1、喘憋待查“心源性呼吸困難”與“心源性呼吸困難”鑒別：1.支氣管哮喘多有自青少年起的長期反復(fù)發(fā)作史，應(yīng)用解痙藥物如氨茶堿等有效，抗心衰治療則無效，肺部以哮鳴音為主可有細(xì)、中濕羅音。2.支氣管炎特別是老年人表現(xiàn)為哮喘支氣管炎者和本病急性左心衰相似，但支氣管炎常有明顯的上呼吸道感染史，肺部羅音散在且以干性羅音為主，無器質(zhì)性心臟病病史和征象，通過抗支氣管炎治療可奏效以資鑒別。3.支氣管肺癌 中央型肺癌由于腫瘤壓迫導(dǎo)致支氣管狹窄或伴發(fā)感染時(shí)，可出現(xiàn)喘鳴或類似哮喘樣呼吸困難、肺部可聞及哮鳴音。但肺癌的呼吸困難及喘鳴癥狀進(jìn)行性加重，常無誘因，咳嗽可有血塊，痰中可找到癌細(xì)胞，胸部X線攝片、CT或MRI檢查或纖

2、支鏡檢查?？擅鞔_診斷。4.變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤 見于熱帶嗜酸細(xì)胞增多癥、肺嗜酸性粒細(xì)胞增多性浸潤、多源性變態(tài)反應(yīng)性肺泡炎等。致病原為寄生蟲、原蟲、花粉、化學(xué)藥品、職業(yè)粉塵等，多有接觸史，癥狀較輕，患者常有發(fā)熱，胸部X線檢查可見多發(fā)性，此起彼伏的淡薄斑片浸潤陰影，可自行消失或再發(fā)。肺組織活檢也有助于鑒別診斷。喘憋應(yīng)鑒別以下疾病：慢性阻塞性肺疾?。褐心臧l(fā)病；癥狀緩慢進(jìn)展；長期吸煙史；活動后氣促；大部分為不可逆性氣流受限；支氣管哮喘：早年發(fā)?。ㄍǔＴ趦和冢?；每日癥狀變化快；夜間和清晨癥狀明顯；也可有過敏性鼻炎和（或）濕疹史；哮喘家族史；氣流受限大多可逆；充血性心力衰竭：聽診肺基底部可聞細(xì)音；胸部X線片

3、示心臟擴(kuò)大、肺水腫；肺功能測定示限制性通氣障礙（而非氣流受限）；根據(jù)患者病史、癥狀、體征、檢查，尚需進(jìn)一步檢查以資鑒別。循環(huán)系統(tǒng)心衰西醫(yī)鑒別診斷：心衰與支氣管哮喘鑒別，心衰可見陣發(fā)性呼吸困難，但多見于老年人，發(fā)病時(shí)需坐起，重者肺部有干濕羅音，甚則咳粉紅色泡沫痰，有明確的病史和體征。支氣管哮喘多發(fā)于年輕人，發(fā)作時(shí)雙肺可聞及典型哮鳴音，可以區(qū)分。左心衰主要是以肺淤血、心排血量降低及器官低灌注臨床表現(xiàn)為主。癥狀可見呼吸困難，勞力性呼吸困難是最早出現(xiàn)的癥狀。端坐呼吸；夜間陣發(fā)性呼吸困難；咳嗽，咳痰，咳血，痰常呈白色泡沫樣狀，重者呈粉紅色泡沫痰。其他如乏力、疲倦、頭昏、心慌、少尿等癥狀。體征可見肺部濕性

4、啰音，慢性左心衰可有心臟擴(kuò)大、心率加快、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律和（或）收縮期雜音。右心衰主要表現(xiàn)為體循環(huán)瘀血為主的綜合癥，胃腸道癥狀可見長期胃腸道瘀血，可以起食欲不振、腹脹、惡心、嘔吐、便秘及上腹疼痛癥狀。腎臟瘀血引起腎功能減退，白天尿少，夜尿增多?？捎猩倭康鞍啄颉⑸贁?shù)透明或顆粒管型和紅細(xì)胞。血尿素氮可升高。肝瘀血腫大，呼吸困難較左心衰時(shí)輕。冠心病西醫(yī)鑒別診斷：胸痛原因有多種，心絞痛胸痛，持續(xù)幾分鐘至十幾分鐘，能自行或含服硝甘緩解，心電圖可有ST段改變，心梗三項(xiàng)、心肌酶譜可無異常；其他如主動脈夾層，疼痛呈撕裂樣劇痛，伴大汗，累及主動脈分支時(shí)可見雙上肢血壓不一致，主動脈

