1、黃熱病防控方案 2016年版,克拉瑪依區(qū)疾病預(yù)防控制中心,概述,黃熱病 (Yellow fever) 是一種由黃熱病毒引起,經(jīng)蚊叮咬傳播的急性傳染病 臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、黃疸、出血等。主要在中南美洲和非洲的熱帶地區(qū)流行 世界衛(wèi)生組織估計(jì)，2013年非洲因黃熱病造成的嚴(yán)重病例為8.4萬-17萬例，其中死亡2.9萬-6萬例 安哥拉于2015年12月5日確診首例病例，至2016年3月20日共報告疑似病例1132例，確診375例，死亡168例 我國于2016年3月12日確診首例輸入性黃熱病病例，截至2016年3月24日共發(fā)現(xiàn)6例輸入性病例，均來自于安哥拉,黃熱病毒病原學(xué),黃熱病毒屬于黃病毒科，黃病毒屬

2、，是一組直徑比較?。?0-60nm）有包膜、單股正鏈的RNA病毒 黃熱病毒只有一個血清型，抗原保守，疫苗的保護(hù)性很強(qiáng) 在基因序列上，黃熱病毒分為7種主要的基因型： 西非型（2種） 中非-東非和安哥拉型（3種） 南美型（2種）,黃熱病毒病原學(xué),黃熱病毒基因組,典型的黃熱病毒含有10862個核苷酸，由一個10233個核苷酸的單一讀碼框架和較短的5端非編碼區(qū)以及3端的非編碼區(qū)組成 編碼3個結(jié)構(gòu)蛋白和8個非結(jié)構(gòu)蛋白,黃病毒屬基因組,黃熱病毒蛋白,E蛋白是主要的包膜糖蛋白，含有病毒血凝素和中和抗原決定簇 M蛋白能導(dǎo)致病毒的感染性增加，并形成病毒顆粒的表面結(jié)構(gòu),黃熱病毒抵抗力,黃病毒屬病毒一般不耐酸、不耐

3、熱； 60 30分鐘即可滅活； 70%乙醇、0.5%次氯酸鈉、脂溶劑、過氧乙酸等消毒劑及紫外線等均能滅活黃熱病毒,黃熱病發(fā)病機(jī)制,靶細(xì)胞損害可能為 病毒直接作用所致 肝臟是主要靶器官，由于肝細(xì)胞受損而出現(xiàn)黃染和凝血酶原時間延長 同時可見腎臟、心臟等受累 肝臟和脾臟的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的TNF等細(xì)胞因子、氧自由基堆積、內(nèi)皮細(xì)胞損傷、微血栓形成和DIC，是多臟器損害和休克的可能原因,Figure 7,The Lancet Infectious Diseases2001 1, 11-20DOI: (10.1016/S1473-3099(01)00016-0),黃熱病肝臟病理,肝臟可輕度腫大，肝小葉中央實(shí)質(zhì)

4、性細(xì)胞壞死，嚴(yán)重時可發(fā)生整個肝小葉壞死，壞死細(xì)胞呈現(xiàn)玻璃樣變和嗜酸性變，但無明顯的炎癥反應(yīng)和纖維組織增生，如有炎癥反應(yīng)，多為并發(fā)癥所致。 而病毒性肝炎常出現(xiàn)氣球樣變和稀疏壞死。 炎癥細(xì)胞，主要是CD4+ T細(xì)胞，少量存在；同時有少量的NK細(xì)胞及CD8+ T細(xì)胞。肝細(xì)胞的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)未受影響；存活病例恢復(fù)期肝臟沒有壞死后性纖維化表現(xiàn)。對于致死性病例，大約80%的肝細(xì)胞發(fā)生了凝固型壞死。,Figure 7,黃熱病其他臟器病理,腎臟的損害主要是腎小管上皮細(xì)胞發(fā)生嗜酸性變性和脂肪變。腎病變輕重不一；近曲小管上皮濁腫、脫落或壞死，管腔充塞顆粒樣碎屑；腎小球也有破壞，特殊染色發(fā)現(xiàn)基底膜Schiff染色陽性，在

