1、肝癌病人護理查房,1,2020/8/31,相關知識,2,2020/8/31,概 述,常見的 惡性腫瘤,發(fā)病高,男女之比 25:1,我國每年死于肝癌者約11萬人，占全世界的45%。,肝細胞或 肝內膽管細胞,發(fā)生的癌腫,3,2020/8/31,病因及,4,2020/8/31,病理生理,大體分型,組織學分型,轉移途徑,小肝癌型,彌漫型,塊狀型,結節(jié)型,肝細胞型癌,膽管細胞型癌,混合型,肝內轉移,肝外轉移,種植轉移,5,2020/8/31,大體形態(tài)分型： 塊狀型：5cm, 10cm稱巨塊型 74%,6,2020/8/31,大體形態(tài)分型： 結節(jié)型：單結節(jié)、多結節(jié)和融合結節(jié)5cm,22.2%,7,2020

2、/8/31,彌漫型：癌結節(jié)較小，彌漫分布 1.2% 小肝癌：3cm單個癌結節(jié)、或相鄰兩個癌結節(jié)之和3cm.,8,2020/8/31,組織學類型： 肝細胞型肝癌（HCC） 90% 膽管細胞型肝癌（CCC） 10% 混合型：罕見,9,2020/8/31,轉 移 途 徑,肝內轉移：肝內轉移最早、最常見 門靜脈、肝靜脈、膽管癌栓 肝外轉移：占50% 血行轉移：肺、腎上腺、骨、腎、腦 淋巴轉移：肝門、主動脈旁、胰、脾和鎖骨上淋巴結 種植轉移：腹膜、隔、卵巢、胸腔,10,2020/8/31,臨床表現(xiàn),起病隱匿，一旦出現(xiàn)癥狀大多已進入中晚期。 亞臨床肝癌：無任何癥狀和體征，經AFP普查發(fā)現(xiàn)。 自然病程： 過

3、去認為3-6月 現(xiàn)在認為至少24個月 AFP亞臨床臨床癥狀晚期死亡 10月 8月 4月 2月,11,2020/8/31,肝癌的癥狀,肝區(qū)疼痛：常見，持續(xù)性或間歇性，多呈鈍痛或脹痛 肝大：進行性大，質地硬，凹凸不平，有大小不等結節(jié) 消化道癥狀：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等 黃疸：晚期出現(xiàn)。 肝硬化征象 全身表現(xiàn)：消瘦、發(fā)熱、乏力、營養(yǎng)不良和惡病質 伴癌綜合癥：自發(fā)性低血糖癥、紅細胞增多癥、 高血鈣、高血脂等伴癌綜合征。 轉移灶癥狀,12,2020/8/31,并發(fā)癥,1、肝性腦?。菏歉伟┠┢诘牟l(fā)癥，約1/3的病人因此死亡,2、上消化道出血：約15的病人因上消化道出血死亡,3、癌結節(jié)破裂出血

4、：當約10病人因癌節(jié)結破裂死亡,4、繼發(fā)感染,13,2020/8/31,實驗室檢查,1、甲胎蛋白（-fetoprotein，AFP）：對診斷肝 細胞癌有相對專一性（正常值： 20ug / L）廣泛用于普查 2、血清酶學：各種血清酶檢查對原發(fā)性肝癌的診斷缺乏專一性和特異性，只能作為輔助指標。 3、肝功能及乙肝抗體系統(tǒng)檢查,14,2020/8/31,B型超聲檢查：目前肝癌定位檢查首選方法 X線檢查 CT 平掃+增強 MRI 核素掃描 單光子發(fā)射計算機斷層儀(SPECT） 肝穿刺活檢 剖腹探查,影像學及其它檢查,15,2020/8/31,我國原發(fā)性肝癌治療的三個階段 5060年代 大肝癌切除 708

