1、肱骨近端骨折,許杰 2011.3,1,正常肩關(guān)節(jié)X光正位片解剖,2,肩關(guān)節(jié)周?chē)∪?3,肩關(guān)節(jié)周?chē)‰礻P(guān)節(jié)囊,4,肩關(guān)節(jié)前側(cè)神經(jīng)血管,5,肩關(guān)節(jié)后部神經(jīng)血管,6,肱骨近端各主要骨塊及附著肌肉,7,后傾角及頸干角,后傾角30度 頸干角140度,8,肱骨近端創(chuàng)傷系列X線片檢查,肩關(guān)節(jié)前后位：對(duì)于骨折的類(lèi)型提供重要信息，尤其是骨折累及外科頸和大結(jié)節(jié)時(shí)，它也能顯示前脫位,9,肱骨近端的X線片檢查,肩胛骨側(cè)位：可能顯示脫位和肱骨干在矢狀面上的移位。,10,肱骨近端的X線片檢查,腋?jìng)?cè)位：可以顯示肱骨頭脫位，外科頸成角骨折和結(jié)節(jié)骨折,11,肱骨近端的X線片檢查,Velpeau腋位片：對(duì)盂肱關(guān)節(jié)有放大作用，可

2、以鑒定前，后脫位。但對(duì)骨折細(xì)節(jié)的觀察不理想,12,骨折的分型,Watson-Jones分類(lèi)：以受傷機(jī)制為基礎(chǔ)，尤其是內(nèi)收力和外展力。 Codman分類(lèi)：以肱骨近端的骺線為基礎(chǔ)，將肱骨分為四段：肱骨干，小結(jié)節(jié)，大結(jié)節(jié)，關(guān)節(jié)部。 Neer分類(lèi)：以Codman分類(lèi)為基礎(chǔ)，根據(jù)每一種骨折發(fā)生的部位和移位程度而命名。 AO分類(lèi)：更強(qiáng)調(diào)關(guān)節(jié)內(nèi)外的血供。將肱骨近端骨折分為三型：關(guān)節(jié)外單處骨折（A型），關(guān)節(jié)外雙處骨折（B型）和關(guān)節(jié)骨折（C型）。共有27個(gè)亞型。,13,Neer分類(lèi),系應(yīng)用最廣泛的肱骨近端骨折分類(lèi)方法：片段必須至少移位1cm或成角45度才認(rèn)為移位。注意骨折不是在所有病例中都遵守節(jié)段述。,14,總

3、的治療原則,一部分骨折：盡可能保守治療 二部分骨折：移位小的可以小切口微創(chuàng)手術(shù)，如克氏針，空心螺釘固定。移位大的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，如交鎖釘，鎖定釘。 三部分骨折：簡(jiǎn)單的，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。復(fù)雜的人工關(guān)節(jié)置換。 四部分骨折：對(duì)于典型的四部分骨折建議人工關(guān)節(jié)置換，或簡(jiǎn)單的克氏針張力帶固定。因?yàn)檠┹^差，一般不采用切開(kāi)復(fù)位釘板內(nèi)固定術(shù)。但外展嵌插形骨折建議手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。,15,一部分骨折,定義：肱骨近端一部分骨折，是指移位小于1cm和成角小于45度，而不考慮骨折線數(shù)量的多少。 輕微移位的骨折首選非手術(shù)治療；顯著移位的就不屬于一部分骨折。 強(qiáng)調(diào)適當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)檢查的重要性。,16,病例：一部分外科頸骨折

4、,顯示肱骨近端骨折斷端保持對(duì)合，可見(jiàn)大結(jié)節(jié)骨折線無(wú)移位,肩胛前后位,側(cè)位,腋位,17,病例二：多骨折線一部分骨折,治療前,懸吊治療愈合后,18,一部分骨折的治療與康復(fù),傷后一周內(nèi)經(jīng)患肢懸吊后再次攝片評(píng)估，確保骨折無(wú)移位?？捎煽祻?fù)專(zhuān)家進(jìn)行肘腕指主動(dòng)活動(dòng)和患肩被動(dòng)練習(xí)。 如擔(dān)心骨折的穩(wěn)定性，應(yīng)懸吊2周后再進(jìn)行練習(xí)。 通常懸吊制動(dòng)持續(xù)到骨折臨床愈合（通常3-6周）為止。 傷后12周左右進(jìn)行更大強(qiáng)度的伸展練習(xí)。,19,一部分大結(jié)節(jié)骨折的治療意見(jiàn),一些作者認(rèn)為小于5mm的移位是可以接受的。 Santeer報(bào)道大結(jié)節(jié)有輕微移位的愈合會(huì)導(dǎo)致功能障礙。 Mclaughlin報(bào)道5-10mm的移位常導(dǎo)致延遲愈合

