1、,暈厥的鑒別診斷,一過(guò)性廣泛性腦供血不足所致的短暫意識(shí)喪失狀態(tài)(T-LOC)， 特點(diǎn)：發(fā)生迅速、一過(guò)性、自限且完全恢復(fù),一、暈厥的定義,二、暈厥的分類(lèi),1.神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥 血管迷走性暈厥 情境性暈厥 頸動(dòng)脈竇性暈厥 不典型暈厥 2.體位性低血壓及直立不耐受綜合征 3.心源性暈厥: 心律失常性暈厥 器質(zhì)性心血管疾病性暈厥,二、暈厥病因診斷,1、血管迷走性暈厥：恐懼、疼痛、恐血癥、情緒緊張、長(zhǎng)時(shí)間站立誘發(fā)，并有典型表現(xiàn)如出汗、面色蒼白、惡心及嘔吐等。一般無(wú)心臟病史，青年人多見(jiàn)。 2、情境性暈厥：發(fā)生于特定觸發(fā)因素之后，如：咳嗽、打噴嚏、胃腸道刺激(吞咽、排便、腹痛) 、排尿(排尿性暈厥)、運(yùn)

2、動(dòng)后、餐后、其他(如大笑、操作、舉重) 3、頸動(dòng)脈竇過(guò)敏綜合征：暈厥伴隨轉(zhuǎn)頭動(dòng)作、頸動(dòng)脈竇受壓(如局部腫瘤、剃須、衣領(lǐng)過(guò)緊)。,神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥,1發(fā)生在起立動(dòng)作后 2暈厥時(shí)記錄到血壓降低 3血管擴(kuò)張劑、利尿劑、吩噻嗪類(lèi)、抗抑郁藥的應(yīng)用病史 4存在自主神經(jīng)疾病或帕金森病、脊髓損傷等 5出血、腹瀉、嘔吐等造成的血容量不足,體位性低血壓及直立不耐受綜合征,竇房結(jié)功能異常 房室傳導(dǎo)系統(tǒng)疾患 陣發(fā)性室上性和室性心動(dòng)過(guò)速 遺傳性心律失常（如長(zhǎng)QT綜合征、Brugada綜合征、兒茶酚胺依賴(lài)性室速、致心律失常性右室心肌病等） 植入設(shè)備（起搏器、ICD）功能障礙 藥物誘發(fā)的心律失常,心律失常性暈厥,心律失

3、常性暈厥常見(jiàn)心電圖表現(xiàn),清醒狀態(tài)下持續(xù)性竇性心動(dòng)過(guò)緩40次min 反復(fù)性竇房傳導(dǎo)阻滯或竇性停搏3 S 莫氏度型或度房室傳導(dǎo)阻滯 交替性左束支和右束支傳導(dǎo)阻滯 室性心動(dòng)過(guò)速或快速型陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速 非持續(xù)性多形性室性心動(dòng)過(guò)速、長(zhǎng)QT或短QT間期綜合征、Brugada綜合征等。,梗阻性心臟瓣膜病 急性心肌梗死/缺血 肥厚型心肌病 心房粘液瘤 主動(dòng)脈夾層 心包疾病/填塞 肺栓塞/肺動(dòng)脈高壓,器質(zhì)性心臟病或心肺疾患,血管迷走神經(jīng)性暈厥最常見(jiàn)，其次為心源性暈厥，住院老年患者中 心源性暈厥發(fā)病率較高。 體位性低血壓致暈厥多見(jiàn)于老年人，40歲的患者少見(jiàn)。 反射性暈厥是年輕人群中最為常見(jiàn)的導(dǎo)致T-LOC的

4、原因；而老年患者通常病情較為復(fù)雜，且相關(guān)病史也不及年輕人群可靠。,鑒別疾病,“鎖骨下動(dòng)脈盜血” 是指由于鎖骨下動(dòng)脈近端狹窄或閉塞、血流通過(guò)椎動(dòng)脈供應(yīng)上肢血液，上肢劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)，椎動(dòng)脈不能供應(yīng)雙上肢和腦部血流從而導(dǎo)致TIA。,椎動(dòng)脈系統(tǒng)引起的TIA： 可導(dǎo)致LOC，但總有定位體征，通常是肢體無(wú)力、步態(tài)和肢體的共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)失調(diào)和口咽功能失調(diào)。,癲癇與暈厥的鑒別,三、診斷病史很重要,可疑體位性低血壓，平臥和站立3 min后測(cè)量上臂血壓 陽(yáng)性：癥狀性血壓下降，與基線值相比SBP下降20 mmHg，或DBP下降10 mmHg 可疑陽(yáng)性：無(wú)癥狀性血壓下降，與基線值相比SBP下降20 mmHg，或DBP

5、下降10 mmHg ，或收縮壓降至90 mmHg以下,直立位評(píng)價(jià)（臥立位試驗(yàn)）,四、輔助檢查,心電監(jiān)測(cè)(無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)),心電監(jiān)測(cè) 心電圖、Holter 植入性心電記錄器(ILR) 遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)。,心臟電生理檢查,電生理檢查敏感性和特異性不高 不建議LVEF嚴(yán)重減低的患者進(jìn)行電生理檢查，認(rèn)為應(yīng)植入ICD，而不必考慮暈厥的機(jī)制。,超聲心動(dòng)圖和其他影像學(xué)技術(shù),明確結(jié)構(gòu)性心臟疾病。 經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖、CT和MRI檢查，如主動(dòng)脈夾層和血腫、肺栓塞、心臟腫瘤、心包和心肌疾病、冠狀動(dòng)脈先天畸形。,心臟導(dǎo)管檢查,對(duì)于可疑心肌缺血或梗死的患者應(yīng)行冠狀動(dòng)脈造影，除外心肌缺血導(dǎo)致的心律失常,神經(jīng)科檢查,腦電圖、視頻腦電圖 暈厥患者腦電圖正常，但癲癇患者發(fā)作間期腦電圖也可正常，需要根據(jù)臨床癥狀分析。 CT和MRI 頸動(dòng)脈彩超、鎖骨下動(dòng)脈彩超 精神心理評(píng)估,頸動(dòng)脈竇按摩（CSM）,大于40歲不明原因暈厥建議CSM檢查 按摩頸動(dòng)脈竇導(dǎo)致心臟停搏時(shí)間3 S和或收縮壓下降50時(shí)，為頸動(dòng)脈竇高敏感(CSH)，伴暈厥時(shí)，則診斷為頸動(dòng)脈竇性暈厥(CSS)。 整個(gè)過(guò)程持續(xù)心率和血壓監(jiān)測(cè)。 頸動(dòng)脈有斑塊的患者不能作CSM，以免引起腦栓塞。,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),適應(yīng)證：運(yùn)動(dòng)過(guò)程中或運(yùn)動(dòng)后立即發(fā)生暈厥的患者 診斷標(biāo)準(zhǔn)： (1)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中或運(yùn)動(dòng)后即刻出現(xiàn)暈厥伴心電圖異常或嚴(yán)重的低血壓 (2)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)度型或度房室傳