1、,1,功能性胃腸病的發(fā)病因素及治療選擇,林 世 富,2,定義及發(fā)病情況,功能性胃腸?。‵GID）又稱胃腸道功能紊亂，是一組胃腸綜合征的總稱，多伴有精神因素的背景，以胃腸道功能紊亂為主導(dǎo)，經(jīng)檢查排除器質(zhì)性病因。 臨床表現(xiàn)主要是胃腸道（口咽食道胃膽道小腸大腸肛門）有關(guān)癥狀，常伴失眠、焦慮、抑郁、頭昏、頭痛等.主要包括功能性消化不良（FD）和腸易激綜合癥（IBS）。,3,FD指具有上腹痛、上腹脹、早飽、噯氣、食欲不振、惡心、嘔吐等上腹不適癥狀，經(jīng)臨床、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查（B-US、GIF）排除器質(zhì)性疾病的一組臨床綜合癥，癥狀持續(xù)或間歇反復(fù)發(fā)作、病程超過3個(gè)月（現(xiàn)縮短為1個(gè)月）。,4,IBS指一組腹痛

2、、腹脹伴排便習(xí)慣改變、大便性狀異常，粘液便等表現(xiàn)的臨床綜合征，持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)作3個(gè)月以上，經(jīng)臨床、實(shí)驗(yàn)室（包括糞便病原體檢查）、影像學(xué)檢查（內(nèi)鏡、鋇餐等）排除器質(zhì)性疾病的臨床綜合癥。,5,發(fā)病情況,發(fā)病情況：是一組常見的胃腸道功能性疾病，它影響著22%的美國(guó)人，在消化道疾病中占50%。以FD在FGID中最常見（半數(shù)），次為IBS，在歐美報(bào)導(dǎo)為1020%，我國(guó)北京報(bào)導(dǎo)為8.7%，中青年居多，男女之比為1：2。 FGID既影響患者的生活質(zhì)量，又花費(fèi)相當(dāng)高昂的醫(yī)療費(fèi)用，已成為當(dāng)代社會(huì)一非常重要的醫(yī)療保健問題。,6,分類（按1988年羅馬標(biāo)準(zhǔn)）,A類：食管病 A1癔球 A2 反流 A3 功能性食管源

3、性胸痛 A4 功能性燒心感 A5 功能性吞咽困難 A6 非特異性功能性食管病,7,B類：胃、十二指腸病 B1功能性消化不良 B2吞氣癥 C類：腸病 C1 腸易激綜合征（IBS） C2 功能性腹脹 C3 功能性便秘 C4 功能性腹瀉 C5 非特異性功能性腸病,8,D類：腹痛 D1 功能性腹痛綜合征 D2 非特異性功能性腹痛 E類：膽病 E1 膽道功能失調(diào) E2 oddi氏括約肌功能失調(diào) F類：肛門直腸病 F1 功能性大便失禁 F2 功能性肛門直腸病（肛提肌綜合征） F3 功能性便秘 F4 非特異性功能性肛門直腸病,9,發(fā)病因素及機(jī)理,精神心理因素在發(fā)病機(jī)制中的地位 近年來國(guó)外學(xué)者提出發(fā)病的生理心

4、理社會(huì)模式，此因素在發(fā)病中既獨(dú)立，又相互促進(jìn)，在FGID發(fā)病中，心理異常和社會(huì)壓力兩因素最為重要。,10,心理異常（誘發(fā)或加重因素） 早年生活 癥狀表達(dá)（焦慮抑郁） 心理壓力 神經(jīng)系統(tǒng) 和行為疾病 皮質(zhì)腎上腺軸 生理異常（各種應(yīng)激的超常反應(yīng)）,11,胃腸動(dòng)力學(xué)異常（運(yùn)動(dòng)失衡）,胃腸道動(dòng)力障礙是FGID的主要病理學(xué)基礎(chǔ)。超過半數(shù)的FD患者有胃固體排空延緩。近端胃及胃竇運(yùn)動(dòng)異常、幽門十二指腸運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)失常、消化間期III相胃腸運(yùn)動(dòng)異常等胃腸動(dòng)力障礙表現(xiàn)； 胃腸動(dòng)力障礙與胃電活動(dòng)異常并存； 促胃腸動(dòng)力藥物治療可使大部分患者取得不同程度的癥狀改善。,12,生理狀況下結(jié)腸的基礎(chǔ)電節(jié)律為慢波頻率6次/分，而