5、超聲、CT可見血管夾層。返流性食管炎可見胸痛，伴返酸燒心，胃鏡或食道24小時(shí)PH測定可以診斷。肺栓塞可見胸痛，伴呼吸困難，咳嗽，咯血，D-二聚體（+），血?dú)夥治隹梢姷脱跹Y，ECG：SQT，肺血管造影可明確診斷。高血壓西醫(yī)鑒別診斷：高血壓病應(yīng)鑒別原發(fā)性高血壓與繼發(fā)性高血壓（如腎性高血壓、妊娠高血壓、嗜鉻細(xì)胞瘤、醛固酮增多癥），腎性高血壓可有腎病史、泌尿系感染史、血尿史、腎臟病家族史（多囊腎），原發(fā)醛固酮增多癥所致的高血壓以高血壓伴頑固低血鉀為特征；嗜鉻細(xì)胞瘤表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性血壓升高，可伴頭痛、汗出、心動過速，血、尿兒茶酚胺可升高，腎上腺CT有占位。腎血管性高血壓可見腎血管一側(cè)或雙側(cè)狹窄，腎

6、性高血壓可見腎實(shí)質(zhì)損害。心律失常西醫(yī)鑒別診斷：心律失常多有心慌癥狀，常見類型主要有室性早搏、房性早搏、房顫等，主要通過心電圖進(jìn)行鑒別。室性早搏心電圖特點(diǎn)：提前出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，前無P波，代償間期完全，T波與主波方向相反；房性早搏心電圖特點(diǎn)：提前發(fā)生的P/波，形態(tài)與竇性P波略有不同，QRS波群多呈室上性，代償間期一般不完全；房顫心電圖特點(diǎn)：各導(dǎo)聯(lián)未見P波，代之以形態(tài)、大小、間距不一的f波，R-R間期絕對不齊?？少Y鑒別。神經(jīng)系統(tǒng)腦梗塞西醫(yī)鑒別診斷：兩者均可見神志改變，頭痛頭暈，肢體活動不利等癥狀，腦梗塞是因?yàn)槟X血管狹窄或阻塞導(dǎo)致局部供血障礙，腦組織缺血、水腫、壞死而產(chǎn)生的各種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體

7、征，發(fā)病可緩可急，腦CT可見低密度影，以改善腦供血為治則；腦出血是腦血管破裂導(dǎo)致血腫壓迫腦組織，使顱內(nèi)壓升高為特點(diǎn)，一般合并高血壓病，或血管畸形，發(fā)病更急，更危重，腦CT可見高密度影，以減輕顱內(nèi)壓，止血為治療原則。偏身麻木常見于腦血管疾病，如腦梗塞，是由于腦血管阻塞導(dǎo)致局部腦供血障礙造成腦組織局部水腫、壞死，產(chǎn)生偏側(cè)肢體感覺或運(yùn)動障礙，癥狀特點(diǎn)及輕重與梗塞部位有關(guān)，一般腦CT可由低密度影，小的梗塞灶CT也可正常。另外，頸椎病、糖尿病周圍神經(jīng)病變等也可見到肢體麻木癥狀，頸椎病伴有頸部僵硬，頭暈等癥狀，頸部X片可見頸椎間隙等異常，而糖尿病周圍神經(jīng)病變則需要有糖尿病病史，一般以雙側(cè)對稱出現(xiàn)，往往合并

8、有糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變等等。本患者根據(jù)病史及臨床特點(diǎn)，腦血管病可能性大。急性腦血管病當(dāng)鑒別缺血性與出血性。缺血性腦血管病又分TIA、急性腦梗塞、腦血栓形成、腔隙性腦梗塞，常于安靜狀態(tài)起病，進(jìn)展相對緩慢，以肢體或言語不利為多見，或僅見肢麻，一過性頭暈、頭痛等，大面積腦梗或發(fā)生在腦干部位的腦梗癥狀較重，可陷入昏迷。部分患者繼發(fā)于房顫。發(fā)病部位可分為前循環(huán)與后循環(huán)。出血性腦血管病依出血的部位不同而癥狀的嚴(yán)重程度及預(yù)后不同，較重的有蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦動脈瘤破裂出血等。出血性腦血管病多于活動中起病，疾病急驟，進(jìn)展迅速，可見劇烈頭痛、嘔吐，迅速陷入昏迷，預(yù)后兇險(xiǎn)。頭顱CT可鑒別。眩暈可分中樞性、周

9、圍性。中樞性可見于急性腦血管病、中樞神經(jīng)感染、顱內(nèi)占位等；周圍性可見于耳源性、心源性等；又可見于全身性疾病，如貧血、血壓異常、休克等。該患者訴頭昏、頭暈，以額頭部為主，又需排外眼疾，如青光眼等。頭暈是一非特異性癥狀，需進(jìn)一步觀察鑒別。呼吸系統(tǒng)發(fā)熱80%為感染所致，其中又有70-80%為病毒感染，其它可有細(xì)菌、真菌、支原體、衣原體、寄生蟲等感染，可發(fā)生在人體各個(gè)系統(tǒng)，常見的有呼吸道、泌尿系、腸道、皮膚等，見于神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、血液病者亦不少；20%為非感染性發(fā)熱，可見于自身免疫性疾病、無菌性壞死物質(zhì)吸收、抗原抗體反應(yīng)、腦血管意外、體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂等；另外還要排外各種以發(fā)熱為主要表現(xiàn)的傳染病