5、，并伴有持久的疼痛和功能障礙。 Miller確信，不充分復(fù)位的大結(jié)節(jié)只要不高達(dá)肩峰下，仍可獲得良好的功能療效。 Jakob建議5-10mm移位的骨折采用非手術(shù)治療，因?yàn)榻Y(jié)節(jié)通常處于一個(gè)可以接受的位置。 目前對(duì)移位介于5-10mm之間的大結(jié)節(jié)骨折的治療意見(jiàn)尚不明確。,20,兩部分骨折,定義：根據(jù)Neer分類(lèi)，一個(gè)部分被定義為骨折塊至少有45度成角或1cm移位。這些部分包括肱骨干，肱骨頭，大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)。當(dāng)四部分中任何一部分骨折達(dá)到上述移位標(biāo)準(zhǔn)部成為兩部分骨折。,21,兩部分骨折的移位方向,肌肉附著部分影響骨折的移位情況： 1，兩部分外科頸骨折中肱骨干由于胸大肌的牽拉向前內(nèi)側(cè)移位。肩袖的牽拉，肱骨

6、頭及大小結(jié)節(jié)仍維持中立位。 2，兩部分大結(jié)節(jié)骨折，受岡上肌，岡下肌和小圓肌牽拉向后上方移位。 3，兩部分小結(jié)節(jié)骨折，受肩胛下肌牽拉向內(nèi)移位。,22,治療原則,23,兩部分外科頸骨折的手法復(fù)位治療,骨折遠(yuǎn)端內(nèi)收松弛胸大肌，肱骨屈曲90度，輕柔牽引以矯正成角，同時(shí)外翻肱骨干以矯正內(nèi)側(cè)移位，在此位置上對(duì)肱骨輕輕施以軸向壓力以使兩骨折端嵌插達(dá)到穩(wěn)定。 向后成角比向前或向內(nèi)成角更能適應(yīng)生理狀態(tài)，所以這種過(guò)度矯正是可以接受的。 復(fù)位后按一部分骨折治療方法康復(fù)鍛練。,24,病例三：兩部分骨折保守治療,成角畸形的外科頸骨折,6個(gè)月后骨折愈合，功能良好,25,閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針,適用于骨質(zhì)好、粉碎程度小、能夠通過(guò)

7、閉合方法滿意復(fù)位的骨折患者。 在透視下進(jìn)行。 可以通過(guò)逆行(外側(cè)、前側(cè)或前外側(cè))或通過(guò)順行(外上側(cè))的方法插入鋼針。 于三角肌止點(diǎn)上方經(jīng)皮穿針可避免損傷橈神經(jīng)溝中的橈神經(jīng)，針應(yīng)盡可能靠遠(yuǎn)側(cè)以避免損傷腋神經(jīng)。 逆行穿針需要使用軟組織牽開(kāi)器以避免損傷腋神經(jīng)。當(dāng)逆行穿針時(shí)，在確保針穿過(guò)兩骨折塊(位于前側(cè)的肱骨干和位于后內(nèi)側(cè)的肱骨頭)的同時(shí)，避開(kāi)肱二頭肌也很重要。,26,閉合穿針,27,兩部分骨折的手術(shù)治療-閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘固定,穿入導(dǎo)針引導(dǎo)45mm帶部分螺紋的空心螺釘?shù)杰浌窍鹿恰?28,2020/8/31,29,切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定,切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定采用三角胸入路。 手術(shù)體位：海灘椅體位。,30,入路解剖,