5、3次/分的慢波頻率則與分節(jié)收縮有關(guān)，IBS以便秘、腹痛為主者3次/分，慢波頻率明顯增加。 正常人結(jié)腸高幅收縮波主要出現(xiàn)在進(jìn)食或排便前后，與腸內(nèi)容物長(zhǎng)距離推進(jìn)性運(yùn)動(dòng)有關(guān)，腹瀉型IBS高幅收縮波明顯增加。,13,內(nèi)臟感知異常,FD患者胃的感覺容量明顯降低，存在胃感覺過敏。與感覺傳入通道異常有關(guān)：正常的內(nèi)臟傳入信號(hào)在脊髓、腦的水平被放大，產(chǎn)生過強(qiáng)反應(yīng)。FD的癥狀在胃排空延遲者是通過機(jī)械感受器產(chǎn)生；在胃排空正常者由中樞信號(hào)放大產(chǎn)生。 直腸氣囊充氣試驗(yàn)表明，IBS患者充氣疼痛閾明顯低于對(duì)照組?；啬c推進(jìn)性蠕動(dòng)增加可使60%的IBS患者產(chǎn)生腹痛，而健康對(duì)照組僅17%。,14,對(duì)食物和胃腸內(nèi)代謝物不耐受 FG

6、ID中有1/3的患者對(duì)某些食物不耐受而誘發(fā)癥狀加重，（如對(duì)酒精和麻辣燙及海鮮類食物）。 胃腸激素和胃腸肽血清水平增高 近年來發(fā)現(xiàn)某些胃腸激素如膽囊收縮素（CCK）等可能與IBS癥狀有關(guān),15,胃腸內(nèi)病原體感染,胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)約半數(shù)FD患者有幽門螺桿菌（Hp）感染及由此引起的慢性胃炎。隨訪證明經(jīng)治療Hp被根除且慢性胃炎病理組織學(xué)改善后，多數(shù)患者癥狀并未得到改善。故認(rèn)為Hp感染及慢性胃炎在FD發(fā)病中不起主要作用。部分患者的IBS癥狀發(fā)生在腸道感染治愈之后。,16,FGID臨床表現(xiàn),FGID起病緩慢、病程長(zhǎng)，持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作，精神、飲食等因素可誘發(fā)癥狀或加重。常以某一個(gè)或一組癥狀為主，或交替呈現(xiàn)。常因

7、個(gè)體因素而有差異。,17,FGID臨床表現(xiàn)（表1）,18,FGID的診斷標(biāo)準(zhǔn)和鑒別診斷,FD 診斷標(biāo)準(zhǔn) 有上腹痛、上腹脹、早飽、噯氣、惡心嘔吐等上腹不適癥狀，至少持續(xù)4周； 內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)食管、胃及十二指腸潰瘍、糜爛、腫瘤等器質(zhì)性病變，也無上述疾病病史； 實(shí)驗(yàn)室、B-US、X線檢查排除肝膽胰疾?。?無糖尿病、腎臟病、結(jié)締組織病及精神??； 無腹部手術(shù)史?？蒲胁±璩釯BS。經(jīng)隨訪1年以上未發(fā)現(xiàn)新的器質(zhì)性病變。,19,IBS 診斷標(biāo)準(zhǔn) 以腹痛、腹脹、腹瀉或便秘為主訴，伴有全身性神經(jīng)癥癥狀，持續(xù)或反復(fù)超過3個(gè)； 一般情況良好，無消瘦及發(fā)熱，系統(tǒng)體檢僅發(fā)現(xiàn)腹部壓痛 ； 多次糞便常規(guī)及培養(yǎng)（至少3次）

