1、羊 水 栓 塞,1,羊水栓塞（amniotic fluid embolism) 是指在分娩過程中羊水進(jìn)入母體血循環(huán)引起肺栓塞、休克和發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血腎功能衰竭或驟然死亡等一系列嚴(yán)重癥狀的綜合征。為極其嚴(yán)重的分娩并發(fā)癥，也是造成孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。發(fā)生在足月妊娠分娩者死亡率高達(dá)70-80。,一、定 義,2,羊水栓塞大多急性發(fā)病。不在短期內(nèi)死亡者，可出現(xiàn)出血不止，血液不凝，身體其他部位如皮膚、粘膜、胃腸道或腎出血，繼之出現(xiàn)腎功能衰竭，此種類型為遲發(fā)性羊水栓塞。其中遲發(fā)性羊水栓塞約占10 % ,表現(xiàn)為產(chǎn)后凝血功能異常。,3,羊水及其內(nèi)容物進(jìn)入母血循環(huán)的三個(gè)必備條件： 胎膜已破 宮頸內(nèi)膜靜脈

2、損傷或子宮壁血竇開放 子宮收縮強(qiáng)、子宮內(nèi)壓力高 過期妊娠易致胎兒窘迫，羊水渾濁刺激 性強(qiáng)，易羊水栓塞。,二、病 因,4,三、 病理生理變化,1 、羊水中有形物質(zhì)為致敏原母親過敏性休克。,5,2、羊水中的有形顆粒物質(zhì)（如胎兒角化上皮細(xì)胞、毳毛 ）進(jìn)入母血循環(huán)肺動(dòng)脈栓塞，肺高壓形成心力衰竭,1）羊水有形成分栓塞肺內(nèi)小動(dòng)脈 2）羊水中的促凝物質(zhì)形成纖維蛋白及血小板血栓，使肺小血管堵塞狹窄 3）肺小動(dòng)脈內(nèi)的栓塞反射性迷走神經(jīng)興奮，引起支氣管痙攣 以上三個(gè)原因形成肺動(dòng)脈高壓，肺水腫，導(dǎo)致右心擴(kuò)張右心衰,6,1）羊水中含豐富的凝血物質(zhì)（類似組織凝血活酶III因子）進(jìn)入母血后易引起DIC。一旦發(fā)生 DIC,

3、 血中大量凝血物質(zhì)消耗，血管中纖維蛋白的沉著，血中纖維蛋白原下降。 2）羊水中又含纖溶活酶，使高凝狀態(tài)迅速轉(zhuǎn)入纖溶狀態(tài)。因此發(fā)生血液不凝而發(fā)生嚴(yán)重的產(chǎn)后大出血。,3、羊水中的促凝物質(zhì)（具有凝血活酶的作用）引起DIC (見圖),7,羊 水 促凝物質(zhì)(III因子) 纖溶激活酶 III, X, V, Ca2+ 凝血酶原 凝血酶 纖維蛋白溶酶原 纖維蛋白溶酶 纖維蛋白原 纖維蛋白 高凝血期 彌漫性血管內(nèi)凝血 纖維蛋白單體, 纖維蛋白溶解 血小板減少 凝血因子消耗 纖維蛋白原 , 纖維蛋白降解(PDF) 消耗性 低凝血期 凝血功能障礙 抗凝作用 出血 繼發(fā)性纖溶期 出血性休克 休克,羊水栓塞時(shí)DIC的發(fā)