5、腎小球囊腔和近曲小管腔內(nèi)有蛋白樣物質(zhì)沉積。腎功能減退和病毒直接損傷，血容量減少以及肝腎綜合征都有關(guān) 心肌呈脂肪變性，濁樣腫脹和退行性變 脾充血，脾臟及淋巴結(jié)中淋巴細(xì)胞明顯減少，代之以大單核細(xì)胞和組織細(xì)胞 腦組織有小出血灶及水腫 此外，尚可見皮膚、胃腸黏膜出血，胸腹腔少量積液,傳染源,患者 感染黃熱病毒的非人靈長類動物 城市型的主要傳染源為病人及隱性感染者，特別是發(fā)病4日以內(nèi)的患者 叢林型的主要傳染源為猴及其他非人靈長類 黃熱病的隱性感染和輕型病例遠(yuǎn)較重癥患者為多，這些病例對傳播起著極為重要的作用,傳播媒介-伊蚊,伊蚊 Aedes ssp又稱花腳蚊。足有黑白斑紋。一般在白天活動和交配，在陽光下，

6、雌蚊也能叮咬人、畜。攻擊性很強(qiáng) 埃及伊蚊（熱帶）在我國主要分布于海南省、廣東雷州半島及云南省的西雙版納州、德宏州、臨滄市等地區(qū) 此外還包括非洲伊蚊、辛普森伊蚊、趨血蚊屬（Hemagogus）、煞蚊屬（Sabethes） 蚊吮吸病人或病猴血液后經(jīng)9-12天即具傳染性。受感染的蚊可終生帶毒，并可經(jīng)卵傳遞,埃及伊蚊-背部4條線,易感人群,普遍易感 在城市型中由于成年人大多因感染而獲得免疫，故患者多為兒童 在叢林型中患者多為成年男性 感染后可獲得持久免疫力，未發(fā)現(xiàn)有再感染者,流行特征,地區(qū)分布：主要流行于非洲和中南美洲的熱帶地區(qū) 季節(jié)分布：在流行地區(qū)全年均可發(fā)病，蚊媒活躍季節(jié)高發(fā),臨床表現(xiàn),黃熱病的臨

7、床疾病譜包括： 亞臨床感染 無黃疸的自限性非特異性發(fā)熱 生命威脅的發(fā)熱、黃疸、腎衰和出血的病例 黃熱病毒可感染各年齡組，但是病情嚴(yán)重程度和致死率在成人中更高。 通常潛伏期為3-6天，突然發(fā)??； 典型的臨床表現(xiàn)可分為4期： 感染期 （病毒血癥期 period of infection） 緩解期 （period of remission） 中毒期 （肝腎損傷期 period of intoxication） 恢復(fù)期（period of convalescence）,典型臨床表現(xiàn)-Period of infection,感染期-病毒血癥，持續(xù)3-5天 癥狀：發(fā)熱，主訴全身不適、頭痛、腰骶部疼痛、下肢

8、疼痛（尤其是膝關(guān)節(jié)），肌痛、厭食、惡心、嘔吐，坐立不安，易激惹和頭暈； 體征：體溫通常為39，但也可以高至41。急性面容，皮膚充血，結(jié)膜和牙齦紅腫，上腹部壓痛。肝臟可以腫大伴有壓痛。舌尖及兩側(cè)潮紅伴有白苔。存在與發(fā)熱不匹配的脈搏水平（相對緩脈-心臟受損表現(xiàn)）,典型臨床表現(xiàn)-Period of remission,緩解期-在感染期后出現(xiàn)緩解期持續(xù)12-24小時，發(fā)熱和癥狀逐漸緩解 此期體內(nèi)病毒被清除，血中可以查到非感染性免疫復(fù)合物； 患者在此期可表現(xiàn)為感染頓挫，出現(xiàn)頓挫感染的患者可以逐漸恢復(fù)。輕度患者在此期可以痊愈； 大約有15%-25%的黃熱病患者進(jìn)入第3期,典型臨床表現(xiàn)-Period of