10、。糖尿病患者常發(fā)生的感染部位為呼吸道、泌尿道、皮膚。該患者屬急性泌尿系感染可能大。氣短多種慢性肺系疾患均可見氣短，肺間質(zhì)纖維化當(dāng)與支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等鑒別：肺間質(zhì)纖維化患者喘憋進(jìn)行性加重，聽診可聞及爆裂音，肺CT可見肺部彌漫性改變；慢性阻塞性肺疾病患者有長期吸煙史，初期可見咳嗽，癥狀反復(fù)發(fā)作，逐漸加重，急性加重時(shí)肺部或可聞及干濕羅音，胸片可見肺紋理增粗，或可見斑片影。支氣管哮喘為發(fā)作性痰鳴氣喘疾患，吸入異味后喘憋反復(fù)發(fā)作，癥狀控制后如常人。根據(jù)患者病史、癥狀、體征、檢查，肺間質(zhì)纖維化診斷成立，尚需進(jìn)一步檢查以資鑒別。哮喘西醫(yī)鑒別診斷：支氣管哮喘可于心源性哮喘鑒別。心源性哮喘常見于急性

11、左心衰，發(fā)作時(shí)的癥狀與哮喘相似，但心源性哮喘多有高血壓、冠心病、風(fēng)心病等病史。陣發(fā)性咳嗽，?？瘸龇奂t色泡沫痰，兩肺可聞及廣泛濕啰音合哮鳴音，左心擴(kuò)大，心率增快，心尖部可聞及奔馬律。支氣管哮喘癥見反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動有關(guān)?？少Y鑒別。當(dāng)鑒別肺源性、心源性，前者見于支氣管哮喘，呈發(fā)作性，肺部可聞及哮鳴音；后者見于心衰，可分急性與慢性，肺底可聞及濕羅音，可伴見咯粉紅色泡沫痰、下肢水腫等。有時(shí)二者同時(shí)存在不易鑒別。該患者屬肺源性。肺炎當(dāng)與肺結(jié)核、急性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、急性肺膿腫、肺梗死及肺癌相鑒別：肺部感染起病急，病

12、程短，經(jīng)治療后陰影可完全吸收；肺結(jié)核胸部X線片、陰影可與肺部感染相似，但很少急性起病，多有午后低熱，盜汗、咯血，疲乏無力，體重減輕等癥狀，X線胸片可見病變多在肺尖或鎖骨上下，痰內(nèi)可以找到結(jié)核桿菌，一般抗菌藥治療無效，生化檢查可資鑒別，經(jīng)抗癆治療后陰影可吸收；急性支氣管炎起病較急，通常全身癥狀較輕，可有發(fā)熱，常無明顯肺部體征，也可兩肺聽到散在干濕羅音，部位不固定，咳嗽后可減輕或消失，胸片檢查大多為肺紋理增強(qiáng)，少數(shù)無異常發(fā)現(xiàn)；支氣管擴(kuò)張臨床主要表現(xiàn)為慢性咳嗽，咯大量膿痰和（或）反復(fù)咯血，CT可見雙軌征或印戒征；急性肺膿腫早期表現(xiàn)與肺炎鏈球菌肺炎相似，但隨病程進(jìn)展，咳出大量腥臭膿痰，X線顯示膿腔及氣

13、液平；肺梗死咳嗽不劇烈，常有咳血，常可找到栓子來源，病生化及影像學(xué)可資鑒別；肺癌多有長期吸煙史，表現(xiàn)為刺激性咳嗽，痰中帶血、桶狀胸和消瘦等癥狀，胸部X線表現(xiàn)肺癌腫塊常呈分葉狀，有毛刺、切跡，癌組織壞死液化后，可以形成偏心厚壁空洞，多次痰脫落細(xì)胞和結(jié)核分枝桿菌檢查和病灶活體組織檢查是鑒別的重要方法。結(jié)合病史、癥狀、體征，考慮吸入性肺炎診斷成立，尚需進(jìn)一步檢查以資鑒別。支氣管擴(kuò)張當(dāng)與肺膿腫、肺癌及肺梗死鑒別。支氣管擴(kuò)張臨床主要表現(xiàn)為慢性咳嗽，咯大量膿痰和（或）反復(fù)咯血，CT可見雙軌征或印戒征；急性肺膿腫早期表現(xiàn)與肺炎鏈球菌肺炎相似，但隨病程進(jìn)展，咳出大量腥臭膿痰，X線顯示膿腔及氣液平；肺梗死咳嗽不

14、劇烈，常有咳血，?？烧业剿ㄗ觼碓矗∩坝跋駥W(xué)可資鑒別；肺癌多有長期吸煙史，表現(xiàn)為刺激性咳嗽，痰中帶血、桶狀胸和消瘦等癥狀，胸部X線表現(xiàn)肺癌腫塊常呈分葉狀，有毛刺、切跡。癌組織壞死液化后，可以形成偏心厚壁空洞，多次痰脫落細(xì)胞和結(jié)核分枝桿菌檢查和病灶活體組織檢查是鑒別的重要方法。該患者中年男性，結(jié)合病史、癥狀、體征、檢查，考慮支氣管擴(kuò)張合并感染可能大，尚需進(jìn)一步檢查以資鑒別。慢性阻塞性肺病應(yīng)與“支氣管哮喘”、“充血性心力衰竭”、“支氣管擴(kuò)張”相鑒別：慢性阻塞性肺疾?。褐心臧l(fā)病，癥狀緩慢進(jìn)展，長期吸煙史，活動后氣促，大部分為不可逆性氣流受限；支氣管哮喘：早年發(fā)?。ㄍǔＴ趦和冢?，每日癥狀變化快，