8、從位于喙突外側(cè)的點(diǎn)斜向肱骨外側(cè)的三角肌止點(diǎn)作一切口。 頭靜脈牽開(kāi)，三角胸間隙鈍性分開(kāi)，可松解胸大肌止點(diǎn)上半部分。以顯露喙突，聯(lián)合肌腱，喙肩韌帶，小結(jié)節(jié)/肩胛下肌止點(diǎn)和二頭肌間溝。二頭肌間溝是重要復(fù)位標(biāo)志。 需要注意保護(hù)的組織： 1，頭靜脈 2，旋肱前動(dòng)脈及其伴行靜脈位于肩胛下肌腱的下1/3處 3，肌皮神經(jīng)通常位于喙突尖遠(yuǎn)5cm 4，腋神經(jīng)沿肩胛下肌前下緣劃過(guò)可觸及腋神經(jīng)，接近肩胛盂6點(diǎn)的位置,31,入路,32,入路深層解剖,33,術(shù)式介紹拉力螺釘張力帶,三角胸入路，透視下復(fù)位并嵌插頸干。螺釘鋼絲固定。允許早期活動(dòng)。隨防優(yōu)良率可達(dá)70%,34,交鎖髓內(nèi)釘固定,髓內(nèi)釘開(kāi)口位置：大結(jié)節(jié)前緣后方1.5

9、cm以內(nèi)，鄰近關(guān)節(jié)面。 優(yōu)良率較高，可達(dá)86%。,35,角狀接骨板固定,對(duì)骨質(zhì)疏松患者效果明顯。可能早期活動(dòng)。愈合率100%，優(yōu)良率70%。,36,鎖定接骨板,優(yōu)點(diǎn)：角度固定，多點(diǎn)固定。對(duì)骨質(zhì)疏松患者更有幫助。 鋼板位置位于大結(jié)節(jié)外側(cè)面中部，肱二頭肌腱的后方。 應(yīng)當(dāng)充分利用縫線穿過(guò)肩袖的腱骨結(jié)合部，并固定至鎖定板的線孔上。這對(duì)于肩袖的受力平衡很重要。 肱骨頭中后部骨質(zhì)較為堅(jiān)硬，在骨質(zhì)疏松病例中應(yīng)特別注意頭部螺釘置入的方向。,37,鎖定接骨板,38,鎖定接骨板應(yīng)用注意點(diǎn),術(shù)中最常見(jiàn)錯(cuò)誤是螺釘長(zhǎng)度選擇不當(dāng)，以致穿透至關(guān)節(jié)間隙，多因手術(shù)醫(yī)師希望螺釘咬住盡可能多的骨質(zhì)，術(shù)中多角度透視可防止螺釘過(guò)長(zhǎng)。

10、其次是鋼板位置過(guò)于靠上，導(dǎo)致肩峰下撞擊，建議鋼板應(yīng)置于大結(jié)節(jié)尖端下5-8mm，尤其當(dāng)骨折存在內(nèi)翻畸形時(shí)。 缺乏內(nèi)側(cè)柱支持導(dǎo)致的肱骨頸干角減小將導(dǎo)致不理想的預(yù)后功能，因此因特別重視對(duì)于內(nèi)側(cè)柱的支撐。,39,利于骨塊的腱骨結(jié)合部，用縫線與鋼板線孔結(jié)扎，以恢復(fù)受力平衡，并能達(dá)到對(duì)骨塊的約束。,40,兩部分解剖頸骨折,骨折線位于肩袖止點(diǎn)內(nèi)側(cè)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面骨折塊缺乏骨和軟組織附著。 理論上有頭壞死可能。 閉合復(fù)位可能導(dǎo)致畸形愈合，對(duì)于年輕患者應(yīng)考慮切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。老年患者建議假置換。 標(biāo)準(zhǔn)三角胸入路，通過(guò)回旋肌間隙入關(guān)節(jié)，必要時(shí)可以在肩胛下肌止點(diǎn)內(nèi)側(cè)1cm分離肩胛下肌。 通常采用拉力螺釘固定。,41,兩部

11、分大結(jié)節(jié)骨折,移位超過(guò)1cm,成角大于45度。 閉合方法，只有50%取得良好療效。 切口根據(jù)骨塊相對(duì)位置可以靠前或靠后。 沿三角肌纖維方向劈開(kāi)三角肌，但不能超過(guò)肩峰外側(cè)以遠(yuǎn)5cm，以防損傷腋神經(jīng)。 為了對(duì)抗岡上肌，岡下肌和小圓肌的牽拉，建議利于腱骨結(jié)合部利用縫線固定于骨折近端。 大塊骨塊可以利于松質(zhì)骨螺釘固定。,42,三部分及四部分骨折,通常需要進(jìn)行手術(shù)。 對(duì)于無(wú)法耐受手術(shù)的病例可采用保守治療。隨訪中在疼痛、功能及活動(dòng)度方面沒(méi)發(fā)現(xiàn)有顯著性差異。 骨質(zhì)差的病例可以進(jìn)行關(guān)節(jié)置換。 手術(shù)原則：變復(fù)雜骨折為簡(jiǎn)單骨折。一般手術(shù)順序：先復(fù)位外科頸骨折，恢復(fù)頸干角及后傾角。再使用各種方法將大結(jié)節(jié)或小結(jié)節(jié)骨塊