8、 、 OB均陰性； X線鋇劑灌腸檢查無陽性發(fā)現(xiàn)或結(jié)腸有激惹征象； 結(jié)腸鏡示部分患者運(yùn)動(dòng)亢進(jìn)，無明顯黏膜異常，組織學(xué)檢查基本正常； 血、尿常規(guī)正常，血沉正常 ； 無痢疾、血吸蟲等寄生蟲病史，實(shí)驗(yàn)性治療無效（指甲硝唑試驗(yàn)治療和停用乳制品）,20,鑒別診斷,FD 應(yīng)與胃食管反流?。?心源性、非心源性胸痛； 食道癌和賁門失弛緩癥；感染性（真菌）和藥物性食管炎相鑒別。 IBS 應(yīng)與腹痛、腹瀉、便秘等相關(guān)性疾病進(jìn)行區(qū)別。,21,治療選擇,治療原則： 積極尋找祛除促發(fā)因素和對(duì)癥治療； 遵循綜合治療； 強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。,22,治療措施,消化道及其癥狀的藥物選擇 促胃腸動(dòng)力藥物 適用于FD的運(yùn)動(dòng)障礙型腹脹、噯氣

9、、早飽為主者；IBS中的便秘型。 選用藥物：多潘立酮（嗎丁啉）10mg Tid 普瑞博思（西沙比利）5mg Tid 胃復(fù)安（甲氧氯普胺）48mg Tid AC 1530min服用 藥效差，F(xiàn)D者用抑酸藥，合用或交替使用。,23,抑制胃酸分泌藥物,適用上腹痛為主的FD中的潰瘍樣型 選用藥物： H2受體拮抗劑雷尼替丁（西斯塔、歐化達(dá)）麗珠胃三聯(lián)； 質(zhì)子泵抑制劑洛賽克、蘭索拉唑等,24,胃腸解痙藥,適用腹痛癥狀重，胃腸蠕動(dòng)頻繁者。賁門失弛緩癥；IBS腹瀉型；膽道運(yùn)動(dòng)障礙。 選用藥物： * 抗膽堿能藥物普魯本辛、阿托品等； * 鈣通道阻滯劑硝苯地平（心痛定） 510mg Tid 忌用低血壓； 匹維溴胺

10、 50mg Tid,25,根除幽門螺桿菌藥物,對(duì)少部分有Hp感染的FD患者可能有效。由于在胃內(nèi)pH環(huán)境中活性降低和不能穿透黏液層到達(dá)細(xì)菌，故Hp感染不易根除。 選用藥物方案： PPI + 克拉霉素or阿莫西林or甲硝唑 CBS + 克拉霉素or阿莫西林or甲硝唑,26,腹瀉、便秘的對(duì)癥治療,腹瀉用：止瀉藥 癥狀重者：洛派丁胺（苯丁哌胺）初4mg一天，調(diào)整到大便正常，應(yīng)8mg/d，較復(fù)方地芬諾酯（苯乙哌啶）作用更強(qiáng)。癥狀輕中度者：思密達(dá)、藥用炭等。 便秘者酌情用：瀉藥， 不宜長(zhǎng)期使用麻仁丸、果導(dǎo)、開塞露等。半纖維素或親水膠體藥物歐車前子制劑和天然高分子多糖。,27,益生素制劑的選用,作為腸道菌群

11、調(diào)節(jié)藥物以含雙歧桿菌、乳酸桿菌、酪酸菌的制劑居多。目前常用 ： 培菲康、麗珠腸樂（回春生）、雙歧桿菌活菌片、乳酶生、腸泰口服液、聚克通、米雅BM。 專性需氧菌類整腸生、促菌生 死菌制劑樂托爾、乳酸菌素片,28,輔助藥物治療的相關(guān)措施,增加膳食纖維，減少刺激性食物，調(diào)整生活習(xí)慣，避免產(chǎn)氣食物（乳制品、大豆、大蒜等），經(jīng)以上相關(guān)藥物和措施后，80%以上的FGID病人有效。,29,抗抑郁藥物的治療,常規(guī)治療獲得80%以上療效。有20%的FGID病人癥狀頑固，臨床處理棘手。 抗抑郁藥是解決難題的鑰匙，能提高抑郁癥病人的情緒，對(duì)精神運(yùn)動(dòng)性抑郁有激活作用，但無興奮作用，故不同于興奮劑。FGID病人常常有失