15、夜間和清晨癥狀明顯，也可有過敏性鼻炎和（或）濕疹史，哮喘家族史，氣流受限大多可逆；充血性心力衰竭：聽診肺基底部可聞細(xì)音，胸部X線片示心臟擴(kuò)大、肺水腫，肺功能測定示限制性通氣障礙（而非氣流受限）；支氣管擴(kuò)張：癥見大量膿痰，常伴有細(xì)菌感染，粗濕音、杵狀指，X線胸片或CT示支氣管擴(kuò)張、管壁增厚。細(xì)菌性咽-扁桃體炎應(yīng)與過敏性鼻炎、流行性感冒及急性傳染病相鑒別：細(xì)菌性咽-扁桃體炎：主要由溶血性鏈球菌引起，也可流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌等致病菌引起，臨床特點(diǎn)為起病急、咽痛明顯、畏寒、發(fā)熱（體溫可達(dá)39以上）等，體檢時(shí)可見咽部充血明顯，扁桃體腫大、充血、表面有膿性分泌物，頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛，肺部檢

16、查無異常發(fā)現(xiàn)；過敏性鼻炎：起病急驟，可在數(shù)分鐘內(nèi)突然發(fā)生，亦可在數(shù)分鐘至2小時(shí)內(nèi)癥狀消失；鼻腔發(fā)癢、頻繁噴嚏、流出多量清水樣鼻涕；發(fā)作與氣溫突變或接觸周圍環(huán)境中的變應(yīng)原有關(guān)；鼻腔粘膜蒼白、水腫，鼻分泌物涂片可見多量嗜酸性粒細(xì)胞。流行性感冒可由上呼吸道感染變現(xiàn)，但具有下列特點(diǎn)：傳染性強(qiáng)，常有較大范圍的流行；起病急，全身癥狀較重，有高熱、全省酸痛和眼結(jié)膜炎；鼻咽部炎癥癥狀和體征較輕；致病原示流感病毒，患者鼻洗液中粘膜上皮細(xì)胞的涂片標(biāo)本，經(jīng)過熒光標(biāo)記的流感病毒免疫血清染色檢查、核酸或病毒分離等可明確診斷。急性傳染?。郝檎?、脊髓灰質(zhì)炎、腦炎等急性傳染病的早期常有上呼吸道癥狀，易與本病混淆。對于在上述傳

17、染病流行季節(jié)和流行地區(qū)有上呼吸道感染癥狀的患者，應(yīng)密切觀察，進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查。根據(jù)患者病史、癥狀、體征、檢查，可確診為急性化膿性扁桃體炎。肺部感染可與肺結(jié)核等鑒別，兩者均可表現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咯痰等癥，前者多由于感染外界細(xì)菌、病毒、真菌出現(xiàn)，后者多由感染結(jié)核桿菌所致。前者可出現(xiàn)高熱，可呈持續(xù)性發(fā)熱，后者多見間斷低熱，痰培養(yǎng)、痰涂片、胸片、PPD實(shí)驗(yàn)等可供鑒別。肺部占位當(dāng)鑒別以下疾病：肺癌：多有長期吸煙史，表現(xiàn)為刺激性咳嗽，痰中帶血、桶狀胸和消瘦等癥狀，胸部X線表現(xiàn)肺癌腫塊常呈分葉狀，有毛刺、切跡。癌組織壞死液化后，可以形成偏心厚壁空洞。多次痰脫落細(xì)胞和結(jié)核分枝桿菌檢查和病灶活體組織檢查是鑒別的

18、重要方法。呼吸道內(nèi)異物：有吸入異物后突然劇烈嗆咳的病史，并出現(xiàn)持久的哮喘樣呼吸困難，并隨體位變換時(shí)加重或減輕。但因異物多數(shù)阻塞在氣管或較大氣管，因此表現(xiàn)以吸氣困難為主，而哮喘則表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難。異物如在一側(cè)氣管內(nèi)，喘鳴音及其它體征僅限于患側(cè)，有時(shí)尚可聽到特殊拍擊音，與哮喘病體征表現(xiàn)為雙側(cè)明顯不同。經(jīng)檢查及支氣管鏡檢查不但可明確診斷，還可取出異物。肺部感染：起病急，病程短，經(jīng)治療后陰影可完全吸收；肺結(jié)核很少急性起，常有低熱、咯血，病生化檢查可資鑒別，經(jīng)抗癆治療后陰影可吸收；肺纖維化：肺纖維化時(shí)肺功能表現(xiàn)為限制型通氣功能障礙。早期雖有呼吸困難，但X線胸片可能基本正常，或呈磨砂玻璃樣變化，隱約可

