三種化療藥物等。2中、大劑鼉Ara-C并聯(lián)合一線藥物或新藥。利用其

3、不同作用機(jī)制協(xié)同作用增強(qiáng)化療效果。3預(yù)激方案：改變治療策略，利用G-CSF使處于G0/G1期的細(xì)胞進(jìn)入增殖期，有利于化療藥物將其殺滅。4選擇化療方案時(shí)應(yīng)考慮患者的年齡，全身狀況以及早、晚期(6個(gè)月以內(nèi)或以上)復(fù)發(fā)等因素。(1)年齡60歲：臨床試驗(yàn)、積極的支持治療或預(yù)激方案。停藥6個(gè)月后復(fù)發(fā)者可以再次使用原先有效的方案。5方案舉例(1)FLAG方案： Ara-C+Flu+GCSF(GM-CSF)：G-CSF200ugm-2d-1，第05天；Flu30 mgm2，第15天；Ara-C12gm2，F(xiàn)lu用后4h使用，第15天，靜脈滴注3h。Flu是一種腺苷類藥物。FLAG方案是在Flu+Ara-C的

4、基礎(chǔ)上加用GCSF組成的，是目前治療難治復(fù)發(fā)性AML高效、耐受性較好的方案。(2)CAG方案： G-CSF(GM-CSF)150ug，每12h 1次，第114天；Acla20mgd，第l4天；Ara-C20mgm2，分兩次皮下注射，第l14天。(3)HAA方案： HHT 2mgm-2d-1，第l7天(或HHT 2 mgm-2d-1，每日2次。第l3天)；Ara-C 100200 mgm-2d-1，第l7天；Acla20mgd，第l一7天。(4)HAD方案： HHT 2 mgm-2d-1，第17天；Ara-C 100200mgm-2d-1，第17天；DNR 40 mgm-2d-1，第13天。(5)含中、大劑量Ara-C的方案： Ara-C l3 gm2，每12 h1次，第1、3、5、7天，聯(lián)合DNR 45 mgm2或IDA 10 mg/m2，第2、4、6天或Mitox或Vpl6?；駻raC 23gm2每12h 1次，第l一6天。(6)ME方案： Mitox 10 mg/m2，第l一5天；Vpl6 100 mg/m2，第15天。難治性白血病生存期短、預(yù)后差。對(duì)難治、復(fù)發(fā)性白血病患者，CR后應(yīng)盡早進(jìn)行異基因HSCT。如果