12、復(fù)位。常用方法：絲線張力帶捆扎，鋼絲張力帶捆扎，拉力釘固定。,43,三部分骨折單純張力帶固定,依賴(lài)于肩袖腱骨結(jié)合部，而不是更多依賴(lài)于薄而疏松的結(jié)節(jié)部骨塊。 重點(diǎn)是恢復(fù)肩袖動(dòng)力，對(duì)于頸干間主要是利于嵌插。 適用于骨質(zhì)差的老年患者。 用不可吸收絲線或鋼絲以8字方式通過(guò)回旋?。缧洌╅g隙穿過(guò)岡上肌腱，岡下肌腱及肩胛下肌止點(diǎn)。 改良法利用拉力螺釘加強(qiáng)固定。,44,外科頸伴大結(jié)節(jié)的三部分骨折采用鋼絲捆扎固定。,45,大結(jié)節(jié)三部分骨折，高爾夫板固定。,46,典型四部分骨折,典型骨折：關(guān)節(jié)部分向外側(cè)移位。小結(jié)節(jié)向內(nèi)側(cè)移位，大結(jié)節(jié)向后上方移位。骨折的四部分為：A，肱骨大結(jié)節(jié)；C，小結(jié)節(jié)；D，關(guān)節(jié)部骨折塊,47

13、,外展嵌插型四部分骨折,由于關(guān)節(jié)部骨折塊外翻、嵌插，導(dǎo)致肱骨大小結(jié)節(jié)向外移位。骨折的四部分為：A，肱骨干；B，大結(jié)節(jié)；c，小結(jié)節(jié)；D，關(guān)節(jié)部骨折塊。,48,四部分骨折的骨壞死率,經(jīng)典的四部分骨折和外翻嵌插型骨折的區(qū)別是它們對(duì)關(guān)節(jié)面血供的影響不同。經(jīng)典移位由于軟組織撕脫而使關(guān)節(jié)面失去血供。 經(jīng)典四部分骨折骨壞死發(fā)生率為20-75%，而外翻嵌插型骨折骨壞死率僅為8-26%。,肱骨頭的血供源于腋動(dòng)脈(A)，發(fā)出的旋肱前動(dòng)脈(B)和旋肱后動(dòng)脈(C)通過(guò)弓狀動(dòng)脈(D)以及通過(guò)肩袖止點(diǎn)(E)進(jìn)入并營(yíng)養(yǎng)肱骨頭。四部分骨折可損傷這些血管，從而導(dǎo)致骨壞死。,49,四部分骨折治療方案,建議行肱骨頭置換。 外翻嵌插

14、型骨折和發(fā)于生骨質(zhì)很好，能夠復(fù)位并達(dá)到安全可靠固定的年輕患者的骨折仍建議手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。因其相對(duì)簡(jiǎn)單，預(yù)后較好。,50,四部分骨折鎖定板治療,外展嵌插型四部分骨折,51,外展嵌插型四部分骨折 ：鈦纜穿過(guò)岡下、小圓肌和肩胛下肌的腱骨交界部位后，收緊，8字固定大小結(jié)節(jié)，以加強(qiáng)大小結(jié)節(jié)固定的穩(wěn)定性,52,人工肱骨頭置換,其手術(shù)指證為： 大于75歲； 合并癥較多； 結(jié)節(jié)骨質(zhì)條件差； 肩袖嚴(yán)重?fù)p傷； 術(shù)后無(wú)法配合制動(dòng)。 其相對(duì)禁忌癥為年輕患者、伴活動(dòng)性感染、腋神經(jīng)損傷及骨質(zhì)條件不佳導(dǎo)致關(guān)節(jié)盂假體底盤(pán)無(wú)法有效固定者（全肩關(guān)節(jié)置換）。 人工肱骨頭置換原則：利用三角胸入路可以保護(hù)三角肌；插入肱骨假體以恢復(fù)肱骨長(zhǎng)度和正確的后傾角度；將肱骨結(jié)節(jié)牢固地固定在假體、肱骨干上，并相互固定以利于術(shù)后早期康復(fù)。,53,總結(jié),對(duì)不同部分骨折采取不同的治療方案。 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定并非都適合肱骨近端骨折。 要充分利用