1、外科急腹癥病人的護理,1,外科急腹癥病人的護理,2,急腹癥,1. 概念：是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診斷和及時處理的腹部疾病。 2. 特點：發(fā)病急 進展快 變化多 病情重,3,急腹癥 1. 按學科分類： 內(nèi)科急腹癥、外科急腹癥 婦產(chǎn)科急腹癥、兒科急腹癥,4,急腹癥,2按病變性質分類： 炎癥性急腹癥 破裂或穿孔性急腹癥 梗阻或絞窄性急腹癥 出血性急腹癥 損傷性急腹癥 其它疾病 （非真性急腹癥）,5,內(nèi)臟痛： 軀體痛： 牽涉痛 腹痛同時其他部位也發(fā)生 疼痛,腹痛的分類,定位不明確，痛覺遲鈍，對牽拉和缺血敏感，對刺、割、釘?shù)炔幻舾?定位明確，痛覺敏感，準確反應病變刺激部位,6,年齡與性別,嬰

2、幼兒：先天性消化道畸形、腸套疊、絞窄性 疝為多見 兒 童 ：蛔蟲或嵌頓疝 青壯年：急性闌尾炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、 膽道蛔蟲癥為主 老年人：腸道腫瘤穿孔或梗阻、乙狀結腸扭轉、 膽囊炎、膽石癥多見 男 性 ：胃十二指腸穿孔多見,7,外科急腹癥的常見原因,1.腹腔內(nèi)臟器急性炎癥,如急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎等。,2.胃腸急性穿孔,如胃、十二指腸潰瘍穿孔、小腸穿孔。,8,3.空腔臟器梗阻或擴張,如膽結石、膽道蛔蟲癥、腸梗阻、泌尿道結石等。,4.腹腔臟器破裂或扭轉,5.腹腔內(nèi)血管病變,如腸系膜動脈栓塞、脾栓塞等。,如急性肝破裂、脾破裂、 腸扭轉等。,9,10,1.了解發(fā)病前飲食情況,一、健康史

3、,飽食后突然發(fā)生上腹劇痛,潰瘍穿孔,酗酒飽食后發(fā)生上腹痛,急性胰腺炎,吃油膩食物,膽絞痛,11,2.既往相關疾病史 3.有無不當運動史 飽餐后劇烈活動時突然腹痛可能是腸扭轉,12,二、外科急腹癥的臨床表現(xiàn),13,腹痛的部位及范圍 1.腹痛開始的部位或最顯著的部位一般就是病變器官的部位，且范圍越大提示病情越重。但是某些炎癥性、梗阻性疾病等早期腹痛的定位常不明確，當刺激波及壁腹膜時，疼痛才轉移到或反映到病變器官所在部位即轉移性腹痛，如急性闌尾炎的轉移性右下腹痛。,14,腹,臍,闌尾炎的轉移性右下腹疼痛,15,腹痛部位,（1）右上腹 十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥、急性肝炎、 右膈下膿腫/右下

4、肺及胸膜炎癥、右腎結石或腎盂炎 （2）中上 腹膽道蛔蟲癥、潰瘍病穿孔、胃痙攣、急性胰腺炎、闌尾炎早期、 裂孔疝 心絞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒,16,腹痛部位,（3）左上 腹急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲綜合征、脾周圍炎、脾梗死、左膈下膿 腫 左下肺及胸膜炎癥、左腎結石或腎盂炎、心絞痛 2.臍周 小腸梗阻、腸蛔蟲癥、小腸痙攣癥、闌尾炎早期、回腸憩室炎、慢性腹膜炎 各種藥物或毒素引起的腹痛,17,牽涉痛,軀干性牽涉痛：一部位神經(jīng)末梢感受器神經(jīng)根經(jīng)同一神經(jīng)根 的另一神經(jīng)分枝傳出另一部位疼痛 內(nèi)臟性牽涉痛：內(nèi)臟刺激內(nèi)臟神經(jīng)內(nèi)臟反射惡心嘔吐 內(nèi)臟運動反射的反射弧腹壁肌肉反射性縮 軀干性牽涉痛 舉 例： 膽