19、見小結(jié)節(jié)影；中后期可見兩中下肺野彌漫性網(wǎng)狀或結(jié)節(jié)狀陰影，病變漸向上肺部發(fā)展，呈蜂窩肺。隨著間質(zhì)纖維化加重，肺體積逐漸縮小。肺梗死咳嗽不劇烈，常有咳血，常可找到栓子來源，病生化及影像學(xué)可資鑒別。根據(jù)患者病史、癥狀、體征、檢查，尚需進(jìn)一步檢查以資鑒別。慢性肺源性心臟病與冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。壕嘁娪诶夏耆耍邢嗨浦?，且常兩病共存。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病有典型的心絞痛、心肌梗死病史或心電圖表現(xiàn)，若有左心衰竭的發(fā)作史，原發(fā)高血壓，高脂血癥，糖尿病史，則更有助于鑒別，體檢、X線、心電圖、超聲心動圖檢查呈左心室肥厚為主的征象，可資鑒別。慢性肺源性心臟病有慢性呼吸系統(tǒng)疾病史，反復(fù)加重，肺動脈高壓，影

20、響右心功能，臨床常可見右心衰竭表現(xiàn)，合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病時(shí)鑒別比較困難，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，并結(jié)合體格檢查和有關(guān)的心、肺功能檢查加以鑒別。結(jié)合患者病史、癥狀、體征、檢查，患者兩病同時(shí)存在。消化系統(tǒng)消化道出血與胃底食管靜脈曲張出血多見肝硬化患者，有時(shí)可因不慎服用較硬食物，導(dǎo)致出血，黑便，重時(shí)嘔血，甚則意識喪失，查體可見肝硬化體征，腹水、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、腹部臟器及血管超聲、CT等有助于鑒別診斷腸梗阻鑒別診斷：1.胃十二指腸穿孔：多由潰瘍病史，突發(fā)上腹部劇痛。迅速蔓延全腹，有明顯腹膜炎體征，腹肌高度緊張，可呈“板樣腹”，腹平片可見膈下游離氣體；2.急性胰腺炎：多于飲酒或暴飲暴食后發(fā)病，以上

21、腹部疼痛為主，腹膜炎體征明顯，血、尿淀粉酶顯著升高。3.膽石癥、急性膽囊炎：疼痛多位于右上腹，以發(fā)作性絞痛為主，Murphy征陽性。B超檢查可發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石、膽囊增大、膽囊壁水腫等。慢性潰瘍性結(jié)腸炎可與慢性細(xì)菌性痢疾相鑒別。慢性細(xì)菌性痢疾常有急性菌痢病史，糞便檢查可分離出痢疾桿菌，結(jié)腸鏡檢查時(shí)取粘液膿性分泌物培養(yǎng)的陽性率較高，抗菌藥物治療有效。潰瘍性結(jié)腸炎是一種不明原因的直腸和結(jié)腸炎性疾病。病變主要限于大腸粘膜與粘膜下層。臨床表現(xiàn)為腹瀉、粘液膿血便、腹痛。腸易激綜合征本病當(dāng)與急性細(xì)菌感染性腹瀉、腸易激綜合癥相鑒別。急性細(xì)菌性腹瀉查便常規(guī)有急性細(xì)菌感染，如霍亂弧菌、產(chǎn)毒性大腸桿菌、沙門菌屬、志賀菌

22、屬、彎曲桿菌屬等；抗菌藥治療有效。 腸易激綜合征是一組包括腹痛、腹脹、以大便習(xí)慣改變?yōu)橹饕卣鳎榇蟊阈誀町惓?，持續(xù)存在或間歇發(fā)作，而又缺乏形態(tài)學(xué)和生物化學(xué)異常改變等可用器質(zhì)性疾病解釋的臨床癥狀，大致分為腹瀉型、便秘型、腹瀉便秘交替型和腹痛型。而藥物引起的腹瀉:瀉藥、高滲性藥、擬膽堿能藥、抗菌藥、腫瘤化療藥和某些降壓或抗心律失常藥，在服藥期間可致腹瀉，經(jīng)甲硝唑或萬古霉素治療后有時(shí)可復(fù)發(fā)。慢性腹瀉常見病因有胃腸道疾病、肝膽疾病及全身性疾病引起。胃腸道疾病如腸易激綜合征，表現(xiàn)為病程半年以上且近3個(gè)月來持續(xù)存在腹部不適或腹痛，并有以下特點(diǎn)中至少兩項(xiàng)：1.癥狀在排便后改善2.癥狀發(fā)生伴隨排便次數(shù)改變

