1、1,第五單元 器質(zhì)性精神障礙,2,一、基本概念 器質(zhì)性精神障礙是由腦部疾病或軀體疾病引起的精神障礙。 腦器質(zhì)性精神障礙； 由腦部疾病導致的精神障礙，包括腦變性疾病、腦血管病、顱內(nèi)感染、腦外傷、腦腫瘤等所致精神障礙。 軀體疾病所致精神障礙（即癥狀性精神?。?； 軀體疾病導致的精神障礙只是原發(fā)軀體疾病癥狀的組成部分，也可與感染、中毒性精神障礙統(tǒng)稱為癥狀性精神障礙。 藥物或外源性物質(zhì)過量中毒引起的精神障礙，稱為中毒性精神病,第一節(jié) 概述,3,（一）譫妄（delirium） 譫妄是一組表現(xiàn)為急性、一過性、廣泛性的認知障礙，尤以意識障礙為主要特征。 急性起病，病程短暫，病變發(fā)展迅速，又稱急性腦綜合征。 1

2、、病因及發(fā)病機制： 感染、代謝及內(nèi)分泌、電解質(zhì)紊亂、顱腦損傷、手術(shù)后狀態(tài)、藥物等。 心理社會因素對譫妄發(fā)生有誘發(fā)作用。,二、常見的臨床綜合征,4,2.臨床表現(xiàn)： 前驅(qū)癥狀 譫妄的特癥： 意識障礙：注意力不能集中，晨輕夜重 定向障礙：時間、地點、人物定向障礙 記憶障礙：即刻和近記憶障礙最明顯 睡眠覺醒周期不規(guī)律： 感知覺障礙：可有錯覺、幻覺。常伴有帶恐怖性的、生動的錯視或幻視、被害妄想， 情緒波動：有情緒恐懼、抑郁、易怒或欣快。 行為障礙：動作減少，尋衣摸床、捻空動作或吵鬧不安，,5,3、診斷：根據(jù)臨床癥狀做出診斷 注意、記憶和定向障礙是診斷譫妄的三個必要的條件： （1）注意不能持久集中，以致話

3、題不能說完，不能持續(xù)做一個工作或簡單的計算困難； （2）記憶障礙主要為近事遺忘，尤其即刻記憶不良，但遠記憶尚良好，若持續(xù)的對月份或年份不能正確記憶，經(jīng)再三校正仍不能記憶時，是譫妄的征象； （3）定向力 還可有：情緒障礙、睡眠不良或不眠、感知及行為障礙。,6,4、治療： 病因治療 支持治療 對癥治療,7,是嚴重的、持續(xù)的認知障礙。 記憶減退是常見癥狀。 患者可出現(xiàn)人格改變，沒有意識障礙。 起病緩慢，病程較長，又稱慢性腦綜合征。,（二）癡呆,8,引起癡呆的原因,中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 顱內(nèi)疾病 代謝障礙和內(nèi)分泌障礙 血管性疾病 中毒 、缺氧,阿爾茨海默病、亨廷頓病、 克雅氏病、帕金森病 腦占位性疾病

4、；感染；創(chuàng)傷 甲狀腺功能亢進（減退）， （肝、腎、肺功能衰竭）； 肝豆狀核變性，維生素 缺乏等。 血管性癡呆 酒精、重金屬、CO、 藥物、缺氧等。,9,記憶減退：近記憶障礙，虛構(gòu) 思維緩慢：思考變得困難，工作能力減退，興趣減少，理解力和判斷力下降 定向障礙：時間，地點，人物的定向障礙； 人格改變：缺乏活動，進取性和主動性均減退，興趣下降，開一些不合時宜的玩笑，易發(fā)脾氣或多疑 情緒癥狀：對人的冷淡，不如以前熱情 ；焦慮、易激惹、抑郁、情緒不穩(wěn)，“災難反應”,2、臨床表現(xiàn),10,意志行為障礙：意志減退、本能意向占優(yōu)勢、各種行為障礙 感知覺障礙：軀體性及內(nèi)臟性感覺減退 社會功能受損：由于推理、判斷、