5、囊炎、膽石癥-右肩或右肩胛下角 急性胰腺炎-左肩或左右肋緣至背部 十二指腸穿孔- 11 12胸椎右旁區(qū) 輸尿管上段結石、腎結石-下腹、腹股溝區(qū) 輸尿管下段結石-會陰部,18,3.下腹部（1）右下 闌尾炎、腹股溝嵌頓疝、局限性腸炎、腸系膜淋巴結炎、小腸穿孔、腸梗阻、腸結核、腸腫瘤 右輸尿管結石 （2）下腹 宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉、盆腔及盆腔臟器炎癥、盆腔膿腫、痛經(jīng)等婦科疾病往往偏重于一側 尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等 （3）左下 腹股溝嵌頓疝、乙狀結腸扭轉、菌痢、阿米巴性結腸穿孔、結腸癌、左輸尿管結石,19,2.腹痛由一點開始，然后波及全腹者，多為實質臟器破裂或空腔臟器穿孔。如胃、十二指腸潰

6、瘍穿孔的右上腹痛并很快蔓延至全腹。,20,如膽囊炎、膽石癥常表現(xiàn)有右肩或右肩胛下角處疼痛。 急性胰腺炎可伴左肩痛或左右肋緣至背部疼痛。 腎、輸尿管結石向下腹、腹股溝區(qū)或會陰部的放射痛等。,3、牽涉痛,21,常見患病臟器牽涉痛部位,患病臟器 牽涉痛部位 胃、胰 左上腹、肩胛間 肝、膽 右肩部 消化性潰瘍穿孔 肩頂部 輸尿管結石 會陰部、大腿內(nèi)側 闌尾炎 上腹部或臍周 子宮與直腸疾病 腰骶部 急性心肌梗塞 左臂、頸或下頜部,22,4.外傷后腹痛，外力作用處或腹壁擦傷處可能就是損傷臟器所在處。,23,腹痛的性質,持續(xù)性劇痛常是腹腔各種炎癥、缺血、出血性病變的持續(xù)性刺激所致； 潰瘍病穿孔可引起化學性腹

7、膜炎而呈刀割樣銳痛； 當空腔臟器梗阻合并絞窄、感染時，其腹痛特征常是持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇。,24,陣發(fā)性絞痛是因平滑肌痙攣所致，見于空腔臟器梗阻如機械性腸梗阻、膽石癥、輸尿管結石等； 但麻痹性腸梗阻以持續(xù)性脹痛為特征，膽道蛔蟲病常表現(xiàn)間歇性劍突下“鉆頂樣”劇痛。,25,性質,持續(xù)性鈍痛或隱痛：炎癥性或出血性病變 如：闌尾炎、急性胰腺炎、肝破裂內(nèi)出血等 陣發(fā)性腹痛：空腔臟器痙攣或阻塞性病變 如：機械性小腸梗阻、輸尿管結石等 持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重：多表示炎癥和梗阻并存 如：腸梗阻發(fā)生絞窄、膽結石合并膽道感染,26,炎癥刺激,梗阻,絞窄、穿孔,疼痛,輕,重,腹痛的程度,27,程度,輕：炎癥刺激

8、重：空腔臟器痙攣、梗阻、嵌頓、扭轉、 絞窄缺血、化學刺激等。 膽道蛔蟲-膽絞痛 輸尿管及腎結石-腎絞痛 刀割樣痛：胃、十二指腸潰瘍穿孔,28,多數(shù)疾病的腹痛與病情呈正相關，但在闌尾炎壞死穿孔或腹膜炎導致休克等特殊情況下，腹痛似有減輕，但卻是病情惡化的征兆。 不同的病人對腹痛的敏感性及耐受性也有差異，如老人和小兒有時病變發(fā)展嚴重，但腹痛表現(xiàn)不很明顯。,29,腹痛的伴隨癥狀,1. 嘔吐,2.腹脹,3. 大便,4.其他,30,腹痛初起常因內(nèi)臟神經(jīng)末梢受刺激而有較輕的反射性嘔吐； 機械性腸梗阻因腸腔積液與痙攣，嘔吐可頻繁而劇烈； 腹膜炎致腸麻痹，其嘔吐呈溢出性，也可因毒素吸收后刺激嘔吐中樞所致。,1、

