1、術(shù)前訪視與麻醉前準(zhǔn)備,鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院麻醉科 楊濤,1,主 要 內(nèi) 容,術(shù)前訪視與評估,麻醉前準(zhǔn)備,氣道評估,快速序貫誘導(dǎo),2,臨床麻醉安全+無痛苦,3,ASA麻醉前準(zhǔn)備基本原則,ASA代表委員會1987年10.14制定此標(biāo)準(zhǔn)適用于所有接受麻醉或麻醉監(jiān)護的患者，特殊情況下，如急診手術(shù)，此標(biāo)準(zhǔn)可作相應(yīng)更改，但應(yīng)記錄在患者的病歷上。,標(biāo)準(zhǔn)I 麻醉醫(yī)生應(yīng)對患者病情作出評估，制定麻醉計劃，并使患者或其責(zé)任人了解該計劃并成為合理制定麻醉計劃的依據(jù)。,4,ASA麻醉前準(zhǔn)備基本原則,1.復(fù)習(xí)病歷； 2.訪視并檢查患者：a.了解病史、既往麻醉史、藥物治療史；b.評估哪些會影響圍術(shù)期危險性和管理的身體條件因

2、素； 3.獲取和/或復(fù)習(xí)必要的化驗檢查結(jié)果和會診記錄以指導(dǎo)麻醉實踐； 4.確定合理的術(shù)前麻醉藥物。,責(zé)任麻醉醫(yī)生應(yīng)確定已經(jīng)執(zhí)行上述標(biāo)準(zhǔn)并記錄在案。,5,術(shù)前探視的基本內(nèi)容,1、復(fù)習(xí)病歷 2、探視病人 自我介紹；詢問病史；體檢； 介紹麻醉；邀請?zhí)釂?3、醫(yī)護團隊內(nèi)的交流 其他麻醉醫(yī)師；外科醫(yī)師； 手術(shù)室護士；麻醉護士 4、最終決定,6,最終決定,1、手術(shù)和麻醉時機 按預(yù)期進行；延遲進行；取消手術(shù) 2、麻醉方案 全麻；神經(jīng)阻滯和區(qū)域麻醉；MAC；聯(lián)合麻醉 3、監(jiān)測 基本常規(guī)監(jiān)測；特殊監(jiān)測 4、其他特殊準(zhǔn)備 呼吸道等等,7,病史采集collection of patients history,總則

3、了解病人日?；顒幽芰Γ喊咳兆畲蠡顒恿浚梢灶A(yù)測圍術(shù)期預(yù)后。對于病人現(xiàn)患疾病和并存病可以從復(fù)習(xí)病歷和與病人交談中獲得。會面時了解病史可減輕病人的焦慮。當(dāng)沒有以往的病歷時可詢問病人并與內(nèi)外科醫(yī)師直接討論得到補充。 -美國麻省手冊,8,病史采集collection of patients history,一、了解所患疾病的最初癥狀、為診斷所做的檢查及可能的診斷、治療及反應(yīng)。對住院病人，應(yīng)注意生命體征變化趨勢和液體平衡。 二、合并癥可使麻醉和手術(shù)復(fù)雜化。需以“器官系統(tǒng)”的角度注重癥狀和治療的近期改變。某些情況下術(shù)前應(yīng)請?？茣\，注意會診意見執(zhí)行情況及進展。,9,病史采集collection of

4、patients history,三、治療現(xiàn)患疾病所用的藥物，一定要明確其劑量和運用方案。 四、變態(tài)反應(yīng)和藥物反應(yīng)史： 1.真正的變態(tài)反應(yīng)：任何藥物（通過直接觀察、病歷記載或病人描述）產(chǎn)生皮膚征象（蕁麻疹、發(fā)紅引起瘙癢）、面部或口腔腫脹、呼吸短促、窒息、喘鳴及血管虛脫考慮為變態(tài)反應(yīng)。（抗生素、鱗魚及海產(chǎn)品魚精蛋白、氟類吸入麻醉藥物-惡性高熱、局部麻醉藥物）,10,病史采集collection of patients history,2.不良反應(yīng)和副作用：麻醉醫(yī)生應(yīng)有意識的向病人了解所運用的多種藥物能產(chǎn)生的可回憶的不愉快反應(yīng)。（如用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物引起的惡心嘔吐和瘙癢）。 五、麻醉史： 1.應(yīng)復(fù)習(xí)