12、眠、焦慮、抑郁癥狀，在消化道藥物療效差時(shí)改用抗抑郁藥獲明顯改善、治愈。認(rèn)為FGID部分病人抗抑郁藥治療是主要方法，并鞏固療效。,30,抗抑郁藥的分類,單胺重吸收抑郁劑： 三環(huán)類丙咪嗪（米帕明）、阿米替林、多慮平、氯丙咪嗪 非三環(huán)類米安舍林（脫樂煩） 四環(huán)類馬普替林（麥普替林、路滴美） 單胺氧化酶抑制劑副作用大，現(xiàn)已淘汰 選擇性5-羥色胺重吸收抑制劑（SSRI）氟西?。ò賾n解）怕羅西?。ㄙ惵逄兀?31,抗抑郁藥物的選擇,情緒低落及焦慮：阿米替林、馬普替林； 情緒低落及煩躁：阿米替林、硫利達(dá)嗪（甲硫達(dá)嗪、利達(dá)新）； 情緒抑郁及精神運(yùn)動(dòng)性抑郁：丙咪嗪、氯丙咪嗪（氯米怕明）； 軀體癥狀敘述為主：馬普替

13、林（34天見效），氯米怕明； 伴妄想或幻覺：抗抑郁劑+抗精神病藥,32,抗抑郁藥劑量掌握及療程,劑量： 老年人及兒童劑量小，軀體疾病劑量大。 藥物副反應(yīng)大，劑量增加要慢。 根據(jù)藥物血液濃度情況作適當(dāng)調(diào)整。 三環(huán)、四環(huán)類藥開始服用劑量小，飯后服，有些宜早晨或中午用。每23天可增加劑量，直增加至治療劑量。 劑量掌握十分關(guān)鍵，太小起不到治療作用，太大不能耐受，原則上掌握能起治療作用而副反應(yīng)又小為適當(dāng)。,33,療程,l三環(huán)類抗抑郁藥到一定階段才開始起作用，口服吸收快，服藥2周后達(dá)恒定的有效血漿濃度，過早停藥或換藥影響療效。療程46周。 副反應(yīng)出現(xiàn)后不宜擅自停藥，或改用他藥。觀察34周后確定藥是否有效。

14、 四環(huán)類藥物的療效出現(xiàn)早（34天見效）。,34,抗抑郁藥物副反應(yīng)及處理,植物神經(jīng)性副反應(yīng)（抗膽堿副反應(yīng)） 口干 視力模糊 便秘 排尿困難,35,心血管副反應(yīng) 心率增快 體位性低血壓 神經(jīng)精神副反應(yīng) 嗜睡、乏力、軟弱 震顫 痙攣發(fā)作,36,其他副反應(yīng) 體重增加及肥胖 皮疹 肝損害 粒細(xì)胞減少 女性月經(jīng)紊亂或閉經(jīng),37,FGID的抗抑郁藥物如何使用,治療FGID的抗抑郁藥的劑量，多數(shù)從半量開始按療效情況個(gè)體化調(diào)整，療效多在23周（1020天）才出現(xiàn)，精神癥狀重可加用鎮(zhèn)靜藥。 抗抑郁藥治療FGID的療程不宜過短，一般為46周，癥狀控制滿意后逐步減量，穩(wěn)定后才考慮停藥。對(duì)癥狀頑固，反復(fù)發(fā)作，有明顯心理異常者應(yīng)延長(zhǎng)療程，甚至維持治療。長(zhǎng)期用藥宜選用副作用少的SSRI類藥百憂解。,38,“難治性”FGID伴抑郁癥治療,明確診斷； 掌握治療劑量及療程；藥物血濃度監(jiān)測(cè)；配合心理治療 如病情仍無好轉(zhuǎn)，可采用以下方法： 調(diào)換藥物；改變用藥途徑，改口服為靜脈滴注;聯(lián)合用藥：A 三環(huán)抗抑郁藥+甲狀腺片（抑郁癥病人