5、0年代 小肝癌切除 8090年代 大肝癌變小，肝癌再切除 治療原則: 早期手術切除最有效。 以手術為主的綜合治療。,處理原則,16,2020/8/31,首先肝葉切除術 肝動脈結扎加栓塞 經股動脈插管超選擇性肝動脈栓塞化療(TACE) 肝動脈插管化療 32P微球標記內照射治療 導向治療多彈頭射頻治療(RF) 無水酒精注射 (PEI) 微波、冷凍微波固化治療術(MCT) 中西結合、免疫治療、基因治療,處理原則,17,2020/8/31,手術療法:適用于小于5厘米的“小肝癌” 。 術式:肝葉切除、肝段切除、半肝切除、三葉肝切除。肝邊緣肝癌，可部分切除或局部切除。術中至少保留正常肝組織30%，硬化肝組

6、織50%。 規(guī)則性肝切除術，常溫下間歇肝門阻斷切肝術，無血肝切除術，局部根治性切除術。 肝癌根治的概念:距腫瘤 2 cm 手術關鍵:游離肝裸區(qū)，注意腎上腺靜脈;肛門阻斷在20分鐘以內;仔細處理肝斷面 肝切除術后并發(fā)癥:繼發(fā)性出血、膽瘺，腹腔內膿腫、膿胸、腹水和肝昏迷等。,處理原則,18,2020/8/31,病史簡介,患者蔣志清，男性，59歲，農民，住院號109826，因“發(fā)現(xiàn)右肝占位半月余”于2015年11月5日門診擬右肝癌收住入院。 患者半月余前因頭部外傷等檢查時，在嵊州人民醫(yī)院CT發(fā)現(xiàn)右肝占位，后至本院查CT增強示：肝右葉肝癌考慮，肝硬化。血AFP2492.08ng/ml,白蛋白28.7g

7、/L，為進一步治療收住入院。 患者既往有乙型肝炎病史，半月前因腦外傷行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術。 入院時患者精神良好，情緒穩(wěn)定，表情淡漠，寡言少語，頭部左側顱骨缺損，局部凹陷，無不適主訴，入院后協(xié)助完善輔助檢查，積極完善各項術前準備，于11月7日下午在全麻下行右肝癌根治術，術后入ICU治療，于11月8日上午轉入病房，患者神志清，精神良好，切口敷料干燥，切口疼痛，NRS3分，靜脈止痛泵維持，腹腔引流引出血性液體300ml，胃腸減壓引出少量黃綠色液體，留置導尿通暢，尿色清，無腹痛腹脹等不適，遵醫(yī)囑于一級護理，心電監(jiān)護，吸氧，禁食，抗炎止血營養(yǎng)對癥輸液治療，晚患者躁動明顯，時不時念叨要起床解小便，

8、勸說不理，予雙上肢約束呆固定，徹夜未眠。11月9日晨患者自行拔掉胃管及吸氧管，不配合治療，腹腔引流24小時引出淡血性液體600ml，生命體征平穩(wěn)，訴有腹脹，矢氣未通，遵醫(yī)囑予改流汁飲食，患者不配合進食。 輔助檢查：11月6日血常規(guī)示血紅蛋白105g/L,血小板54 10*9/L，生化示白蛋白33.1g/L。 11月8日血常規(guī)示血紅蛋白95g/L,血小板59 10*9/L，生化示白蛋白26.7g/L。 患者家庭經濟一般，育有兩子，其妻子陪護，家庭支持系統(tǒng)完善，享受農保。,19,2020/8/31,護理問題及措施,20,2020/8/31,術前護理診斷,營養(yǎng)失調：低于機體需要量 知識缺乏：缺乏相關

9、知識,21,2020/8/31,護理措施,知識缺乏：缺乏相關知識 做好入院介紹，如環(huán)境介紹、主管醫(yī)生、護士等，建立良好護患關系。 指導患者完善相關檢查，并指導檢查相關注意事項。 做好患者健康宣教和指導。,22,2020/8/31,護理措施,營養(yǎng)失調：低于機體需要量 指導病人飲食宜高熱量，高蛋白，高維生素飲食。選擇病人喜愛的食物種類，安排舒適的環(huán)境，少量多餐。 遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持治療，糾正低蛋白血癥。,23,2020/8/31,術后護理診斷,1 潛在并發(fā)癥：出血 2 引流管有效能下降的可能 3 疼痛：與手術切口有關 4營養(yǎng)失調：低于機體需要量 與術后禁食時間長 及攝入量不足有關 5睡眠形態(tài)的紊亂

