1、,萊蕪市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 亓勤德,不寧腿綜合征 臨床研究和治療進展,1,不寧腿綜合征(Restless legs Syndrome，RLS)在臨床上并不少見 對健康雖然沒有直接威脅，但重的病人十分痛苦而輕的病人又經(jīng)常延誤診斷。 是臨床上的一個難題。,概況,2,最早于1672年一位英國醫(yī)生Thomas Willis用拉丁文作了描述至1685年才翻成英文發(fā)表。 1945年由瑞典神經(jīng)病學家Ekbon首先對8例病人進行了詳細描述后并于1945后正式稱之為不寧腿綜合征。也稱為Ekbom綜合征。 1995年國際不寧腿綜合征研究組確定了診斷標準,概況,3,不安腿綜合征，Ekbom綜合癥,4,老年好發(fā) 女性

2、男性 不同人種的患病率 西方人種：415 東方人種：21歲以上 0.1% 55歲以上 0.6%,流行病學,5,陽性家族史：65，常染色體顯性遺傳。 40歲前起?。撼Ｓ屑易迨罚l(fā)病隱匿，病情輕 50歲后起病：家族史少，發(fā)病突然，臨床癥狀重，血清鐵水平偏低，常伴周圍神經(jīng)病 RLS患者一級親屬患RLS的風險增加3.3倍,流行病學,6,病因和發(fā)病機制,原發(fā)性RLS 家族性 特發(fā)性 特點：患病年齡輕則預后不佳 家族性可能性大,7,繼發(fā)性RLS,鐵缺乏：即使血紅蛋白正常，鐵蛋白低于45-50ug/L也可 增加RLS 嚴重性 妊娠 神經(jīng)病變糖尿病和其他 多發(fā)性硬化 腎衰竭（腎移植能治愈RLS，透析無效） 帕

3、金森病 藥物 第一代抗組胺藥：苯海拉明 多巴受體阻滯劑：胃復安 抗抑郁藥（SSRI SNRI）安非他酮除外,病因和發(fā)病機制,8,根據(jù)對治療的反應，推測RLS機制：,鐵代謝異常 多巴胺功能異常,9,發(fā)病機制,中樞多巴胺能系統(tǒng)功能障礙 多巴胺受體阻斷劑胃復安會加重癥狀 多巴胺D2和D3受體激動劑療效好 病理：人腦紋狀體以外區(qū)域多巴胺能D2D3神經(jīng)元逐漸缺失,中樞多巴胺能系統(tǒng)障礙,證據(jù),10,發(fā)病機制,缺鐵時RLS癥狀明顯加重，口服鐵劑癥狀明顯減輕 孕婦RLS發(fā)病率增加可能與缺鐵有關 65腦脊液中鐵含量減少而轉(zhuǎn)鐵蛋白增加3倍以上 特殊的MRI和PET A9(黑質(zhì)紋狀體區(qū))、A11、A14區(qū)鐵含量明顯

4、減少 多巴胺能神經(jīng)元鐵轉(zhuǎn)運和鐵儲備能力下降,鐵缺乏對RLS具有重要影響,11,發(fā)病機制,鐵是酪氨酸羥化酶的輔酶 該酶控制酪氨酸代謝特別是線粒體中的氧化代謝有關，從而影響多巴胺的合成 多巴胺能受體及多巴胺轉(zhuǎn)運體合成及功能與鐵的關系尚未完全明了,缺鐵引起RLS的可能機制,影響多巴胺能神經(jīng)元的代謝,12,臨床表現(xiàn)及診斷,診斷取決于病史 重視患者及家庭成員的主訴 癥狀不典型或合并其他運動障礙和睡眠障礙時，診斷則有一定的難度,13,主要診斷標準,常伴腿部難以描述的不適感 蠕動感 蟻走感 搔 癢 燒灼感 灼痛感 牽拉感 冷熱感 觸電感 坐立不安 疼痛感 比如，病人描述：汽水在靜脈中的感覺。 異常感覺位于肌