5、以往的麻醉記錄以了解如下信息： a.對麻醉前鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及麻醉藥物的反應(yīng)。 b.面罩通氣、放置喉鏡的難易程度，喉鏡片、氣管導(dǎo)管類型和大小。,11,病史采集collection of patients history,c.開放靜脈通路和有創(chuàng)監(jiān)測的類型及難易。 d.麻醉期間的并發(fā)癥如藥物不良反應(yīng)，血流動力學(xué)的不穩(wěn)定，術(shù)后發(fā)生心梗、心衰，蘇醒和插管時間延長。 2.詢問以前用麻醉藥物的情況，包括： A.常見的主訴：術(shù)后惡心嘔吐、聲音嘶啞等 B.從以前的麻醉醫(yī)生了解麻醉問題得到啟發(fā)。,12,病史采集collection of patients history,六、家族史：家族成員中有不良反應(yīng)的病人要注意，

6、最好從自由回答中得出：“你們家庭中有對麻醉產(chǎn)生異?；驀乐夭涣挤磻?yīng)或死亡嗎？”，尤其需要詢問有無惡性高熱的家族史。 七、個人史： 1.吸煙：擇期手術(shù)前2-4周戒煙會降低氣道高反應(yīng)性和圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥。 2.藥物和酒精：濫用興奮藥物可導(dǎo)致心悸、心絞痛、消瘦和降低嚴重心率失常和驚厥發(fā)生域值。,13,八、復(fù)習(xí)各系統(tǒng)檢查。急慢性肺疾病、缺血性心臟病、高血壓、食管反流性疾病都是可增加麻醉期間并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的常見并存病的例子。簡單地復(fù)習(xí)各系統(tǒng)檢查： 1.急性上呼吸道感染病史，尤其是小兒，易使發(fā)生肺部并發(fā)癥；誘導(dǎo)和插管后可出現(xiàn)嚴重的支氣管痙攣；哮喘可能同時伴有氣道黏液堵塞、氣胸和術(shù)后肺炎易感性增加。

7、2.患有不穩(wěn)定性心絞痛者在麻醉和手術(shù)的應(yīng)激下加重心肌缺血、心室功能障礙和心梗。,病史采集collection of patients history,14,病史采集collection of patients history,3.糖尿?。河绕涫亲灾魃窠?jīng)功能紊亂的病人易出現(xiàn)無痛性缺血，自主神經(jīng)功能的改變會導(dǎo)致胃輕癱或主動反流或二者兼有。此外，有些糖尿病人由于滑膜糖基化造成顳頜關(guān)節(jié)和頸椎關(guān)節(jié)炎而導(dǎo)致氣管插管困難。 4.未經(jīng)治療的高血壓病人麻醉中常常血壓不穩(wěn)，伴有左心室肥大的高血壓會導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的高發(fā)（中風(fēng)和心梗）。用利尿藥物常導(dǎo)致低血容量和電解質(zhì)失衡，尤其是老年人更易發(fā)生。 5.有反流癥狀的食管

8、裂孔疝增加了誤吸風(fēng)險，應(yīng)采用清醒或RSI快速誘導(dǎo)插管。,15,體格檢查physical examination,總則 體格檢查應(yīng)當(dāng)全面而有重點，特別注意氣道、心、肺和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。實施區(qū)域麻醉時，應(yīng)當(dāng)仔細檢查四肢和背部情況。,16,體格檢查physical examination,體格檢查應(yīng)至少包括以下幾項： 1.生命體征：BP、P、R、T、Pain a.身高和體重：是估計藥量和確定輸液量以及圍手術(shù)期適當(dāng)尿量的有用指標(biāo)。 b.應(yīng)記錄雙上肢血壓，注意其差別（明顯差異表明胸主動脈或其重要分支病變）。對懷疑低血容量的病人，應(yīng)檢查體位性體征。,17,體格檢查physical examination,c