23、3.癥狀發(fā)生伴隨糞便性狀改變，同時(shí)可見排便頻率、糞便性狀等異常。該患者病程持續(xù)半年以上，反復(fù)出現(xiàn)腸鳴腹瀉，行腸鏡檢查已除外器質(zhì)性病變，可以診斷為本病。慢性腹瀉鑒別感染性腹瀉與非感染性腹瀉，前者可見于菌痢、傷寒、胃腸炎等，后者當(dāng)需考慮潰瘍性結(jié)腸炎、腸易激綜合征、腸道占位等胃腸道病本身疾患，也要考慮糖尿病性胃腸病變、藥物不良反應(yīng)等其他因素。必要時(shí)行腸鏡檢查。胃脘部脹滿疼痛常見于慢性胃炎以及消化性潰瘍疾?。呵罢卟〕梯^長，多有飲食不節(jié)史，常伴胃脘疼痛、腹脹、反酸、燒心、噯氣等癥狀；后者癥狀較重，特點(diǎn)為慢性、周期性、節(jié)律性疼痛，與飲食有關(guān)。胃潰瘍疼痛多出現(xiàn)于飯后1-2小時(shí)，十二指腸潰瘍多出現(xiàn)于飯后3-4

24、小時(shí)及夜間空腹時(shí)，服用質(zhì)子泵抑制劑有效。胃痛多見于消化道疾患，但不除外肝膽系疾病，也可見于胰腺疾病，當(dāng)然也不排除某些腫瘤引起的疼痛，患者已行胃鏡檢查，診斷明確。急性胰腺炎應(yīng)與消化道潰瘍急性穿孔、急性膽囊炎、急性腸梗阻及心肌梗死相鑒別：患者無潰瘍病史，故潰瘍不考慮；患者M(jìn)urphy征（），右上腹疼痛不明便秘常以有無器質(zhì)性病變分為器質(zhì)性和功能性便秘。前者常見的如腫瘤造成腸腔狹窄或梗阻、炎癥性腸病、腸扭轉(zhuǎn)、局部缺血、肛瘺、肛裂、痔瘡等。還有內(nèi)分泌和代謝疾病亦可導(dǎo)致便秘，如糖尿病卟啉病使胃腸神經(jīng)功能和平滑肌損害，甲旁亢因高鈣血癥致腸神經(jīng)應(yīng)激性減退，甲減、低鉀血癥使腸平滑肌張力缺乏；此外也可見于某些神經(jīng)

25、系統(tǒng)，如腦或脊髓腫瘤、腰椎間盤疾病、帕金森病、自主神經(jīng)疾病等。功能性便秘可以分為以下幾型：排空遲緩型、功能性出口梗阻型、合并或混合型。本患者為老年男性，病程較短，應(yīng)做腸鏡明確診斷，查腫瘤標(biāo)志物不除外腫瘤引起。嘔吐胰腺炎、膽囊炎、腸梗阻、慢性胃炎、食管胃內(nèi)占位性病變、高血壓、糖尿病酮癥等均可引起嘔吐。但患者既往無高血壓病史，來院就診查血壓亦無升高，可基本除外高血壓引起的嘔吐?；颊呒韧M(jìn)食正常，無發(fā)噎感，無進(jìn)行性加重的體征。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，故消化道腫瘤的可能性較小?；颊甙l(fā)病前和發(fā)病時(shí)均未見腹痛，考慮胰腺炎和膽囊炎可能性較小?；颊吲疟阏?，并有排氣。腹部體征不明顯。腸梗阻可能性亦較小?；颊呒韧?/p>

26、糖尿病病史，近期換藥控制血糖，應(yīng)考慮存在糖尿病酮癥的可能?；颊邍I吐前見頭暈、惡心。頸椎片示：頸椎病。存在頸椎病引起的嘔吐可能。故患者應(yīng)行尿常規(guī)、B超、胃鏡等檢查來最終確診所患疾病。肝硬化可由病毒性肝炎、慢性酒精中毒、血吸蟲病、肝內(nèi)外膽汁淤積、遺傳代謝疾病、循環(huán)障礙、藥物毒物等引起，患者無血吸蟲病史及長期藥物毒物接觸史故可排除血吸蟲病及藥物毒物引起肝硬化；患者無慢性心功能不全，肝頸靜脈回流證陰性故可排除循環(huán)障礙引起；患者無家族遺傳史，故可排除遺傳代謝疾病引起；患者無乙肝病史可排除病毒性肝炎肝硬化。但患者既往上腹部MRI提示肝左葉內(nèi)側(cè)段近肝門占位病變，故肝臟腫瘤性質(zhì)待查，須進(jìn)一步明確診斷。腹痛可見

27、于多種疾病，常見的疾病包括：1急性胃腸炎：多有飲食不節(jié)史，以上腹部、臍周為主，常陣發(fā)性，伴惡心嘔吐、腹瀉，可有上腹部、臍周壓痛。2胃十二指腸潰瘍：好發(fā)于中青年，中上腹為主，多為空腹時(shí)隱痛，進(jìn)食或服抑酸藥可緩解，鋇餐和內(nèi)鏡可明確診斷。3急性闌尾炎：本病為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，呈持續(xù)性隱痛，逐步加劇，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛明顯，血象升高。4膽囊炎、膽結(jié)石：此病好發(fā)于中老年婦女，以右上腹痛為特點(diǎn)，可向右肩及肩胛部放射，莫非氏征+。5急性胰腺炎：多飽餐后突然發(fā)作，中上腹持續(xù)性劇痛，伴惡心嘔吐、發(fā)熱，血淀粉酶明顯升高可以明確診斷。6腸梗阻：疼痛多在臍周，持續(xù)性絞痛，伴嘔吐與停止排便排氣，腹部壓痛，腸鳴音亢進(jìn)，X線平片可見