5、自知力以及高級情感活動（羞恥感、道德感）等的受損，有的患者可出現(xiàn)愚蠢性犯罪、偷竊行為。,2、臨床表現(xiàn),11,3、診斷： 體格檢查、實驗室檢查、智能狀態(tài)檢查對 診斷癡呆具有重要意義： （1）記憶不良，尤其近記憶障礙顯著； （2）以往獲得的知識減退，以致影響社交活 動和工作能力。 檢查時可發(fā)現(xiàn)計算與理解困難，抽象思維障礙，例如對同類的兩種事物（如貓和鼠、牛和馬）有何異同點不能區(qū)別。,12,（3）CT和MRI檢查：可見側(cè)腦室擴大，腦溝增寬，以額、顳葉明顯；MRI冠狀切面可顯示海馬萎縮，準確測量腦容量，排除其他器質(zhì)性腦病。PET、SPECT及功能性MRI（f-MRI）可發(fā)現(xiàn)額、顳、頂區(qū)腦代謝率或腦血流

6、減低，以中、重度病人明顯。 （4）神經(jīng)心理學檢查及其相應量表的使用，對癡呆的診斷及鑒別診斷起重要作用。常用的有：簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE），韋氏成人智力量表（WAIS-RC）、臨床癡呆評定量表（CDR）、Hachiski缺血積分（HIS）等。,13,目前臨床應用較廣泛的是NINCDSADRDA的診斷標準 （1984）將AD分類為確診、很可能、可能三種。 很可能（probable）Alzheimer病的診斷標準是： （1）臨床檢查確認癡呆，簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE），Blessed癡呆量表等神經(jīng)心理測試支持； （2）必須有2個或2個以上認知功能障礙； （3) 進行性加重的記憶和其他智能障

7、礙； （4) 無意識障礙，可伴有精神和行為異常； （5) 發(fā)病年齡4090歲，多在65歲以后； （6) 排除其他可以導致進行性記憶和認知功能障礙的腦部疾病。 確診則根據(jù)病理診斷。,14,一、精神狀態(tài)問卷（MSQ）有以下10個簡單問題： （1） 您現(xiàn)在在哪里？ （2） 這里是什麼地方？ （3） 今天是哪一天？ （4） 現(xiàn)在是哪個月？ （5） 現(xiàn)在是哪一年？ （6） 您多大年紀？ （7） 您的生日是哪一天？ （8） 您是哪一年出生的？ （9） 中國現(xiàn)任總理是誰？ (10) 前一任總理是誰? 錯一道題算1分。12分為輕度障礙，38分為中度障礙，910分為重度障礙。,15,日常生活活動能力量表（ADL

8、） 現(xiàn)在我想問些有關(guān)您平常每天需要做的事情，我想知道的是，您可以自己做這些事情，還是需要人家?guī)椭?，或者您根本沒辦法做這些事情。 （1）自己可以做 （2）有些困難 （3）需要幫助 （4）根本無法做。,16,圈上最適合的情況 （1）自己搭公共車輛 1234 （2）到家附近的地方去（步行范圍） 1234 （3）自己做飯（包括生火） 1234 （4）做家務(wù) 1234 （5）吃藥 1234 （6）吃飯 1234 （7）穿衣服、脫衣服 1234 （8）梳頭、刷牙等 1234 （9）洗自己的衣服 1234 （10）在平坦的室內(nèi)走 1234,17,（11） 上下樓梯 1234 （12） 上下床、坐下或站起 1

9、234 （13） 提水煮飯，洗澡 1234 （14） 洗澡（水已放好） 1234 （15） 剪腳指甲 1234 （16） 逛街，購物 1234 （17） 定時去廁所 1234 （18） 打電話 1234 （19） 處理自己的錢財 1234 （20）獨自在家 1234 按14級評分，單項1分為正常，24分為功能低下?？偡?0分即有不同程度的功能下降。常以2項功能喪失或總分26為劃界分。,18,4、治療：,19,（三）遺忘綜合征 定義： 是由腦器質(zhì)性病理改變所導致的一種選擇性或局灶性認知功能障礙，以近事記憶障礙為主要特征，無意識障礙，智能相對完好。 臨床表現(xiàn) 近記憶減退： 遠記憶也可減退，但瞬時記

10、憶保持完好 常伴有（時間）定向障礙及錯構(gòu)、虛構(gòu) 可伴有情緒遲鈍及缺乏主動性 柯薩可夫綜合征（Korsakovs syndrome） 近事記憶喪失+定向障礙+虛構(gòu),20,第二節(jié) 腦器質(zhì)性精神障礙,腦器質(zhì)性精神障礙： 是指由于腦部感染、變性、血管病、外傷、腫瘤等病變引起的精神障礙。 隨著人類壽命的延長，老齡人口逐漸增加，腦器質(zhì)性精神障礙的發(fā)病率也明顯地增高。 根據(jù)它的臨床表現(xiàn)可概括為 急性腦器質(zhì)性綜合征 慢性腦器質(zhì)性綜合征,急性腦器質(zhì)性綜合征起病多急驟，病情發(fā)展 較快，病程較短，損害范圍較局限，預后多 良好，其病變往往是可逆性的。,慢性腦器質(zhì)性綜合征則起病多緩慢。病情發(fā)展 較慢，有逐漸加重趨勢，病

