1、老年慢性腎臟病的特點與營養(yǎng)治療,1,2020/8/31,慢性腎臟病(CKD)已成為威脅全球公共健康的主要疾病,中國慢性腎臟病流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，初步結(jié)果顯示， 40歲以上人群慢性腎臟病的患病率約為89,Am J Kidney Dis. 2002; 39: S32-S37王海燕等，中華腎臟病雜志 2006年第2期,*美國人口：2.5億；中國人口13億,與腎臟相關(guān)的常見老年病,加速CKD進展的因素,原發(fā)病控制不佳：糖尿病、高血壓等 高蛋白飲食 營養(yǎng)不良 尿毒癥毒素：如甲狀旁腺素PTH 持續(xù)蛋白尿 代謝性酸中毒 血脂異常,早期診斷是CKD防治的關(guān)鍵,定期體檢可以早期發(fā)現(xiàn)腎臟疾病 每年定期體檢一次，如發(fā)

2、現(xiàn)無癥狀性的蛋白尿、血尿等，要及時?？凭驮\ 尿常規(guī)和腎功能檢查可以發(fā)現(xiàn)大多數(shù)腎病 絕大部分人沒有自檢意識，僅1/3體檢病人會主動選擇尿常規(guī)檢查,腎臟疾病的診斷方法,主訴癥狀： 浮腫、乏力、腰痛、排尿異常、貧血 化驗檢驗： 尿常規(guī)、血液檢查 影像檢查： B超、 CT,化驗檢驗血液,血尿素氮 如果腎功能受損，排除尿素的能力自然下降，血中的尿素堆積，血尿素氮水平就會升高。但是，進食蛋白質(zhì)的量會引起血尿素氮的波動，所以尿素氮反映的腎功能情況并不準(zhǔn)確。 血肌酐 肌酐能相對客觀地反映腎臟的功能，如果血中的肌酐濃度升高了，就說明腎臟清除廢物的能力下降了。但是病人體重、全身肌肉的總量有較大變化時，血肌酐的濃度

3、就不能絕對客觀地反映腎臟功能的真實水平。例如，老年人肌肉的顯著減少可使體內(nèi)肌酐的生成減少。,血肌酐并非腎功能變化的實時指標(biāo),血肌酐并非腎功能變化的實時(real time)指標(biāo) 采用血肌酐診斷急性腎損傷功能（AKI）會延誤48-72小時,老年CKD患者的特點,40歲以后，腎血流量漸進性下降，每年下降約 1 40歲以后 Ccr 每年下降約0.751mlmin ,男性更明顯 老年患者，機體肌肉含量降低，肌酐是肌酸脫羧而來，而肌酸 是肌肉組織的代謝產(chǎn)物，所以老年CKD患者血肌酐無明顯升高，但GRF已經(jīng)下降,對于有高血壓、糖尿病、痛風(fēng)的老年患者，血清肌酐男性超過106umol/L(正常值70-106m

4、ol/L) ， 女性超過88umol/L(正常值53-88 mol/L)，就應(yīng)關(guān)注其GFR水平，考慮建議開始營養(yǎng)治療,腎小球濾過率（GRF）,評價腎臟功能的最好方法是腎小球濾過率(GFR)，這是反映腎小球濾過功能最早期、最可靠的指標(biāo) 臨床一般用肌酐清除率來反映腎小球濾過率 它可以幫助醫(yī)生來確定您的腎病所處的階段,計算腎小球濾過率的公式,Cockcroft-Gault公式 GFR= (140-年齡) 體重 (kg) / 72 血清肌酐值(mg/dl) (0.742 女性) MDRD公式 GFR= 186 (血清肌酐值/88.4) -1.154 (年齡) - 0.203 (0.742 女性) (1

5、.212非裔美籍),慢性腎臟病的診斷和分期,慢性腎臟病診斷： 腎臟損傷（血、尿成分異常、或影像學(xué)檢查異常、或病理學(xué)檢查異常）3個月，有或無腎小球濾過率（GFR）異常 GFR60ml/min1.73m2 3個月，有或無腎臟損傷證據(jù),NKF AJKD 2002: 39;supp 1: S1-S266,CKD營養(yǎng)治療方案,分期,ESRD(15) 腎衰,RRT HD, CAPD, 3期 = 47,000 /百萬人口,蛋白(g/kgBw/d) 酮酸(g/kgBw/d),0.8,/,0.6,0.12 (1片開同/5kg體重),0.6/0.4,0.12/0.2,15-29,30-59,60-89,90,GF

6、R,限蛋白飲食,低蛋白飲食+酮酸,1.2/1.3,0.075/0.12,開放飲食+酮酸, 2005修訂版,合并營養(yǎng)不良的HD,CAPD,1期,2期,3期,4期,5期,開同 延緩慢性腎臟病的獨特藥物,開同 的獨特成分,每1片開同的組成Aimmermann配方,-酮酸 / 羥酸 必需氨基酸 -酮異亮氨酸 67 mg L-賴氨酸75 mg -酮亮氨酸 101 mg L-蘇氨酸53 mg -酮苯丙氨酸 68 mg L-色氨酸23 mg -酮纈氨酸 86 mg L-組氨酸38 mg -羥蛋氨酸 59 mg L-酪氨酸30 mg 鈣鹽 50 mg 總氮量 36 mg,開同 酮酸的獨特藥理作用,酮酸結(jié)合氨基