28、腸腔積氣，并有多數(shù)液平時(shí)腸梗阻診斷可確立。7急性腹膜炎：發(fā)病突然，持續(xù)性劇痛，涉及全腹，全腹壓痛、反跳痛、有肌緊張，結(jié)合病史特點(diǎn)，可明確發(fā)病原因。8輸尿管結(jié)石：常突然發(fā)生，多在左或右側(cè)腹部呈陣發(fā)性絞痛，可伴血尿，腎盂靜脈造影可明確診斷。9心肌梗塞：中老年人，如梗塞部位在膈面，常有中上腹疼痛，可向左肩放射，但心電圖、心肌酶變化可明確診斷。本患者老年男性，起病突然，病程較長，經(jīng)外科住院治療尚未明確診斷，考慮腸炎、腸系膜動脈血栓形成？腫瘤待除外，需擇期CTA檢查，必要時(shí)胃腸鏡檢查以明確診斷。免疫系統(tǒng)關(guān)節(jié)炎 1.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：多發(fā)對稱性小關(guān)節(jié)炎，手關(guān)節(jié)受累，晨僵，晚期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞和畸形，RF陽性，

29、X線提示關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)面模糊。2.脊柱關(guān)節(jié)病：脊柱關(guān)節(jié)受累，骶髂關(guān)節(jié)炎，慢性炎性腰背痛，可出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)炎和附著點(diǎn)炎，HLA-B27多陽性，RF陰性。3.反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎：多有前驅(qū)感染表現(xiàn)，如呼吸道、泌尿道、腸道感染，繼而出現(xiàn)多發(fā)關(guān)節(jié)炎。4.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：表現(xiàn)為高尿酸血癥、尿酸沉積所致急性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)致殘、腎功能不全。多見于男性，好發(fā)于雙足跖趾關(guān)節(jié)，多有血尿酸增高史，既往高嘌呤飲食史。5.神經(jīng)源性肌?。褐匕Y肌無力：表現(xiàn)為全身彌漫性肌無力，運(yùn)動后加重，眼瞼下垂，肌酶一般正常，肌活檢無炎性肌病特征，表現(xiàn)為四肢遠(yuǎn)端無力，但無肌痛，假性肌肥大，病情進(jìn)展緩慢，無頸肌和吞咽肌受累，常有家族史。6

30、.風(fēng)濕性多肌痛：近端肌肉關(guān)節(jié)僵痛，以肩胛及臀部肌肉壓痛為著，除血沉增快外，無肌酶、肌電圖、肌活檢異常，短期、小或中等激素可有戲劇性效果。7.感染性肌?。号c病毒感染相關(guān)的流行性胸肌病，流行性斜肩，流感后肌痛等，與細(xì)菌感染相關(guān)的氣性壞疽，破傷風(fēng)，8.腸病性關(guān)節(jié)炎：有炎性腸病史，骶髂關(guān)節(jié)以單側(cè)病變多見。9.萊特爾綜合征：表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎、尿道炎和結(jié)膜炎，可有銀屑病樣皮損，溢膿性皮膚角化病為一特征性表現(xiàn)。10.瑞特綜合征：可有眼、生殖器及皮膚病變,口腔潰瘍少見，可有骶髂關(guān)節(jié)炎，針刺反應(yīng)(-),HLA-B27（-）11.白塞氏病：口腔、眼、生殖器、甚至腸粘膜、心臟瓣膜潰瘍，針刺反應(yīng)(+)。硬皮病1.硬腫病：

31、常出現(xiàn)于四肢、面、頸、肩、軀干，極少侵犯雙手雙足。表皮與真皮明顯增厚，常在咽部細(xì)菌感染后出現(xiàn)皮膚發(fā)硬增厚腫脹，沒有凹陷性水腫，皮膚損害無明顯界限，無雷諾現(xiàn)象，不侵害內(nèi)臟，預(yù)后良好。2.局限性硬皮病：其特征為界限清晰、線狀或斑狀的硬皮病，無系統(tǒng)性硬化癥的典型血清學(xué)和內(nèi)臟表現(xiàn)。此病多見于兒童、青年和女性。3.嗜酸性筋膜炎：多在不習(xí)慣的劇烈運(yùn)動后發(fā)病，尤多見于青年男性，本病特征為上下肢突然出現(xiàn)腫脹、壓痛，肌肉樣硬結(jié)。面部、手足一般不受累。無雷諾現(xiàn)象和內(nèi)臟受累。抗核抗體陰性，嗜酸性粒細(xì)胞顯著增多。4.混合性結(jié)締組織?。褐妇哂袃煞N或兩種以上結(jié)締組織病的臨床癥狀的重疊，且血清中有高效價(jià)的抗核抗體和抗U1R