11、程多持久，預后較 差。病變常不可逆。,21,診斷腦器質(zhì)性精神障礙可根據(jù)下列情況： 1. 有引起精神障礙的腦部疾病、腦損傷或腦功能不全的證據(jù)； 2. 腦病變和精神癥狀發(fā)作有時間上的關(guān)系； 3. 精神障礙可因原發(fā)性腦部疾病的變化而發(fā)生相應的變化； 4. 精神癥狀不是由其他病因引起（如明顯的家族遺傳史或應激等誘發(fā)因素）。,22,1907年Alzheimer報告一例51歲婦女，病人從記憶力迅速衰退開始，情緒易激動，錯用名詞，很快不能做家務(wù)。住院期間，病人表現(xiàn)為定向障礙，言語困難和妄想狂，沉默寡言，不能自制。4年半后死亡于典型的癡呆； 尸體解剖見彌漫性腦萎縮，無局限性病灶。用銀染色法，Alzheimer

12、證實該病人大腦皮層有許多嗜銀斑，同時還發(fā)現(xiàn)一種從未報道過的廣泛性神經(jīng)元變性，即神經(jīng)原纖維纏結(jié)。以后不斷有這種疾病的報道，并認為這種疾病不同于老年性癡呆。 1910年稱這種病為Alzheimer病，專指早老性癡呆。,阿爾茨海默病,23,阿爾茨海默?。ˋD） 是一組病因未明的原發(fā)性退行性腦變性疾病。 多起病于老年期，潛隱起病，緩慢不可逆地進展（2年或更長），以智能損害為主。,Alois Alzheimer(18641915),24,阿爾茨海默?。ˋD） 病理改變主要為皮質(zhì)彌漫性萎縮，溝回增寬，腦室擴大，神經(jīng)元大量減少，并可見老年斑、神經(jīng)元纖維纏結(jié)、顆?？张葑冃缘炔∽?，膽堿乙?；讣耙阴Ｄ憠A含量顯著

13、減少 起病在65歲以前者（老年前期），多有同病家族史，病變發(fā)展較快，顳葉及頂葉病變較顯著，常有失語和失用。,25,歐美國家統(tǒng)計表明 60歲以上老年人癡呆患病率為612%； 85歲以上患病率為2040%； 其中半數(shù)以上為AD 女性比男性多見，約23：1,流行病學,26,我國2000年6個城市調(diào)查表明 北方 65歲以上居民癡呆患病率為6.9，其中AD為4.2，VD為1.9。 南方 65歲以上居民癡呆患病率為3.9，其中AD為2.8，VD為0.9。 “全世界每7秒鐘就會增加1例老年癡呆新病人”。 目前我國AD患者已達600萬人以上。,流行病學,27,遺傳因素 推測可能為常染色體顯性遺傳 中樞膽堿功能

14、低下假說 膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶（CAT）減少/缺乏 海馬與皮層中樞膽堿能神經(jīng)元變性、破壞或減少,微量元素：鋁或硅 免疫 慢病毒感染 腦外傷 生長（營養(yǎng)）因子 興奮性毒素,病因,28,大體解剖檢查 大腦皮質(zhì)萎縮（尤以額、顳葉明顯） 組織學檢查 皮質(zhì)及皮質(zhì)下神經(jīng)元脫失，伴膠質(zhì)細胞增生及皮質(zhì)下脫髓鞘 特征性： 細胞外老年斑（ 淀粉樣蛋白是重要組成成分之一） 細胞內(nèi)神經(jīng)元纖維纏結(jié)（高度磷酸化的Tau蛋白）；顆?？张葑冃?病理,29,生化改變,中樞膽堿功能低下： 乙酰膽堿（Ach）明顯減少 乙酰膽堿酯酶和膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶（CAT）減少/缺乏 其他神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)改變：如DA、NE、5-HT和GABA等,30,與阿爾

