1、直腸癌的微創(chuàng)手術(shù)治療,微創(chuàng)外科發(fā)展趨勢,巨創(chuàng) Great surgeon,great incision 腹腔鏡膽囊 腹腔鏡胰十二指腸 微創(chuàng) 多孔 單孔 NOTES 腔鏡 機(jī)器人 無創(chuàng) “自體骨髓經(jīng)門靜脈輸注治療肝硬化”,微創(chuàng)外科發(fā)展歷程,1901. Geroge Kelling：空氣造氣腹，“Koelioskopic”(體腔鏡)觀察狗的腹腔 1910. H.C Jacobaeus：用腔鏡觀察患者的腹腔 1918. O.Goetze：設(shè)計自動氣腹針 1929. Heniz Kalk：設(shè)計135視角的內(nèi)窺鏡，運(yùn)用雙套管針穿刺技術(shù) 1934 .John Ruddok：設(shè)計帶有活檢鉗及單極電凝的腹腔鏡

2、系統(tǒng) 1938. Veress：設(shè)計彈簧氣腹針 1952. Fouresrier：制造出“冷光源”玻璃纖維照明裝置 1952. Hopkins:設(shè)計柱狀石英腹腔鏡 1960. Kkust Semm:設(shè)計自動氣腹機(jī) 1987. Phillipe Mouret:完成世界上首例電視腹腔鏡膽囊切除術(shù) 1991. 茍祖武等完成我國首例報道電視腹腔鏡膽囊切除術(shù) 1994. 機(jī)器人手臂用于腹腔鏡手術(shù) 1995. 腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組成立 1996. 腹腔鏡手術(shù)第一次通過因特網(wǎng)進(jìn)行,微創(chuàng)外科發(fā)展歷程,1987年，首例腹腔鏡膽囊切除術(shù) 1989年，腹腔鏡下肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù) 1991年，腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù) 1991年

3、，腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)，乙狀結(jié)腸切除術(shù) 1992年，腹腔鏡下胃部分切除術(shù) 1992年，首例腹腔鏡手助胰十二指腸切除術(shù) 1994年，全腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù) 1996年，首例腹腔鏡胰體尾部切除術(shù)（胰島素瘤） 2003年，首例機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù),微創(chuàng)外科發(fā)展現(xiàn)狀,診斷治療（100年） 簡單復(fù)雜（手術(shù)禁區(qū)的突破）（10年） 低級高級（機(jī)器人手術(shù)）（10年）,微創(chuàng)外科發(fā)展現(xiàn)狀,腹腔鏡無孔不入 自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)NOTES 經(jīng)臍單孔腔鏡手術(shù)TU-LESS 只要技術(shù)行，腹腔鏡無所不能！ 嚴(yán)重粘連 血管重建 腔鏡皆為可能！ 放療術(shù)后,外科學(xué)進(jìn)入微創(chuàng)時代！,現(xiàn)階段，幾乎所有的普外科手術(shù)均可通過腹腔鏡來完

4、成！,如何在直腸癌根治手術(shù)中發(fā)揮腹腔鏡的優(yōu)勢，彌補(bǔ)腹腔鏡的劣勢呢,彌補(bǔ)方法,腹腔鏡缺乏整體視野，如何順利解剖及根部離斷相關(guān)的血管,技 巧,重視腔鏡下容易辨認(rèn)的解剖標(biāo)志，利用變異少，較恒定的血管或解剖結(jié)構(gòu)來追蹤辨認(rèn)需要處理的血管,合理手術(shù)入路，正確外科解剖間隙,直腸周圍間隙,手術(shù)采用中間入路 主刀與助手之間的相互牽拉對暴露間隙非常重要,血管自根部切斷并清掃淋巴,起源 腹主動脈,腸系膜下動脈,定位 L3椎體或椎間盤 主動脈分叉頭側(cè)4cm 特殊的外觀 左側(cè)Toldts間隙,腸系膜下動脈,定位 末段不與動脈伴行 十二指腸空腸襞 胰尾,腸系膜下靜脈,血管根部淋巴結(jié)清掃,保護(hù)自主神經(jīng),盆腔自主神經(jīng),腹下神

5、經(jīng),保證手術(shù)在正確的外科間隙中操作是保護(hù)自主神經(jīng)的最基本和最重要的方法 在腹腔鏡開展初期可采用以下方法有利于自主神經(jīng)的保護(hù),距根部1cm離斷腸系膜下動脈，生殖血管與輸尿管交叉處離斷腸系膜下靜脈，便于保護(hù)自主神經(jīng),腸系膜下動脈,腸系膜下叢,在Toldts間隙和直腸后間隙游離直腸至肛提肌平面，然后打開直腸前及側(cè)腹膜,使直腸側(cè)韌帶呈橋狀架于直腸和盆壁之間，后切斷直腸側(cè)韌帶，便于保護(hù)自主神經(jīng)盆從,腹下神經(jīng),骶骨岬,消化道重建注意,切割閉合器離段腸管方向盡量與直腸縱軸垂直 吻合器盡量靠近腸管切割線穿出 盡量選擇口徑大的吻合器以保證切割吻合完全 低位直腸癌切割閉合遠(yuǎn)端腸管時可請助手向上推頂患者肛門可大大減

6、少操作難度,腹腔鏡下保留左結(jié)腸動脈的低位直腸癌保肛根治術(shù),目前腹腔鏡直腸手術(shù)中對腸系膜下動脈根部淋巴結(jié)清掃已成為規(guī)范。常規(guī)需自血管根部離斷腸系膜下動脈、左結(jié)腸動脈以保證淋巴結(jié)清掃徹底。,但中結(jié)腸動脈與左結(jié)腸動脈之間吻合不良者約占1/3，無吻合者約占7%（Griffiths點）。 摘自：陳俊青，徐惠錦. 保留肛門的直腸癌根治切除術(shù)J. 胃腸癌手術(shù)學(xué)（第二版）,2008:343-352.,日本學(xué)者發(fā)現(xiàn)直腸癌保肛手術(shù)中保留左結(jié)腸動脈與不保留左結(jié)腸動脈相比可以明顯增加吻合口血供。,適用于： 體重指數(shù)小于25Kg/M2 腫瘤小于4cm 腫瘤距肛緣4-6cm,優(yōu)點 降低手術(shù)操作難度 確保足夠的腫瘤下切緣 降低手術(shù)費(fèi)用,CLASSIC Trial-Rectal Cancer,Jayne DG,et al.British Journ