9、.應(yīng)注意休息時脈率、節(jié)律、飽滿度。 d.觀察病人呼吸頻率、深度和方式。 2.頭頸部：術(shù)前檢查應(yīng)包括 a.注意張口程度，用指寬測量，能否顯示咽后壁結(jié)構(gòu)。 b.測量甲頦距離 c.記錄松動牙或殘牙、牙套、托牙和其它正牙材料。 d.注意頸椎屈曲、后伸和旋轉(zhuǎn)活動。 e.注意氣管偏移、頸部包塊。,18,體格檢查physical examination,3.心前區(qū)：心臟聽診顯示雜音等。 4.肺：聽診可顯示哮鳴音、干濕羅音，觀察呼吸是否通暢，是否用輔助呼吸肌。 5.腹部：注意腹脹、包塊和腹水，因其可導(dǎo)致反流和限制通氣。 6.四肢.注意肌肉萎縮、全身末梢灌注、杵狀指、紫紺及皮膚感染。 7.后背：注意畸形、淤斑或

10、感染。 8.神經(jīng)系統(tǒng)：記錄意識狀態(tài)、顱神經(jīng)功能、認知能力和周圍感覺運動功能。,19,化驗檢查,血常規(guī)、凝血功能檢查、傳染病檢查 肝功、腎功檢查、電解質(zhì) ECG、X-ray 超聲學(xué)檢查,20,ECG檢查-心律失常,病例 患者，女性，74歲，因左髖關(guān)節(jié)骨折需行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)?，F(xiàn)病史：幾天前曾兩次感到頭暈，今天摔到?；颊咧挥浀谜驹陬孪词宜⒀酪约靶褋砗筇稍诘厣细械襟y部疼痛。術(shù)前ECG顯示：竇性心律，PR間期延長及右束支傳導(dǎo)阻值（RBBB）。,1.此患者病情有何特點？ 2.如何評價此患者手術(shù)風(fēng)險？ 3.如何進行下一步處理？是否可以安排近日內(nèi)手術(shù)？,21,ECG檢查-心律失常,（一）緩慢性心律失常：心動

11、過緩：HR60次/分 必須首先明確3方面的問題： 1）弄清原因：a.運動員素質(zhì)病人？b.病竇綜合征？c.心肌炎、冠心病心梗后的病人：部分有心動過緩及房室傳導(dǎo)阻滯等？d.迷走張力過高：阻塞性黃疸、顱內(nèi)高壓、顱腦或脊髓創(chuàng)傷、腫瘤的病人會伴發(fā)心動過緩；e.原有病態(tài)竇房結(jié)綜合征。 2）心動過緩的心電性質(zhì)： a.竇性心動過緩；b.心臟傳導(dǎo)阻滯。 3）伴發(fā)癥狀：a.血壓降低；b.胸痛；c.意識障礙；d.惡心、嘔吐、出汗；e.呼吸費力,22,緩慢性心律失常-如何處理,A.病竇：病因可能是竇房結(jié)的特發(fā)性纖維化、缺血性心臟病、心肌病或心肌炎。 特征性的表現(xiàn)：竇性心動過緩、竇房阻滯或竇性停搏，但也可表現(xiàn)陣發(fā)性心房

12、纖顫、房撲或折返性快速心律失常。但心電圖也可正常，最好的診斷方法是動態(tài)心電圖。 處理：建議心內(nèi)科會診安置起搏器。 B.房室傳導(dǎo)阻滯：II度AVB 莫氏II型、III 度AVB 需要安置起搏器。 C.束支阻滯：慢性束支傳導(dǎo)阻滯的患者如無癥狀，無須接受治療，雙分支與不完全性三分支阻滯有可能進展為完全性AVB,不必常規(guī)施行預(yù)防性起勃治療。,23,植入起搏器指征,完全性房室傳導(dǎo)阻滯 心動過緩伴有癥狀 充血性心衰 心律失常需藥物治療 停搏期3.0秒或基本節(jié)律40bmp 度AVB有癥狀，心動過緩 雙束支傳導(dǎo)阻滯，有癥狀的心動過緩以及間隙或完全傳導(dǎo)阻滯 雙束支傳導(dǎo)阻滯，有癥狀伴間隙型度AVB 竇房結(jié)功能不全