15、茨海默病發(fā)生相關(guān)基因,基因 染色體（號） 發(fā)病年齡（歲） 可能的作用機制 類淀粉蛋白前體基因 21 4060 增加生成 早老素1基因 14 3050 增加生成 早老素2基因 1 3065 增加生成 載脂蛋白E4等位基因 19 4075 增加積聚 低密度脂蛋白受體相關(guān) 12 65 介導ApoE4作用,31,三、臨床表現(xiàn) AD通常起病隱匿，為持續(xù)性、進行性病程，無緩解，由發(fā)病至死亡平均約810年，AD的臨床癥狀分為兩方面，即認知功能減退癥狀和非認知性精神癥狀。,32,（一）輕度,（二）中度,（三）重度,近記憶障礙常為首發(fā)癥狀，患者對新近發(fā)生的事容易遺忘，人格改變往往出現(xiàn)在疾病的早期。,記憶障礙日益

16、嚴重，患者的精神和行為障礙也比較突出,不知道自己的姓名和年齡，不認識親人。,33,臨床診斷主要根據(jù): 詳細病史 臨床癥狀 神經(jīng)心理學量表檢查 神經(jīng)影像學 相關(guān)基因突變檢測等,診斷準確性: 85%90%,診 斷,34,常用的診斷標準: 國際疾病分類第十版（ICD10） 美國精神病學會精神障礙診斷 氯吡格雷噻氯匹定 改善腦血液循環(huán): 活血化瘀中藥: 三七銀杏葛根川芎等 神經(jīng)細胞保護: VCVE鈣拮抗劑 腦代謝劑: CDP腦復康雙氫麥角堿 康復&社會功能訓練: 參與社交, 回歸社會,治療,52,血管性癡呆（VD）與阿爾茨海默?。ˋD）的鑒別 VD AD 起病 較急，常有高血壓史 隱漸 病程 波動或階

17、梯惡化 進行性緩慢進展 早期癥狀 神衰綜合征 近記憶障礙 精神癥狀 以記憶障礙為主 全面癡呆 的局限癡呆 判斷力、自知力較好 完全喪失 人格改變不明顯 有人格改變 神經(jīng)系統(tǒng) 局限癥狀和體征 無 CT 多發(fā)梗塞、腔隙 彌漫性腦皮質(zhì)萎縮 HACHINSKI評分 大于7 小于4,53,七、癲癇性精神障礙,癲癇： 我國的黃帝內(nèi)經(jīng)中對“癲癇”的定義，“癲”即癲狂，表示發(fā)作時有意識障礙，“癇”即抽搐，表示發(fā)作時的痙攣狀態(tài)。 是一組由大腦神經(jīng)元異常放電所引起的短暫中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征的慢性腦部疾病，具有突然發(fā)生、反復發(fā)作的特點。（神經(jīng)病學） 是由于大腦細胞異常過度放電而引起的一過性、反復發(fā)作的臨床綜合

18、癥。（精神病學）,54,癲癇由于累及的部位及病理生理改變的不同，癥狀表現(xiàn)各異，大致分為發(fā)作性與非發(fā)作性精神障礙兩種。 發(fā)作性精神障礙可表現(xiàn)為感覺、知覺、記憶、思維、精神運動性發(fā)作，情緒惡劣及短暫精神分裂癥發(fā)作。 非發(fā)作性精神障礙則表現(xiàn)為慢性精神分裂樣障礙，人格與智力缺陷等。,55,癲癇發(fā)作的國際分類（已簡化） 一、從局部開始的部分性發(fā)作： (1)不伴意識障礙的單純部分性發(fā)作： 運動性； 感覺性； 植物神經(jīng)性； 精神性。 (2)有意識障礙的復雜部分性發(fā)作（相當于顳葉癲癇發(fā)作）： (3)部分性發(fā)作起病進而全身性發(fā)作：,56,二、并非從部分性發(fā)作開始的全身性發(fā)作：(1)失神發(fā)作（癲癇小發(fā)作）；(2)