4、生機(jī)制,8,四、 臨床表現(xiàn),典型病發(fā)病急劇而兇險(xiǎn)，主要表現(xiàn)為突然發(fā)生的心肺功能衰竭，腦缺氧及凝血功能障礙。臨床表現(xiàn)分為三階段。,9,(1) 肺動(dòng)脈高壓和心肺功能衰竭期:,在分娩前后短時(shí)間內(nèi), 產(chǎn)婦突然發(fā)生寒戰(zhàn)、嗆咳、氣急、煩躁不安, 繼之出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、紫紺、抽搐、昏迷、心率快、脈弱、血壓下降, 迅速至休克狀態(tài)。 發(fā)病急促者可在數(shù)分鐘內(nèi)死亡。,10,(2) 彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC) 期: 常表現(xiàn)為產(chǎn)后大出血、血不凝、傷口和針眼出血。 (3) 急性腎功能衰竭期: 在患者出現(xiàn)心、肺功能衰竭時(shí)即可出現(xiàn)少尿、無尿,如度過心肺功能衰竭和DIC期,少尿、無尿仍然存在,提示患者已進(jìn)入急性腎功能衰竭期。

5、,11,六、診 斷,（一）發(fā)病誘因：胎膜早破、宮縮強(qiáng)、產(chǎn)程短、高年初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦 （二）臨床表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、嗆咳、 呼吸困難、紫紺、 休克 （三） 輔助檢查,12,(三)、輔助檢查,1、血涂片找羊水有形成分 經(jīng)股靜脈或頸靜脈插管取下腔靜脈或上腔靜脈血510ml ,離心沉淀或靜置沉淀后取上下兩層間的有形成分涂片染色鏡檢。見到毳毛、鱗狀上皮細(xì)胞或脂肪細(xì)胞可確診羊水栓塞。,13,2、 凝血功能障礙檢查,DIC 的診斷指標(biāo)包括: 血小板計(jì)數(shù)10 109 ; 纖維蛋白原150g/ L ; 凝血酶原時(shí)間15 秒; 血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)(3P 試驗(yàn)) 陽性; 纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP) 80g/ ml ; 優(yōu)球

6、蛋白溶解時(shí)間120 分鐘。,14,七、治療,原則：糾正呼吸循環(huán)衰竭，抗過敏，抗休克，防DIC，防繼發(fā)纖溶，防腎衰。,15,3、影像學(xué)檢查 1) X線檢查: 胸片檢查見到肺栓塞征象有助于診斷本病。 2) CT 檢查: 出現(xiàn)腦栓塞的病例通過頭顱CT 檢查可協(xié)助診斷。 4、死亡后診斷 1) 抽取右心室血液找羊水有形成分。 2) 尸體解剖,可在肺、腎、心、腦組織的血管中見到羊水有形成分栓塞,約有50 %的病例可在子宮或闊韌帶血管內(nèi)見到羊水有形成,16,1 、糾正缺氧 面罩給氧或氣管插管加壓給氧。 2、建立靜脈通路，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、肺楔壓,17,3、抗過敏 及早使用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素。如地塞米松204

7、0mg 或氫化可的松300 500mg 。 4 、解除肺動(dòng)脈高壓 1）阿托品12mg ,每1530 分鐘靜脈滴入1次, 至癥狀好轉(zhuǎn)為止 。 2）氨茶堿250mg 稀釋于25 %葡萄糖10ml 靜脈緩注。,18,5、DIC 治療,1）可疑DIC：肝素12.5-25mg靜推30-60分鐘. 潘生丁200-400mg. 2）DIC診斷明確時(shí): 肝素25-50 mg靜推30-60分鐘. 補(bǔ)充凝血物質(zhì):新鮮血、血漿、纖維蛋白原，凝血酶原復(fù)合物400-800u，血小板。 慎用止血藥物,19,6、抗休克 擴(kuò)容可選用低分子右旋糖酐溶液, 每24 小時(shí)內(nèi)輸入量勿超過1000mL。對(duì)失血者最好補(bǔ)充新鮮血。血容量已補(bǔ)足而血壓仍不穩(wěn)定者, 可 選用多巴胺 2040mg靜脈點(diǎn)滴。 7、糾正酸中毒 首次靜脈點(diǎn)滴5 %碳酸氫鈉100200m1 , 24 小時(shí)后再酌情補(bǔ)充,最好能根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果補(bǔ)堿。,20,8、 防治心功能衰竭注意控制輸液量,必要時(shí)予毛花苷丙0. 20. 4mg 滴入。 9、防治腎功能