9、intoxication,中毒期-中毒期出現(xiàn)在病程的第3-6天，患者再次出現(xiàn)發(fā)熱、虛脫、惡心、嘔吐、上腹部疼痛，黃疸，和少尿以及出血表現(xiàn) 病毒血癥期此期結(jié)束，血中開始出現(xiàn)抗體。此期開始出現(xiàn)多器官功能受累：包括肝臟、腎臟、心血管系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等 黃熱病的多器官功能衰竭與高水平的促炎因子有關(guān)，發(fā)病機(jī)理與細(xì)菌性膿毒癥（Sepsis）和系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）類似,典型臨床表現(xiàn)-Period of intoxication,此期持續(xù)3-8天，約15-25患者自緩解期后進(jìn)入此期 體溫再次升高，全身癥狀重新出現(xiàn)，頻繁嘔吐，上腹痛等。出現(xiàn)黃疸并逐漸加深，出血表現(xiàn)如瘀點(diǎn)、瘀斑、鼻衄、粘膜

10、廣泛出血，甚至腔道大出血 腎功能異常，尿量減少，蛋白尿 心臟損害心電圖可見ST-T段異常，少數(shù)可出現(xiàn)急性心肌擴(kuò)張 可出現(xiàn)腦水腫，腦脊液蛋白升高但白細(xì)胞不高 高血壓，心動過速，休克，頑固性呃逆提示預(yù)后不良。 此期患者約有20-50在發(fā)病后的7-10天死亡,典型臨床表現(xiàn)Period of convalescence,恢復(fù)期-此期患者疲乏虛弱，可持續(xù)2-4周 也有報道患者在恢復(fù)期死亡，部分是由于心律失常 轉(zhuǎn)氨酶升高可持續(xù)至恢復(fù)后數(shù)月,常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查-Lab test,血常規(guī)：外周血白細(xì)胞減少，中性粒細(xì)胞比例降低，血小板下降 尿常規(guī)：蛋白尿，并有顆粒管型及紅細(xì)胞 糞便檢查：大便隱血試驗(yàn)可陽性 生化檢查

11、：血清轉(zhuǎn)氨酶升高早于膽紅素，AST升高程度高于ALT，可高達(dá)20000 U/L以上。血清膽紅素也可明顯升高，可達(dá)255-340 mol/L。還可見血氨升高、血糖降低等。 凝血功能檢查：凝血酶原時間延長、凝血酶原活動度下降、凝血因子（II、V、VII、IX和X)下降。部分病例出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）相應(yīng)凝血功能異常 腎功能檢查：血肌酐水平升高 心肌損傷標(biāo)志物檢查：心肌損害時血肌鈣蛋白明顯升高 其他生化檢查：肌紅蛋白、血淀粉酶、脂肪酶、尿淀粉酶也可明顯升高,免疫檢測-Serum test,黃熱病毒抗體與其他黃病毒屬的登革病毒、寨卡病毒和西尼羅病毒抗體等有較強(qiáng)的交叉反應(yīng)，易于產(chǎn)生假陽性，在診斷

12、時應(yīng)注意鑒別 血清特異性IgM抗體：采用ELISA、免疫熒光等方法檢測，捕獲法檢測IgM抗體的結(jié)果較為可靠。一般發(fā)病后第5-7天可檢出IgM抗體，可持續(xù)數(shù)年 血清特異性IgG抗體：采用ELISA、免疫熒光抗體測定（IFA）、免疫層析等方法檢測,病原檢測-抗原及核酸,核酸檢測：應(yīng)用RT-PCR等核酸擴(kuò)增技術(shù)檢測血液、尿液及其他體液標(biāo)本黃熱病毒RNA，可用于疾病早期診斷 病毒分離：發(fā)病后5天內(nèi)患者血液或死亡病例的組織標(biāo)本可用于病毒分離?？捎眯律槭竽X內(nèi)接種或Vero細(xì)胞和C6/36細(xì)胞等敏感細(xì)胞，在BSL-3實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)分離病毒 抗原檢測：使用免疫組化方法檢測組織標(biāo)本中的病毒抗原；采用ELISA方法