19、肌陣攣性發(fā)作；(3)陣攣性發(fā)作；(4)強直性發(fā)作；(5)強直陣攣性發(fā)作（癲癇大發(fā)作）(6)無張力性發(fā)作（癲癇遲緩性發(fā)作）。 三、未分類發(fā)作,57,臨床表現(xiàn) 1、發(fā)作前精神障礙： 前驅(qū)癥狀： 部分患者會在發(fā)作前出現(xiàn)持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天的前驅(qū)癥狀，如全身不適，易激惹、緊張、失眠、抑郁、易挑剔或抱怨他人。 常預示將有發(fā)作，一旦發(fā)作過后，前驅(qū)癥狀隨之緩解。 先兆： 發(fā)作前出現(xiàn)，只有數(shù)秒，在1分鐘以內(nèi)。如發(fā)作前常有歷時數(shù)秒的幻嗅等先兆。,58,2、發(fā)作時精神障礙 自動癥（automatism）： 是指發(fā)作時或發(fā)作剛結(jié)束時出現(xiàn)的意識混濁狀態(tài) 以消化道癥狀為最常見，如伸舌，咀嚼，吞咽，流涎等（進食性自動癥） 有

20、的出現(xiàn)恐怖、憤怒或戒備、防衛(wèi)表情，或小兒樣嬉笑不止等（表情自動癥）； 撫摸衣扣，身體某一部位或摸索動作（姿勢自動癥） 神游癥 朦朧狀態(tài),59,3、發(fā)作后精神障礙： 除意識模糊外，還表現(xiàn)有定向障礙，反應遲鈍，生動幻視或躁動狂暴行為等。 可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時。 4、發(fā)作間精神障礙： 癲癇性人格改變：表現(xiàn)為粘滯性或暴發(fā)性人格特征。 人格改變可帶有“兩極性” 癲癇性精神分裂癥樣精神障礙： 癲癇性癡呆：,疼死了,60,（二）診斷：CCMD3關(guān)于癲癇的診斷標準 【癥狀標準】 (1)符合器質(zhì)性精神障礙的診斷標準； (2)有原發(fā)性癲癇的證據(jù)； (3)精神障礙的發(fā)生及其病程與癲癇相關(guān) 【嚴重標準】社會功能受損。

21、 【病程標準】 分發(fā)作性和持續(xù)性兩類病程。前者有突然性、短暫性，及反復發(fā)作的特點；后者（如分裂癥樣障礙、人格改變，或智能損害等）為遷延性病程。 【排除標準】 (1)排除感染或中毒所致精神障礙，需注意它們可產(chǎn)生繼發(fā)性癲癇； (2)排除癔癥、睡行癥、精神分裂癥、情感性精神障礙。,61,診斷：,既往有癲癇發(fā)作史 臨床精神癥狀呈發(fā)作性 每次發(fā)作的表現(xiàn)基本相同，伴有不同程度的意識障礙 既往無癲癇發(fā)作史，要反復多次查腦電圖或其他相應的輔助檢查，如CT、MRI、SPECT。,62,治療 調(diào)整抗癲癇藥的種類或劑量以防止癲癇發(fā)作前后的精神障礙。 卡馬西平與丙戊酸鈉對精神運動性發(fā)作有一定療效。 對短暫的精神分裂癥

22、樣發(fā)作和慢性癲癇精神分裂癥樣精神障礙患者，在服抗癲癇藥同時合用奮乃靜、氟哌啶醇等抗精神病藥。 對持久的發(fā)作后意識模糊狀態(tài)，肌注苯巴比妥鈉0.10.15g，能縮短其病程。 對智力障礙與性格改變者應加強管理教育，予以工娛治療等康復治療。,63,第 三 節(jié) 軀體疾病所致精神障礙,64,一、概述,軀體疾病所致精神障礙：是由于腦以外的軀體疾?。ㄜ|體感染、內(nèi)臟器官疾病、內(nèi)分泌障礙、營養(yǎng)代謝疾?。┮鹉X功能紊亂而產(chǎn)生的精神障礙。 急性軀體疾病常引起急性腦病綜合征（如譫妄） 慢性軀體疾病則引起慢性腦病綜合征（如智能損害、人格改變等）。,65,癥狀性精神病基本概念最早由Bonhoeffe提出（1912）。 認為軀體疾病伴發(fā)的精神癥狀是腦組織對各種外因性損害的反應。 并認為不論何種軀體病，所產(chǎn)生的精神障礙并無特異性，所以命名為“癥狀性精神病” 。,66,隨著經(jīng)濟的發(fā)展和衛(wèi)生事業(yè)的進步，軀體疾病伴發(fā)的精神障礙在綜合醫(yī)院并不少見。 如嚴重的心腎功能衰竭伴發(fā)精神障礙 消化系統(tǒng) 肺部疾病 手術(shù)后精神障礙 婦產(chǎn)科疾病 結(jié)締組織膠元病等 許行鍵（1995）報道了在綜合醫(yī)院會診中約占57.6