10、：與手術刺激，情緒有關 6生活自理能力下降 7潛在并發(fā)癥：感染，肝性腦病,24,2020/8/31,護理措施,潛在并發(fā)癥出血: 密切觀察病情變化，動態(tài)觀察病人生命體征的變化。觀察切口敷料有無滲血，及引流液的顏色性狀量，保持引流通暢。 術后一般不鼓勵早期活動，術后24小時內臥床休息，避免劇烈咳嗽，以免引起出血。,25,2020/8/31,護理措施,引流管有效能下降的可能 觀察引流液的顏色性狀量等，防止引流管折疊，扭曲，滑脫，防止意外拔管。,26,2020/8/31,護理措施,疼痛：與手術切口有關 耐心向病人解釋疼痛的原因及持續(xù)的時間,加強心理護理 于半臥位，咳嗽時按壓切口。 保證鎮(zhèn)痛泵的有效使用

11、,并注意評估病人疼痛程度 必要時遵醫(yī)囑使用止痛藥，以減輕病人疼痛,27,2020/8/31,護理措施,潛在并發(fā)癥：感染 執(zhí)行各項操作時，嚴格無菌操作 遵醫(yī)囑積極給予抗炎藥 定時監(jiān)測體溫和血常規(guī)的變化 囑患者增加營養(yǎng)的攝入，增加機體抵抗力,28,2020/8/31,護理措施,營養(yǎng)失調：低于機體需要量 與術后禁食時間長及攝入量不足有關 I 1、 解釋飲食的重要性、鼓勵進食 2、 “三高一低”飲食，飲食多樣化，限制鈉的攝人。 3、少量多餐、給予清淡、可口刺激性小的食物，多食新鮮蔬菜水果，飲用果汁飲料，補充維生素。 4、靜脈補充營養(yǎng),29,2020/8/31,護理措施,睡眠形態(tài)紊亂：與環(huán)境，情緒，有關

12、 給病人創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境 予以心理支持，取得信任 各種護理集中進行,30,2020/8/31,健康宣教,31,2020/8/31,注意防治肝炎，不吃霉變食物，定時體檢 堅持后續(xù)治療 注意營養(yǎng)，多吃含能量、蛋白質和維生素豐富的食物和新鮮蔬菜、水果。食物以清淡、宜消化為宜。 保持大便通暢，防止便秘，可適當應用緩瀉劑，預防血氨升高。 注意休息，如體力許可，可作適當活動或參加部分工作 自我觀察和定期復查 給予晚期病人精神上的支持，鼓勵病人和家屬共同面對疾病，互相扶持，,32,2020/8/31,出院指導,33,2020/8/31,保持心情愉快 保證足夠休息 做好飲食管理 遵醫(yī)囑保肝 定期復查。,34,2020/8/31,肝癌治療新進展,1.肝癌治療最新進展體現(xiàn)在，很多種治療方法的綜合運用，在各種治療方法中，目前仍以手術切除的效果最好，除了手術之外，也有其他的治療選擇，正因為治療手段的豐富，現(xiàn)在肝癌早期以及中期的死亡率已經有所下降了。5年生存率達75%。 2.肝癌治療最新進展體現(xiàn)在，肝癌的晚期治療和早期治療的方法不一樣，肝癌的早期切除，切除范圍由局部切除取代規(guī)則性切除，可以進行局部切除。 3.如果肝癌再次復發(fā)，可以再切除，等肝癌縮小后，二步切除，根據不同的部位，以及肝癌的大、小不同，肝癌切除的方法也隨之變化，總之，