1、結(jié)膜疾病,五官科教研室 苑明茹,教學(xué)目的和要求：,1.掌握結(jié)膜炎的臨床表現(xiàn)、檢查及診斷方法和防治原則。 2.掌握沙眼分期、診斷、后遺癥與并發(fā)癥，熟悉后遺癥及并發(fā)癥的處理和沙眼的鑒別診斷 3.熟悉各種常見結(jié)膜炎的病因、鑒別診斷和治療。 4.熟悉翼狀胬肉的診斷和治療。,結(jié)膜炎（conjunctivitis）,總 論 結(jié)膜：覆蓋于眼瞼后及眼球前面 質(zhì)地透明的粘膜 富含神經(jīng)和血管,結(jié)膜 是一層薄而透明的組織，覆蓋在眼瞼 后面和眼球前面，有保護(hù)眼球的作用 1瞼結(jié)膜 緊帖于瞼板后面不能推動(dòng) 2球結(jié)膜 覆蓋在眼球前部，容易因水腫或 出血而隆起 3穹隆部結(jié)膜 瞼結(jié)膜和球結(jié)膜的移行部分 結(jié)膜囊 由結(jié)膜形成的囊狀

2、間隙,結(jié)膜的組織解剖與生理特點(diǎn),瞼結(jié)膜,結(jié)膜囊,穹隆部結(jié)膜,1,2,3,7,上瞼結(jié)膜,下瞼結(jié)膜,球結(jié)膜,下穹隆部結(jié)膜,上穹隆部結(jié)膜,球結(jié)膜,1 上眼瞼 2 下眼瞼 3 淚腺,角膜,7 結(jié)膜囊示意圖,球 結(jié) 膜,白睛 表層為球結(jié)膜 里層為鞏膜,結(jié)膜大部分表面暴露于外界，易受外界微生物及環(huán)境因素的損傷； 結(jié)膜囊內(nèi)適當(dāng)?shù)臏囟群蜐穸?，適合細(xì)菌生長(zhǎng)。 防護(hù)機(jī)制（淚液、正常菌群、淋巴） 結(jié)膜炎是眼科最常見的疾病。,細(xì)菌性 病毒性 其它：真菌、寄生蟲,病 因：,其他原因：免疫反應(yīng)性、內(nèi)源性、鄰近組織炎癥蔓延,結(jié)膜炎分類,病因：感染性、免疫性、化學(xué)性 病程：超急性、急性、亞急性、慢性 形態(tài)學(xué)：乳頭性、濾泡性、

3、膜性,癥狀：異物感、灼熱感、發(fā)癢及流淚。波及 角膜時(shí)出現(xiàn)眼痛、畏光、流淚。 體征： 結(jié)膜充血結(jié)膜炎最基本的體征 瞼結(jié)膜充血為彌漫性 球結(jié)膜充血為鮮紅色，可彌漫，也可局限 于某一部位。 可伴結(jié)膜水腫,臨 床 表 現(xiàn)：,淺層結(jié)膜血管的充血狀態(tài),深層前睫狀血管的充血狀態(tài),以穹隆部最顯著,以角膜周圍最顯著,鮮紅,紫紅,血管呈網(wǎng)狀，粗而彎曲，互相吻合，壓迫褪色，可隨結(jié)膜移動(dòng),見于結(jié)膜疾病,血管細(xì)直，不分支，不吻合，壓迫不褪色，不隨結(jié)膜移動(dòng),見于角膜、虹膜睫狀體、鞏膜疾病及青光眼,可消失,不可消失,衣原體性結(jié)膜炎,衣原體是介于細(xì)菌與病毒之間的微生物，歸于立克次綱，衣原體目。它寄生于細(xì)胞內(nèi)，并形成包涵體。沙

4、眼衣原體可引起沙眼、包涵體性結(jié)膜炎和性病淋巴肉芽腫性結(jié)膜炎。,沙眼,沙眼是由沙眼衣原體所引起的一種慢性傳染性角膜結(jié)膜炎，偶有急性發(fā)作，然后進(jìn)入慢性過(guò)程。因其在瞼結(jié)膜表面形成粗糙不平的外觀，形似沙粒，故名沙眼。 此病目前在亞非地區(qū)發(fā)展中國(guó)家仍為主要致盲眼病。,一、定義：,二、病因：,早在1907年在沙眼患者的結(jié)膜上皮內(nèi)即已發(fā)現(xiàn)了包涵體，但直到1956年才由我國(guó)湯飛凡、張曉樓等人首次利用雞胚分離出沙眼病原體。 沙眼病原體為衣原體的一種，簡(jiǎn)稱沙眼衣原體，其抗原型有12種，其中A、B、C或Ba抗原型引起沙眼。 原發(fā)感染使結(jié)膜組織對(duì)沙眼衣原體致敏，再遇沙眼衣原體時(shí)，可引起遲發(fā)超敏反應(yīng)。這可能是沙眼急性發(fā)