9、嘔吐,31,1、嘔吐,幽門梗阻時嘔吐物無膽汁； 高位腸梗阻可吐出多量膽汁； 糞臭樣嘔吐物提示低位腸梗阻； 血性或咖啡色嘔吐物常提示發(fā)生了腸絞窄等情況。,32,1、嘔吐,消化道潰瘍穿孔-常無嘔吐 急性膽囊炎-多伴嘔吐 急性闌尾炎-嘔吐多在腹痛34小時后 急性胃腸炎-早期頻繁嘔吐 高位小腸梗阻-嘔吐早且頻繁 低位小腸或結腸梗阻-嘔吐晚或不嘔吐,33,嘔吐物顏色、性質、嘔吐量與梗阻部位密切相關,如：幽門梗阻-宿食、不含膽汁 十二指腸乳頭以下梗阻-嘔吐物含膽汁 小腸梗阻-褐色、混濁含有渣滓，嘔吐后腹痛 減輕 膽道蛔蟲癥-上腹鉆頂樣疼痛伴吐蛔蟲 上消化道出血-嘔血或嘔吐咖啡樣物 急性胃擴張-咖啡色伴有腥

10、臭味 低位腸梗阻-糞水樣,34,腹脹逐漸加重，應考慮低位性腸梗阻，或腹膜炎病情惡化而發(fā)生了麻痹性腸梗阻。,2、腹脹,35,肛門停止排便排氣，是腸梗阻典型癥狀之一； 腹腔臟器炎癥疾病伴有大便次數(shù)增多或里急后重感，考慮盆腔膿腫形成； 果醬樣血便或粘液血便是腸套疊等腸管絞窄的特征。,3、大便,36,3、大便,急性胃腸炎-大量水樣便 急性壞死性腸炎-腹瀉、腥臭味血便,37,4、發(fā)熱：腹痛后發(fā)熱，表示有繼發(fā)感染。 5、黃疸：可能系肝膽疾患或繼發(fā)肝膽病變。 6、血尿：應考慮泌尿系損傷、結石等疾病。,38,1.注意觀察腹部形態(tài)及腹式呼吸運動，是否出現(xiàn)腸型、腸或胃蠕動波，有無局限性隆起或腹股溝腫塊等。,腹部體

11、征,39,腸型,40,2.腹部壓痛處常是病變器官所在處。 如有腹膜刺激征，應了解其部位、范圍及程度，彌漫性腹膜炎壓痛和肌緊張顯著處也常為原發(fā)病灶處。觸及腹部包塊時，注意部位、大小、形狀、質地、活動度等，并結合其他表現(xiàn)或檢查以區(qū)別炎性包塊、腫瘤、腸套疊或腸扭轉、尿潴留等。,41,3.胃腸穿孔或臟器出血時可有移動性濁音；膈下感染于季肋區(qū)叩痛明顯。 4.腸鳴音亢進、氣過水聲、金屬音是機械性腸梗阻的特征；腹膜炎發(fā)生時腸鳴音減弱或消失。,42,5.直腸指檢是判斷急腹癥病因及病情變化的簡易而有效的方法。如急性闌尾炎時直腸右側觸痛；有直腸膀胱陷凹（或直腸子宮陷凹）膿腫時直腸前壁飽滿、觸痛、有波動感；指套染有

12、血性粘液應考慮腸管絞窄等。,43,輔助檢查,1.腹腔穿刺 2.腹腔灌洗 3.其他檢查 實驗室、影像學檢查,消化道穿孔 膈下游離氣體 腸扭轉 鳥嘴征 腸套疊 杯口征 機械性腸梗阻 多個氣液面,44,各科急腹癥的鑒別,內(nèi)科急腹癥特點,特點是：常伴有發(fā)熱、咳嗽、胸悶、胸痛、氣促、心悸、心律失常、嘔吐、腹瀉等癥狀。但一般先發(fā)熱或先嘔吐，后才腹痛，或嘔吐腹痛同時發(fā)生；腹痛或壓痛部位不固定，程度均較輕。無明顯腹肌緊張；查體或化驗、X線、心電圖等檢查可明確疾病診斷。,45,婦科急腹癥特點,以腹部或盆腔內(nèi)疼痛為主；常伴有白帶增多、陰道流血，或有停經(jīng)史、月經(jīng)不規(guī)則，或與月經(jīng)周期有關。 婦科檢查可明確疾病診斷。,