5、肉或骨骼深部，很少位于關節(jié) 感覺異常以下肢為主，半數(shù)患者也可影響上肢 單側(cè)或雙側(cè)肢體均可累及,1. 活動腿部的沖動,14,RLS英文描述性術語,15,2.休息或靜止時癥狀出現(xiàn)或加重 越是舒適，越易出現(xiàn)癥狀,主要診斷標準,16,輕癥者可能不必起來走動，在床上和椅子上伸展一下肢體即可。 重癥者常來回踱步、搓揉下肢、伸屈肢體以減輕癥狀。 癥狀減輕或消失后，當患者平躺或坐下時，數(shù)分鐘至1小時后，癥狀會再次出現(xiàn)。,主要診斷標準,3.活動后癥狀可部分或完全緩解,17,典型患者： 癥狀最重：23點至次日4點間 癥狀最輕：早晨6點至12點 周期性的規(guī)律受藥物治療的影響，也受“三班倒”、睡眠疾病和睡眠不規(guī)則的影

6、響 一般而言，癥狀總是在夜間加重,主要診斷標準,4.癥狀常在傍晚或夜間出現(xiàn)或加重,18,1.多巴胺能藥物治療有效 2.有家族史,支持標準,19,3.伴發(fā)周期性肢體運動（Periodic limb movement，PLM）:RLS 是引起PLM最常見的原因。 定義：持續(xù)0.5-10秒，2次間隔發(fā)作5-90秒，連續(xù) 出現(xiàn)4次以上 腿部刻板、重復的屈曲運動 單側(cè)或雙側(cè)，對稱或不對稱 多發(fā)生在快動眼相睡眠期 有時呈節(jié)律性發(fā)作，間歇期20-40秒 老年人多發(fā)，RLS以外的其它疾病也會伴發(fā) 通常發(fā)生于睡眠時，但也會發(fā)生覺醒時，尤其是RLS合并的PLM可發(fā)生在覺醒時。,支持標準,20,初期病情呈波動性，以

7、后持續(xù)性或慢性進展性 睡眠節(jié)律紊亂 90以上入睡難或多醒 睡眠質(zhì)量下降，白天常疲憊不堪。 神經(jīng)科體檢正常,要特別重視脊髓和周圍神經(jīng)功能的檢測,支持標準,21,變數(shù)很大 目前的研究均來源于嚴重病例，不能反映真實的情況 總體上，緩慢進展，但部分患者可有自發(fā)緩解。 但有報道，個別分娩后RLS持續(xù)存在。 繼發(fā)性RLS：當病因去除后，多數(shù)RLS持續(xù)緩解。,RLS的自然進程,22,特殊時期可發(fā)生RLS,有報道，20孕婦出現(xiàn)RLS 2062透析者出現(xiàn)RLS 與周圍神經(jīng)病關系密切,臨床其他特點,23,一項303例的PD患者研究發(fā)現(xiàn)195患者同時存在不安腿綜合征 應用左旋多巴治療也同樣存在劑量逐漸增加，并出現(xiàn)類

8、似于PD患者的癥狀波動、運動障礙等表現(xiàn)。,PD中的RLS,24,實驗室檢查,除外繼發(fā)性因素,血液生化學檢測 血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和血清鐵 血中葉酸和維生素B12濃度 甲狀腺和甲狀旁腺功能測定 EMG,NCV EEG,25,下肢制動試驗（感覺測試）,26,下肢制動試驗（運動部分）,27,IRLSSG 不寧腿綜合征（RLS）嚴重程度自評量表,請根據(jù)最近2個星期您的平均狀況，回答以下10個問題： 1.總體上將，您腿部（或者：臂部）的不適癥狀達到何種程度？ A 非常嚴重 （4分）B 嚴重 （3分） C 中度 （2分） D 輕度（1分） E 沒有不適 （0分） 2.總體上講，您因為腿部不適而需要起來活動

9、的欲望達到何種程度？ A 非常嚴重 （4分）B 嚴重 （3分） C 中度 （2分） D 輕度（1分） E 沒有不適 （0分） 3.總體上講，通過活動，您腿部（或：臂部）的不適癥狀得到多大程度的緩解？ A 沒有緩解 （4分）B 稍緩解 （3分） C 中度緩解 （2分） D 完全或幾乎完全緩解（1分） E 沒有RLS癥狀，此問題不適合我 （0分） 4.總體上講，因為RLS癥狀，您的睡眠受到多大的影響？ A 非常嚴重 （4分）B 嚴重 （3分） C 中度 （2分） D 輕度（1分） E 沒有影響 （0分） 5.因為RLS的癥狀，您的疲憊和困倦感 達到何種程度？ A 非常嚴重 （4分）B 嚴重 （3分