5、作的原因，是重復(fù)感染的表現(xiàn)。,沙眼衣原體是一類在細(xì)胞內(nèi)寄生的微生物，大小約250450nm。衣原體不耐熱，在室溫下迅速喪失其傳染性，加溫至50，30分鐘即可將其殺死。但是衣原體耐寒，70下能存活數(shù)年。,含有沙眼衣原體的分泌物是通過(guò)手指，洗臉用水、毛巾、面盆、玩具用及公共場(chǎng)所用具等媒介傳播給健康人。 不良的衛(wèi)生習(xí)慣及擁擠的居住條件都是沙眼的傳播因素。,傳播：,三、臨床表現(xiàn)：,潛伏期514天，雙眼患病，多發(fā)生于兒童或少年期。 輕的沙眼可以完全無(wú)自覺癥狀或僅有輕微的刺癢、異物感和少量分泌物，重者因后遺癥和并發(fā)癥累及角膜，有畏光、流淚、疼痛等刺激癥狀，自覺視力減退。 沙眼衣原體主要侵犯瞼結(jié)膜，首先侵犯

6、上瞼的瞼板部上緣與穹窿部，以后蔓延至全部瞼結(jié)膜與穹窿部，最后以瘢痕形成而告終。,急性期： 癥狀明顯：刺癢、異物感畏光、流淚、疼 痛等刺激癥狀 慢性期1-2個(gè)月后 沙眼可以完全無(wú)自覺癥狀或僅有輕微的刺癢、異物感和少量分泌物,體征：,充血及血管模糊 乳頭肥大 濾泡增生 角膜血管翳 瘢痕形成,由于血管擴(kuò)張，結(jié)膜上皮下有彌漫性的淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞等慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，使透明的結(jié)膜變得混濁肥厚，血管輪廓不清，呈一片模糊充血狀。,1、充血及血管模糊,EXIT,瞼結(jié)膜充血,2、乳頭肥大,瞼結(jié)膜面粗糙不平，呈現(xiàn)無(wú)數(shù)的線絨狀小點(diǎn)，是由擴(kuò)張的毛細(xì)血管網(wǎng)和上皮增殖而成。,EXIT,3、濾泡增生為沙眼早期診斷依據(jù)之一,由局

7、限的淋巴細(xì)胞聚集而成。呈灰黃色半透明膠狀扁球形隆起，大小不等，排列不整齊，易被壓破，擠出膠樣內(nèi)容。如濾泡過(guò)度增殖，可互相融合成條狀，濾泡多出現(xiàn)在上瞼和上穹窿部結(jié)膜，而下瞼和下穹窿部則比較少見。,EXIT,濾泡,結(jié)膜乳頭與濾泡的鑒別?,乳頭,4、角膜血管翳為沙眼早期診斷依據(jù)之一,在結(jié)膜發(fā)生病變的同時(shí)，新生血管伸入的角膜上皮與前彈力層之間，是角膜上皮對(duì)沙眼衣原體的一種組織反應(yīng)，稱為角膜血管翳。隨病情進(jìn)展，血管翳侵及的角膜表面呈灰白色混濁，當(dāng)上方血管翳向下越過(guò)瞳孔區(qū)時(shí)，角膜其他方向亦都長(zhǎng)出血管翳向中央進(jìn)行，布滿整個(gè)角膜。細(xì)胞浸潤(rùn)嚴(yán)重時(shí)，可形成肥厚的肉樣血管翳，嚴(yán)重影響視力。,EXIT,沙眼性角膜血管

8、翳 位于角鞏緣 末梢分叉,角膜血管翳的分級(jí)方法：,血 管 翳 (+),血 管 翳 (+),血 管 翳 (+),血 管 翳 (+),5、瘢痕形成,當(dāng)沙眼進(jìn)行數(shù)年甚至數(shù)十年，濾泡、乳頭將發(fā)生破潰或壞死，形成瘢痕，這標(biāo)志著病變已進(jìn)入退行期。此時(shí)不再具有傳染性，但嚴(yán)重的并發(fā)癥和后遺癥常使視力減退，甚至失明。,EXIT,疤痕,四、診斷依據(jù),1979年中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)會(huì)制定沙眼的診斷依據(jù) 1 上穹窿部和上瞼結(jié)膜血管模糊充血，乳頭增生或?yàn)V泡形成，或二者兼有 2 用放大鏡或裂隙燈角膜顯微鏡檢查可見角膜有血管翳 3 上穹窿部和上瞼結(jié)膜出現(xiàn)瘢痕 4 結(jié)膜刮片找到沙眼包涵體 在第1項(xiàng)的基礎(chǔ)上，兼有其他3項(xiàng)中任何1項(xiàng)