13、檢測血液等標(biāo)本中的病毒抗原,診斷依據(jù),根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判斷 流行病學(xué)資料：生活在流行地區(qū)或一周內(nèi)有疫區(qū)旅行史，蚊蟲叮咬史。 臨床表現(xiàn)：重癥者顏面充血，相對緩脈，出血，蛋白尿，黃染均有重要參考價值。輕度患者癥狀不典型。 實(shí)驗(yàn)室檢查： 病毒抗原檢測陽性； 血清特異性IgM抗體陽性； 恢復(fù)期血清特異性IgG抗體滴度比急性期有4倍以上增高； 從患者標(biāo)本中檢出黃熱病毒RNA； 從患者標(biāo)本中分離到黃熱病毒。,診斷及病例定義,疑似病例：符合流行病學(xué)史且有相應(yīng)臨床表現(xiàn) 流行病學(xué)史：發(fā)病前14天內(nèi)有在黃熱病流行地區(qū)居住或旅行史 臨床表現(xiàn)：難以用其他原因解釋的發(fā)熱、黃疸、肝腎功能損害或

14、出血等 臨床診斷病例：疑似病例且黃熱病毒IgM抗體檢測陽性 確診病例：疑似病例或臨床診斷病例經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢測符合下列情形之一者： 黃熱病毒核酸檢測陽性 分離出黃熱病毒 恢復(fù)期血清黃熱病毒抗體滴度較急性期呈4倍及以上升高，同時排除登革熱、寨卡病毒等其它常見黃病毒感染,鑒別診斷,早期或輕型病例應(yīng)與流行性感冒、傷寒、斑疹傷寒和拉沙熱等鑒別； 發(fā)熱伴有黃疸者應(yīng)與各種原因引起的肝損害、鉤端螺旋體病等鑒別； 發(fā)熱伴出血應(yīng)和腎綜合征出血熱、登革出血熱、蜱傳回歸熱、惡性瘧疾、黑尿熱及其他病毒性出血熱鑒別。,流感-發(fā)熱、頭痛、無力、肌痛；一般沒有肝臟受累，沒有黃疸 登革病毒感染-兩者相似，都可以有發(fā)熱、頭痛、全身痛

15、和出血表現(xiàn)。嚴(yán)重登革病毒感染也可以出現(xiàn)肝臟受累。通過血清學(xué)鑒別 瘧疾-發(fā)熱、貧血。因溶血出現(xiàn)黃疸 傷寒-發(fā)熱有胃腸道癥狀。肝功能可以異常，但是黃疸不常見。通過培養(yǎng)鑒別 鉤體病-發(fā)熱、肌痛、頭痛，結(jié)膜炎。中度轉(zhuǎn)氨酶升高，通過血清學(xué)鑒別(發(fā)熱酸痛一身乏，眼紅腿痛淋巴大，若不及時來相救，口鼻涌血死神拿) 出血熱-拉沙熱、馬爾堡出血熱、埃博拉病毒病、玻利維亞和阿根廷出血熱，剛果-克里米亞出血熱，和裂谷熱。通常出現(xiàn)黃疸的少見,治療,無特殊病原治療 急性期患者臥床，就地休息，營養(yǎng)支持 補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡 治療出血、低血壓休克 治療肝、腎功能衰竭和繼發(fā)感染等各種并發(fā)癥 肝功能損害時，予保肝、降酶

16、、退黃治療，補(bǔ)充維生素K促進(jìn)凝血因子合成，嚴(yán)重出血時補(bǔ)充凝血因子、血小板、新鮮血漿等，必要時輸注紅細(xì)胞 急性腎損傷時，必要時可予腎臟替代治療 上消化道出血時可予質(zhì)子泵抑制劑、凝血酶等治療 出現(xiàn)腦水腫時，予滲透性利尿劑脫水治療 中醫(yī)治療,出院標(biāo)準(zhǔn),綜合評價住院患者病情轉(zhuǎn)歸情況以決定出院時間 建議出院時應(yīng)符合以下條件： 體溫正常，臨床癥狀緩解 血液核酸連續(xù)檢測2次陰性（間隔24小時以上）；不具備核酸檢測條件者，病程不少于10天,預(yù)防,控制傳染源 對疑似、臨床診斷和確診病例應(yīng)采取有效防蚊隔離措施對來自黃熱病疫區(qū)人員實(shí)施衛(wèi)生檢疫 切斷傳播途徑 防蚊滅蚊是本病的重要防控措施 保護(hù)易感人群 前往黃熱病流行區(qū)人員應(yīng)在出發(fā)前至少10天接種黃熱病疫苗，同時