10、） C 中度 （2分） D 輕度（1分） E 完全沒有 （0分） 6.總體上講，您RLS癥狀對生活的影響有多嚴重？ A 非常嚴重 （4分）B 嚴重 （3分） C 中度 （2分） D 輕度（1分） E 沒有影響 （0分） 7.您多久出現(xiàn)一次RLS癥狀？ A 非常頻繁，6-7天/周 （4分）B 頻繁，4-5天/周（3分） C 中度，2-3天/周 （2分） D 偶爾，1次/周（1分） E 無癥狀出現(xiàn) （0分） 8.如果出現(xiàn)RLS癥狀，一天內(nèi)的平均持續(xù)時間有多久？ A 非常嚴重，8小時/日 （4分）B 嚴重，3-8小時/日（3分） C 中度，1-3小時/日 （2分） D 輕度，1小時/日（1分） E

11、無癥狀出現(xiàn) （0分） 9.總體上講，您的RLS癥狀對您處理日常生活事務的能力有多大影響？包括：家庭、學校和社會事務等。 A 非常嚴重 （4分）B 嚴重 （3分） C 中度 （2分） D 輕度（1分） E 沒有影響 （0分） 10.您的RLS癥狀對您情緒的影響有多嚴重？如出現(xiàn)氣惱、憂郁、悲傷、焦慮和激惹等？ A 非常嚴重 （4分）B 嚴重 （3分） C 中度 （2分） D 輕度（1分） E 沒有影響 （0分） 您的RLS癥狀最嚴重是在什么時候？,28,鑒別診斷,靜坐不能（Akathisia）,均有用多巴胺能受體阻斷劑的病史 常有輕度錐體外系癥狀 內(nèi)在的不安寧感 少有晝夜規(guī)律，睡眠也少有影響 常無

12、家族史,29,鑒別診斷,常不出現(xiàn)坐立不安 運動后癥狀不改善 沒有明顯的晝夜規(guī)律 與PLMs無關 睡眠障礙較RLS少見,多發(fā)性周圍神經(jīng)病,肢體的感覺異常和疼痛,共性,不同,同一病人中同時出現(xiàn),30,鑒別診斷,跛行（claudication）,癥狀在運動后加重，休息后減輕 B超、血管造影等有助于區(qū)分 癥狀嚴重時可能發(fā)生于休息狀態(tài)，不能通過運動改善,31,周期性腿部運動(PLM),除了RLS外，還可以出現(xiàn)在： 睡眠呼吸暫停 神經(jīng)變性疾病 脊髓損壞 中風 發(fā)作性睡病 抗抑郁劑、精神類藥物,鑒別診斷,32,鑒別診斷,夜間腿肌痛性痙攣（Cramp）,起病更突然 常累及單側(cè)肢體，呈局灶性 發(fā)病時?？捎|及肌肉

13、的攣縮,共性,不同,通常也是夜間起病 伸展腿部、站立、走動時癥狀緩解 有類似的晝夜規(guī)律，并干擾睡眠,33,治 療,分組,輕度間歇發(fā)作RLS癥狀 每天有RLS癥狀 難治性RLS癥狀,34,治 療,輕度間歇發(fā)作RLS癥狀,非藥物方法：戒除咖啡因、尼古丁、酒精 補鐵 停用可加重或引起RLS藥物 藥物治療：左旋多巴/卡比多巴（速效） 多巴受體激動劑（2h） 弱阿片/阿片激動劑（曲馬多）,35,治 療,每天發(fā)作的RLS,第一選擇：DA受體激動劑：普拉克索或羅匹羅尼 一種無效，改用另一種，2種均有不良反應改用第二 選擇或第三選擇 第二選擇：阿片類 弱阿片類：丙氧酚 曲馬多 強阿片類：羥考酮 美沙芬 第三選擇（除非有疼痛或成癮史）：首選加巴噴丁,36,治 療,難治性RLS,定義： 1.劑量合適（按時服用），但初始治療反應不佳 2.隨治療時間延