9、，可診斷為沙眼,沙眼臨床分期,期（進(jìn)行期）：上穹窿部和上瞼結(jié)膜有活動(dòng)病變（結(jié)膜血管模糊、充血，乳頭增生、濾泡形成）并有角膜血管翳 期（退行期）：結(jié)膜有活動(dòng)病變，同時(shí)出現(xiàn)瘢痕 期（完全結(jié)疤期）：結(jié)膜僅有瘢痕，而無(wú)活動(dòng)病變,、期沙眼按病變嚴(yán)重程度又分為輕、中、重三級(jí) 輕：13以下 中： 1323 重：23,輕,重,中,重,根據(jù)活動(dòng)病變占上瞼結(jié)膜的總面積,根據(jù)活動(dòng)性病變（乳頭和濾泡）占上瞼結(jié)膜總面積的多少，分為輕(+)、中(+)、重(+)三級(jí)： 1/3者為（+） 占1/32/3者為(+) 占2/3以上者為(+),分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)：,并發(fā)癥與后遺癥：,1、瞼內(nèi)翻及倒睫 2、上瞼下垂 3、瞼球粘連 4、實(shí)質(zhì)性

10、角結(jié)膜干燥癥 5、慢性淚囊炎 6、角膜混濁,1、瞼內(nèi)翻及倒睫,左下瞼內(nèi)翻倒睫 女 90歲,3、瞼球粘連,4.實(shí)質(zhì)性結(jié)膜干燥癥,5、慢性淚囊炎,6、角膜混濁,五、治療,1.局部治療 1） 滴眼藥液： 0.1利福平眼藥水、0.5%氯霉素眼藥水 0.1酞丁安眼藥水、0.5%新霉素眼藥水 15磺胺醋酰鈉眼藥水 選12種點(diǎn)眼，每日4-6次。 2 ）涂眼藥膏：睡前涂金霉素或四環(huán)素眼膏,2.全身治療,急性期或嚴(yán)重沙眼，除局部用藥外， 口服四環(huán)素或強(qiáng)力霉素或紅霉素等 共用3-4周。,3.手術(shù)治療,1）海螵蛸棒磨擦法： 適應(yīng)癥：沙眼濾泡乳頭增生者 方 法： 將海螵蛸磨制成直徑1.5cm、長(zhǎng)3.5cm，棒端呈葵花

11、子狀。消毒后，取出待干備用 術(shù)眼點(diǎn)0.5地卡因表麻，以左手翻開上下眼 瞼，充分暴露穹窿部，右手持海螵蛸棒，輕快的摩擦瞼內(nèi)顆粒，以滲血為度。,術(shù)畢滴滴眼液。操作時(shí)應(yīng)注意消毒，磨擦?xí)r法不可太重，切不可損傷角膜。病變嚴(yán)重而且廣泛時(shí)，可分期分段進(jìn)行磨擦。相隔7天施行一次,2）濾泡壓榨術(shù),適應(yīng)癥：沙眼濾泡較多者 方法：點(diǎn)0.51地卡因表麻操作者左手分別翻轉(zhuǎn)上、下眼瞼暴露瞼結(jié)膜病變處用消毒之小鋒針刺破濾泡，擠出膠樣內(nèi)容物 術(shù)畢用抗生素眼水點(diǎn)眼。 操作時(shí)須注意消毒，勿損傷角膜,3）并發(fā)癥治療,眼珠干燥：點(diǎn)人工淚液 倒睫拳毛：行瞼內(nèi)翻矯正術(shù) 淚囊鼻腔吻合術(shù) 瞼球分離 角膜移植,預(yù)防知識(shí),開展沙眼的防治宣傳，進(jìn)