13、46,外科急腹癥特點,47,病理變化的比較,48,炎癥性病變,1.一般起病緩慢，腹痛由輕至重，呈持續(xù)性。 2.體溫升高，血白細胞及中性粒細胞增多。 3.有固定壓痛點，可伴反跳痛與肌緊張。根據(jù)腹痛部位及性質，結合病史和其他表現(xiàn)及輔助檢查等可明確疾病診斷。,49,穿孔性病變,1.腹痛突然，有時呈刀割樣持續(xù)性劇痛。 2.迅速出現(xiàn)腹膜刺激征，易波及全腹，但病變處顯著。 3.可有氣腹表現(xiàn)如肝濁音界縮小或消失，X線見膈下游離氣體。 4.可有移動性濁音，腸鳴音消失。了解病史，選擇腹穿等檢查有助于疾病診斷。,50,出血性病變,1.多在外傷后迅速發(fā)生，也見于肝癌破裂出血等。 2.以失血表現(xiàn)為主，常致失血性休克，

14、可有程度不同的腹膜刺激征。 3.腹腔大量積血可叩出移動性濁音。 4.腹穿抽出不凝固血液。必要時腹腔灌洗（用于外傷出血）等檢查有助于疾病診斷。,51,梗阻性病變,1.起病較急，以陣發(fā)性絞痛為著。 2.初期多無腹膜刺激征。 3.結合其他伴隨癥狀（如嘔吐、大便改變，黃疸、血尿等）和體征以及有關輔助檢查，有助于對腸絞痛、膽絞痛、腎絞痛的病情估計。,52,絞窄性病變,1.病變發(fā)展迅速，常呈持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加劇或持續(xù)性劇痛。 2.易出現(xiàn)腹膜刺激征或發(fā)生休克。 3.可有粘液血便或腹部局限性固定濁音區(qū)等特征性表現(xiàn)。 4.根據(jù)病史、腹痛部位、化驗及其他輔助檢查可明確疾病診斷。,53,治療 外科急腹癥多需急癥手術

15、治療，具體內(nèi)容參見各個疾病的治療要點,護理問題（略）,54,護理措施,1.一般護理 （1）體位 一般情況良好或病情允許時，宜取半臥位 （2）飲食 一般病人入院后都暫禁飲食。對診斷不明確或病情較嚴重者必須嚴格禁飲食 （3）其他對癥護理 如降溫、口腔、生活護理等,55,2.嚴密觀察病情變化 生命體征；腹部癥狀與體征；動態(tài)觀察實驗室檢查結果；記錄24小時液體出入量；觀察有無腹腔膿腫形成 病情觀察或非手術治療期間，出現(xiàn)下列情況應考慮轉手術處理：全身狀況不良或發(fā)生休克；腹膜刺激征明顯；有明顯內(nèi)出血表現(xiàn)；經(jīng)非手術治療（68h）內(nèi)為緩解病情等,56,3.治療配合 胃腸減壓：急性腸根阻、胃腸穿孔或破裂 輸液或

16、輸血 抗感染,57,疼痛護理,在病情觀察期間應慎用止痛劑，對診斷明確的單純性膽絞痛、腎絞痛等可給解痙劑和鎮(zhèn)痛藥； 但凡一切診斷不明或治療方案未確定的急腹癥病人應禁用嗎啡、哌替啶類麻醉性鎮(zhèn)痛藥，以免掩蓋病情。,58,急腹癥四禁,禁飲禁食 禁熱敷 禁灌腸用瀉藥 禁用嗎啡,59,手術病人的護理 術前準備 做好術前相關檢查，急腹癥病人一般禁止灌腸，禁止服用瀉藥，以免造成感染擴散或某種病情的加重。但蛔蟲性腸梗阻病人口服液狀石蠟或腸套疊早期灌腸復位等治療性措施例外 術后.略,60,健康指導 積極控制誘發(fā)急腹癥的各種誘因 保守治療也是一種有意義的治療。病情觀察治療中，如疼痛突然中止或加重均提示病情的嚴重變化，須立即手術，以避免發(fā)生或加重腹膜炎 營養(yǎng)支持 加強鍛煉，增強體質,61,急腹癥的診斷原