13、，心動過緩已引起癥狀 急性心肌梗塞后，持續(xù)性度AVB或完全性傳導(dǎo)阻滯,24,安裝起搏器后使用電凝的指南,安放電極板時需注意勿將起搏器置于電刀和電極板所構(gòu)成的回路內(nèi) 電凝器兩極之間的連線與起搏器兩極之間的連線應(yīng)相互垂直 在準(zhǔn)備妥當(dāng)后方能使用電凝器。 使用最小的有效電流 使用雙極電凝 電刀應(yīng)離開起搏器5英寸 考慮將起搏器調(diào)整為VOO或DOO方式。記住：在可以時恢復(fù)原來的設(shè)置（取消VOO或DOO設(shè)置） 若起搏器使用單極感應(yīng)時，可以將其調(diào)整為雙極感應(yīng) 若停止起搏，則可以使用磁鐵,25,（二）房顫,1.病因：絕大多數(shù)發(fā)生在器質(zhì)性心臟病患者，尤其以風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄伴有左房擴大者為常見，其次冠心病、高

14、血壓心臟病、心包炎、洋地黃中毒病人。 2.危害：導(dǎo)致心衰、栓塞、昏厥。病人可有勞累性呼吸困難或心絞痛病史。 3.建議進行心臟超聲評價左心室功能、測量左房大小、二尖瓣及血栓情況；控制心室率60-90次/分。,26,（三）室性早搏,1.是一種常見并隨年齡增長而增多的現(xiàn)象，一般都是良性的。但也可以與基礎(chǔ)性心臟疾病有關(guān)。如果室早數(shù)5次/分稱為頻發(fā)室早，應(yīng)特別注意排除和控制心臟疾病。 2.如果出現(xiàn)室早，應(yīng)首先查找是否有基礎(chǔ)性心臟疾病，引起任何風(fēng)險增加的原因是基礎(chǔ)性心臟病而不是室早。試圖減少室早可能會增加死亡率。治療應(yīng)針對基礎(chǔ)性心臟病。 3.室早常見于冠心病、心肌病、風(fēng)濕性心臟病與二尖瓣脫垂的病人。,27

15、,（四）預(yù)激綜合征,預(yù)激綜合征是指心房沖動提前激動心室的一部分或全體，或心室沖動提前激動心房的一部分或全體。當(dāng)病人出現(xiàn)預(yù)激心電圖表現(xiàn)、臨床上有心動過速發(fā)作時，可稱之為WPW綜合征。 預(yù)激本身不會引起癥狀。具有預(yù)激心電圖表現(xiàn)者，心動過速發(fā)生率為1.8%，并隨年齡的增長而增加。其中80%為房室折返性心動過速，15-30%為房顫，5%為房撲。頻率過于快速的心動過速（特別是房顫持續(xù)發(fā)作），可導(dǎo)致充血性心衰、低血壓甚至死亡。 預(yù)激綜合征病人從無心動過速發(fā)作、或偶有發(fā)作但癥狀輕微者無需給予治療。如心動過速發(fā)作頻繁伴有明顯癥狀，應(yīng)給予治療。,28,病情評估-麻醉會診記錄,術(shù)前麻醉記錄是永久性醫(yī)學(xué)法律文件，它

16、應(yīng)包括： A.詳細、清晰記錄會面的日期和時間，麻醉方案以及有關(guān)麻醉特殊環(huán)境（如手術(shù)室外麻醉）。 B.從病史、體檢和化驗檢查中得出的陽性和陰性結(jié)果。 C.有關(guān)的疾病過程、治療措施、目前的功能障礙、所用藥物和變態(tài)反應(yīng)問題的清單。 D.根據(jù)病人的病情的總體印象，根據(jù)ASA體檢標(biāo)準(zhǔn)分類。,29,麻醉前準(zhǔn)備-手術(shù)當(dāng)天準(zhǔn)備,充分和正確的麻醉前準(zhǔn)備 = 成功的麻醉已獲得一半,在任何時刻請記住：麻醉醫(yī)生應(yīng)該做防火隊員，防范于未然而不要當(dāng)消防隊員！,30,麻醉前準(zhǔn)備-手術(shù)當(dāng)天準(zhǔn)備,1、確認病人； 2、禁食禁飲； 3、急性感染； 3、呼吸道； 4、其他,麻醉前最后確認,31,麻醉前準(zhǔn)備-術(shù)日準(zhǔn)備（所有麻醉必須遵循