12、行群眾性的普查與防治 加強(qiáng)公共場(chǎng)所衛(wèi)生管理工作，服務(wù)性行業(yè)的洗臉用具，必須嚴(yán)格消毒，以免交叉感染 搞好環(huán)境和個(gè)人衛(wèi)生，提倡一人一巾，提倡流水洗臉，養(yǎng)成經(jīng)常洗手，不用手揉眼的良好衛(wèi)生習(xí)慣 患者的洗臉用具要與健康人分開使用,急性細(xì)菌性結(jié)膜炎,一、定義：為細(xì)菌引起的結(jié)膜炎的總稱。 特點(diǎn)： 具有傳染性和流行性 主要特征：結(jié)膜充血、大量分泌物 預(yù)后好，但失治誤治角膜病變,分類： 急性卡他性結(jié)膜炎（紅眼/火眼 淋菌性結(jié)膜炎-膿漏眼 注：是一種傳染性極強(qiáng)破壞性極大的超急性化膿性結(jié)膜炎 白喉?xiàng)U菌性結(jié)膜炎,二、病因及發(fā)病機(jī)制,急性卡他性結(jié)膜炎-接觸傳播 肺炎雙球菌、流感嗜血桿菌 傳播途徑:患眼-手-物品手-健眼

13、 患眼 -水-健眼 淋菌性結(jié)膜炎-膿漏眼 淋球菌感染 傳播途徑：成人生殖器-眼接觸感染 新生兒-母體產(chǎn)道 白喉?xiàng)U菌性結(jié)膜炎,三、臨床表現(xiàn),一.健康史 二.癥狀與體征,急性卡他性結(jié)膜炎,潛伏期 1 2天 病 程 約14天 癥 狀 眼眵多，灼熱， 刺癢， 異物感,流淚 2. 全身:發(fā)熱等,眼部檢查 眼 瞼：高度紅腫 結(jié)膜形態(tài)與充血特點(diǎn)： 1 瞼球結(jié)膜充血.顏色鮮 2 有出血點(diǎn)或出血斑 3. 瞼結(jié)膜面有灰白色的 假膜，抹去時(shí)有輕微出血 但結(jié)膜組織無(wú)破壞. （應(yīng)與白喉假膜鑒別） 角 膜：透明,眼瞼紅腫,瞼結(jié)膜充血,瞼結(jié)膜面灰白 色假膜.抹去時(shí) 有輕微出血.但 結(jié)膜組織無(wú)破 壞,瞼結(jié)膜面灰白色假膜,抹去

14、時(shí)有輕微出血 但結(jié)膜組織無(wú)破壞,并發(fā)癥: 角膜點(diǎn)狀浸潤(rùn) 角膜潰瘍,淺層點(diǎn)狀角膜炎,淋菌性結(jié)膜炎-膿漏眼的定義,膿漏眼是以發(fā)病急劇，眼瞼及結(jié)膜高度紅赤壅腫，眵多如膿，易引起角膜生翳潰損為主要特征的眼病。,膿漏眼的臨床表現(xiàn),潛伏期短：10小時(shí)至2、3天不等 眼內(nèi)灼熱疼痛，眵多如膿，羞明，流淚。 以眼瞼高度水腫、大量膿性分泌物、短期角膜潰爛，嚴(yán)重者角膜穿孔為臨床特點(diǎn),臨床分期,潛伏期 浸潤(rùn)期 膿漏期 恢復(fù)期,并發(fā)癥 角膜浸潤(rùn) 潰瘍 穿孔,膿漏眼的診斷依據(jù),有淋病史或接觸史；新生兒患者，其母有淋病性陰道炎。 胞瞼及結(jié)膜高度紅赤壅腫，大量膿性眼眵。 分泌物或結(jié)膜上皮細(xì)胞刮片發(fā)現(xiàn)淋球菌,四、治療措施,1.

15、結(jié)膜囊沖洗 2.滴用抗生素眼藥水 3.指導(dǎo)全身用藥,預(yù)防知識(shí),保持局部清潔，禁遮蓋和熱敷 搞好環(huán)境和個(gè)人衛(wèi)生，提倡一人一巾，提倡流水洗臉，養(yǎng)成經(jīng)常洗手，不用手揉眼的良好衛(wèi)生習(xí)慣 患者的洗臉用具要與健康人分開使用 做好消毒隔離,防止發(fā)生交叉感染,病毒性結(jié)膜炎,特點(diǎn) 傳染性強(qiáng),可引起大規(guī)模的流行.(注:世界各地引起過(guò)多次大流行) 好發(fā)于夏秋季 潛伏期短 不合并角膜癥狀者預(yù)后好,病因及發(fā)病機(jī)制,病毒性結(jié)膜炎 流行性角結(jié)膜炎：腺病毒8/19/29/37 流行性出血性結(jié)膜炎：腸道70病毒 傳播途徑:患眼-手-物品手-健眼 患眼 -水-健眼,流行性出血性結(jié)膜炎,潛伏期 1 2天 病 程 7 14天 癥 狀