7、(體內(nèi)廢物)合成必需氨基酸(人體必需營養(yǎng)),開同 +低蛋白飲食(LPD)在CKD治療環(huán)節(jié)中扮演重要角色,CKD的治療重點,控制原發(fā)病,避免或糾正誘因,延緩CKD進展,防治并發(fā)癥,透析準(zhǔn)備適時透析,開同 +LPD保持和改善CKD患者營養(yǎng)狀態(tài)阻斷CKD進展的誘因之一,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,Aparicio et,al. (1988),Lucatello et,al.(1993),Walser et,al. (1993),Barsotti et,al. (1998),Teplan et,al. (2000),Cupisti et,al.(1990),Praka

8、sh et,al. (2004),血清白蛋白(g/L),研究開始,研究結(jié)束,病人數(shù)15 8 5 21 20 51 18 時間(月) 618 4 6 12 13.5 9,開同 +LPD防治CKD并發(fā)癥降低蛋白尿,P0.02,P0.01,P0.01,P0.01,P0.01,P0.01,患者數(shù) 8 15 27 32 41 63 糖尿病 非糖尿病 非糖尿病 糖尿病 非糖尿病 非糖尿病 飲食/藥物VLPD/KA VLPD/KA VLPD/KA VLPD/KA VLPD/KA LPD/KA/EPO 時間(月) 15.6 3 23.0 10.6 44.4 37.2 29.6 25.1 36,開同 +LPD防

9、治CKD并發(fā)癥降低蛋白尿,患者數(shù)n = 50 GFR25-35 ml/min/1.73 m2 (糖尿病腎臟病) 治療組 I: LPD +KA (100 mg/kg b.w./day)+ ACEI (4 mg/d) 組 II: LPD + ACEI(4 mg/d) 隨訪時間：12 月,p 0.01-0.02,0,1,2,3,4,5,0,2,4,6,8,10,月,蛋白尿(g/24h),組 I (LPD+ KA + ACEI),組 II (LPD + ACEI),12,Teplan et al. Klin Bioch Met. 2003; 11: 70-73.,開同 +LPD防治CKD并發(fā)癥降低高血

10、磷,*,*,*,*,*,*,*p0.05,患者數(shù) 46 30 27 17 23 21 持續(xù)時間（月） 6 18 24 12 3 6 飲食 LPD+開同 LPD+開同 LPD+開同 VLPD+開同 LPD +開同 VLPD+開同,開同 +LPD防治CKD并發(fā)癥降低甲狀旁腺激素（PTH）,*,*,*,*,*,*,*p0.05 *p0.01 *p0.005 *p0.001,患者 46 30 27 17 23 21 持續(xù)時間（月） 6 18 24 12 3 6 飲食 LPD+開同 LPD+開同 LPD+開同 VLPD+開同 LPD +開同 VLPD+開同,開同 +LPD防治CKD并發(fā)癥 緩解腎性骨病,

11、Lafage et al Kidney Int. 1992; 42:1217-1225,正常骨,纖維性骨炎,混合型骨病,例 數(shù),經(jīng)過12個月的酮酸治療，骨纖維化和骨軟化的情況得到了改善,治療前： 治療后 混合型 4例： 其中2例 正常 其中2例 纖維性 纖維性9例： 其中5例 正常 其中4例 纖維性 正常 4例： 其中3例 正常 其中1例 纖維性,4,9,4,10,7,治療前,治療后,開同 +LPD防治CKD并發(fā)癥 調(diào)節(jié)血脂,*,*,*,*,*,*p0.05 *p0.01,NS,NS,NS,NS,組 I (n=63):LPD(0.6g/kg BW/d)+KA(酮酸100mg/kg BW/d)+

12、EPO 組 II(n=61): LPD(0.6g/kg BW/d)+ EPO , 觀察3年,研究開始,研究結(jié)束,AJ kD 2003;41(3),Suppl:S26-S30,開同 +LPD防治CKD并發(fā)癥 糾正酸中毒,開同 +LPD防治CKD并發(fā)癥改善糖代謝,Am J Clin Nutr,1997;65:1512-6,開同 +低蛋白飲食延緩CKD進展,MDRD研究,研究B (n = 66),Teschan et al. Clin. Nephro 1998; 50: 273-283,結(jié)論: VLPD加開同，比配伍EAA能更有效延緩慢性腎功能不全進展,開同 較EAA顯著延緩慢性腎臟病進展,Tesc

13、han et al. (1998),Walser et al. (1992),Walser et al. (1993),Aparicio et al. (1990),Teschan et al. (1998),Walser et al. (1992),Combe et al. (1993),GFR變化(ml/min),GFR變化(ml/min),年,年,VLPD + KA,VLPD + AA,比估計的進入透析時間(5 ml/min)延遲的時間（年） VLPD + KA VLPD + AA Teschan et al. (1998) 3.0 years 1,6 years Walser et al. (1992) 2.8 years 1.5 years Aparicio et al. (1990) 4.6 years - Walser et al. (1993) - 1.4 years,開同 撥慢CKD進展的時鐘,開同+LPD治療 避免或糾正CKD進展的誘因 高蛋白飲食 營養(yǎng)不良 有效防治CKD的并發(fā)癥 降低蛋白尿 改善甲旁亢 調(diào)脂