17、的原則）,麻醉設(shè)備,麻醉機（檢查：運行正常，鈉石灰有效）,監(jiān)護儀：設(shè)置報警，調(diào)制聲音等,插管設(shè)備：喉鏡、牙墊、膠布、導(dǎo)絲、導(dǎo)管、面罩、口咽通氣道聽診器等,吸引器,連接吸引器及管路功能正常備用,藥 品,急救藥品：阿托品、麻黃素、腎上腺素必須常規(guī)準(zhǔn)備。,麻醉藥品：全麻四要素：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松、應(yīng)激 局部麻醉藥品等等,32,33,麻醉機檢查程序（checklist)-所有麻醉必須遵循的原則,實施所有的麻醉和鎮(zhèn)靜前必須準(zhǔn)備麻醉機。麻醉機的準(zhǔn)備一定要從上到下，從左到右逐項檢查。以O(shè)hmeda 210-7900麻醉呼吸機為例：,1） 設(shè)定潮氣量（如1015ml/kg），如使用限壓通氣，壓力限制一般先設(shè)定為

18、15-20cmH2O，一般不應(yīng)超過40cmH2O。 2） 設(shè)定呼吸頻率（6-12次/分）。 3） 設(shè)定吸:呼比（1：2-2.5）。 4） 選定通氣模式（容量控制或壓力控制）。 5） 檢查吸入麻醉藥揮發(fā)罐是否有藥。,34,麻醉機檢查程序（checklist)-所有麻醉必須遵循的原則,6） 根據(jù)病人具體情況設(shè)定潮氣量、每分通氣量、氣道壓報警上下限（一般為預(yù)定目標(biāo)值的30%，如設(shè)計潮氣量為500ml，呼吸頻率為10次時，潮氣量報警下限定為350ml，上限為650ml，呼吸分鐘通氣量報警下限3.5L，上限為6.5L）。 7） 打開麻醉機電源，應(yīng)有低氧壓報警。打開中心氧氣，低氧壓報警消失。 8） 檢查O

19、2流量表。旋鈕開至最大時， O2流量應(yīng)能大于10L/min，旋鈕關(guān)至最小時O流量應(yīng)150L/min。,35,麻醉機檢查程序（checklist)-所有麻醉必須遵循的原則,9） 檢查快沖氧是否工作。檢查快充氧后氧壓表應(yīng)回升至0.4或更高。 10） 檢查鈉石灰罐。每兩周常規(guī)更換鈉石灰。如發(fā)現(xiàn)鈉石灰失效（變?yōu)樽仙蛱m色）應(yīng)及時更換；作神經(jīng)外科麻醉的住院醫(yī)師更應(yīng)特別注意鈉石灰的使用情況。 11） 連接螺紋管和呼吸囊。 12） 手堵螺紋管出口，將O2流量關(guān)至最小用快充O2將呼吸道壓力沖至40cmH2O，此時應(yīng)有連續(xù)高壓報警，同時在15秒內(nèi)壓力應(yīng)仍高于30cmH2O。,36,13） 放開螺紋管出口，開動呼吸機，風(fēng)箱上下空打，麻醉機應(yīng)有脫機報警。 14） 手堵螺紋管出口，用快充氧將呼吸囊充氣，檢查手控通氣是否有效。 15） 選擇與病人面部相匹配的面罩，并檢查面罩氣墊是否充氣。 16） 對其他任何型號的麻醉機，檢查都應(yīng)遵循從上到下，從左到右的原則全面檢查。,麻醉機檢查程序（checklist)-所有麻醉必須遵循的原則,37,監(jiān)護儀的準(zhǔn)備-ASA標(biāo)準(zhǔn),麻醉監(jiān)護是麻醉管理的重要組成部分，本標(biāo)準(zhǔn)系列只提及最基本的監(jiān)護內(nèi)容。,標(biāo)準(zhǔn)I：在所有全身麻醉、局部麻醉及監(jiān)護麻醉治療過程中，必須始終有取得資質(zhì)的麻醉