16、 1. 灼熱， 刺癢， 異物感 2. 膠粘膿樣分泌物，睜眼困難（眵多淚少） 3. 視力不受影響,眼部檢查 眼 瞼：中度紅腫 結(jié)膜形態(tài)與充血特點(diǎn)： 1 瞼球結(jié)膜充血， 顏色鮮紅 2 有出血點(diǎn)或出 血斑 3 瞼結(jié)膜血管模糊 4 常有濾泡 角 膜：透 明,球結(jié)膜充血,瞼結(jié)膜充血,流行性角結(jié)膜炎,潛伏期 512天 病 程 數(shù)周至數(shù)年或更長(zhǎng)（1045天） 癥 狀 1. 流淚，異物感 2. 粘淚多，膿樣分泌物（淚多眵少） 3. 角膜炎時(shí)怕光，影響視力 4. 耳前淋巴結(jié)腫大、壓痛,眼 瞼：輕度或中度紅腫 結(jié)膜形態(tài)與充血特點(diǎn)： 1. 瞼結(jié)膜輕度至中度充血，球結(jié)膜充血顏 暗較紅. 2 角膜癥狀出現(xiàn)時(shí)有輕度睫狀充

17、血 （一般在發(fā)病12周后出現(xiàn)） 角 膜：早期透明，710天出現(xiàn)角膜炎時(shí) 點(diǎn)狀浸潤(rùn)。愈后留下點(diǎn)狀翳膜,淺層點(diǎn)狀角膜炎,角膜點(diǎn)狀混濁（熒光染色陽(yáng)性）,治療措施,1. 沖洗結(jié)膜囊 （1-2次/日） 0.9%氯化鈉液 2% 黃連液 2% 魚腥草液等,2.抗病毒類滴眼液 病毒唑滴眼液 無(wú)環(huán)鳥苷滴眼液 魚腥草滴眼液 3.點(diǎn)翳形成后 珍珠末 珍珠層粉,注意事項(xiàng) 1.禁忌包眼 2.禁忌用眼藥膏涂眼 預(yù) 防 本病傳染性強(qiáng)，傳染途徑多由患眼分泌 物直接或間接接觸健康人的眼內(nèi)而發(fā)病， 要切實(shí)做的預(yù)防工作,治療前,治療后,呼吁社會(huì)重視環(huán)保，美化環(huán)境，保護(hù)生態(tài)環(huán)境平衡外，還要重視改善居住環(huán)境，房前屋后，栽種花草樹木；室

18、內(nèi)設(shè)計(jì)宜光線充足，空氣流通；家具墻壁色調(diào)要柔和，避免對(duì)視覺產(chǎn)生不良刺激 適時(shí)到青山綠水處，登高望遠(yuǎn)，呼吸清新空氣，對(duì)結(jié)膜炎的防治頗有裨益,表55 常見結(jié)膜炎的鑒別表,變性結(jié)膜炎-翼狀胬肉,一、定義 瞼裂區(qū)增殖變性的球結(jié)膜侵襲到角膜上，成三角形，行似翼狀，故稱。 雙眼多見，多發(fā)于鼻側(cè)。 中老年人多見（戶外工作者多見）,翼狀胬肉：,二、病因：,原因不明?？赡芘c風(fēng)沙、煙塵、陽(yáng)光、紫外線等長(zhǎng)期刺激有關(guān)。多發(fā)生于室外工作者。,病理：,結(jié)膜上皮下纖維血管組織增生和膠原纖維變性，角膜的前彈力層由于纖維血管的侵入而破壞，經(jīng)常有輕度的炎癥性改變。,三、臨床表現(xiàn),自覺癥狀初起無(wú)明顯的自覺癥狀，或眼感癢澀； 當(dāng)胬肉向角膜中央時(shí)展時(shí)，可引起散光；若遮蓋瞳孔，則將嚴(yán)重影響視力、肥厚攣縮的胬肉可限制眼球運(yùn)動(dòng)。 進(jìn)展期，癢澀加重，流淚生眵； 靜止期，癢澀不顯。,臨床表現(xiàn),眼部檢查 頭部、頸部和體部。 進(jìn)展性 靜止性,瞼裂部球結(jié)膜充血肥厚，形成一三角形帶有血管組織的胬肉，多發(fā)生于鼻側(cè)，伸向角膜時(shí)，可侵及前彈力層及淺層基質(zhì)。胬肉本身可分為三部分： 在角膜的尖端為頭部， 跨越角膜緣的為頸部 伸展在鞏膜表面的寬大部分為體部。,眼