32、NP抗體。雷諾現(xiàn)象、臘腸指是本病常見癥狀，又逐漸轉(zhuǎn)化為系統(tǒng)性硬化和其他結(jié)締組織病的可能。 5.其他：化學(xué)物、毒物所致硬皮樣綜合征，有食用或接觸化學(xué)物、毒物的病史，因?yàn)槎拘苑磻?yīng)常不牽涉到免疫機(jī)制紊亂，故其臨床癥狀不像典型的系統(tǒng)性硬化，且無自身抗體。脊柱關(guān)節(jié)病脊柱關(guān)節(jié)病包括強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎及未分化脊柱關(guān)節(jié)病等，有炎性腰背痛，單側(cè)或雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)受累，常見外周單關(guān)節(jié)炎，銀屑病關(guān)節(jié)炎有典型紅斑鱗屑疹，腸病性關(guān)節(jié)炎有炎性腸病史，后兩者多為單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)病變。內(nèi)分泌系統(tǒng)血糖升高見于糖尿病、甲亢、胰腺外分泌疾病、肝膽疾病、內(nèi)分泌腫瘤、應(yīng)激狀態(tài)、使用激素、利尿劑、化療藥物等情況。該患者既往無糖尿病史，現(xiàn)

33、血糖水平已符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，為初發(fā)糖尿病，現(xiàn)在需重點(diǎn)排查血糖升高原因及大血管、微血管、神經(jīng)病變等慢性并發(fā)癥。糖尿病2型糖尿病應(yīng)與1型糖尿病進(jìn)行鑒別，前者多發(fā)于中老年人，且肥胖著多見，胰島素抵抗是其病理特點(diǎn)，GAD、ICA多為陰性，與高血壓、高血脂及肥胖等密切相關(guān)；后者則多見于青少年，胰島素分泌絕對不足是其病理特點(diǎn)，GAD、ICA多為陽性，治療需依賴胰島素糖尿病足一般分干性壞疽、濕性壞疽和混合性壞疽，干性壞疽是下肢血管阻塞致供血障礙，組織壞死；濕性壞疽是由于周圍神經(jīng)病變致感覺障礙，而血供良好；混合性壞疽是上述兩種情況并存。甲狀腺毒癥甲狀腺毒癥是指血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等

34、系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。其中由于甲狀腺本身功能亢進(jìn)，合成和分泌甲狀腺激素增加所導(dǎo)致的甲狀腺毒癥稱為甲狀腺功能亢進(jìn)；由于甲狀腺濾泡被炎癥（如亞甲炎、安靜型甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等）破壞，濾泡內(nèi)儲存的甲狀腺激素過量進(jìn)入循環(huán)引起的甲狀腺毒癥稱為破壞性甲狀腺毒癥，該癥的甲狀腺功能不亢進(jìn)。引起甲亢等病因包括：Graves病、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢、甲狀腺自主性高功能腺瘤、碘甲亢、垂體性甲亢、絨毛膜促性腺素相關(guān)性甲亢，其中Graves病最多見，占所有甲亢的85%左右。還有橋本氏病可以有暫時(shí)性甲狀腺毒癥表現(xiàn)。甲狀腺功能、TPOAB、TGAB、TRAB、甲狀腺攝碘率等檢查可助鑒別診

35、斷。甲減分為原發(fā)性、繼發(fā)性及三發(fā)性，原發(fā)性甲減病灶在甲狀腺本身，主要原因有：1.甲狀腺組織缺失或被破壞，如手術(shù)切除、放射性碘或放射線治療后；2.慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎；3.Graves病晚期；4.抗甲狀腺藥物過量；5.也可見于碘攝入不足或過多、碳酸鋰等藥物誘發(fā)、先天性、甲狀腺癌、甲狀腺結(jié)核、甲狀腺淀粉樣變等；繼發(fā)性甲減病灶在腦垂體，常因腫瘤、手術(shù)、放療或產(chǎn)后垂體壞死引起；三發(fā)性甲減較罕見，可見于下丘腦腫瘤、肉芽腫、慢性炎癥或放療引起。低鈉血癥大致可以分為低血容量性、正常血容量性、高容量性。低血容量性系經(jīng)腎或腎外途徑丟失大量液體所致，且鈉的丟失多于水的丟失，又稱為缺鈉性低鈉血癥或低滲性失水，經(jīng)腎

36、丟失，可見于應(yīng)用利尿劑、醛固酮減少癥；經(jīng)腎外丟失者，多經(jīng)腸道或皮膚丟鈉，可見于劇烈嘔吐、腹瀉、大量出汗、大面積燒傷；正常血容量性，系水排泄明顯減少，引起水潴留，體液容量正常或輕度增多但非水腫性疾病，體內(nèi)總鈉含量可不減少，可見于血管加壓素分泌增多、大量補(bǔ)充水或低鈉溶液、甲減、腎上腺皮質(zhì)功能低下等；高容量性，體液容量和鈉含量均增多，可見于水腫性疾病、急慢性腎衰竭等；嚴(yán)重鉀缺乏時(shí)，可加重低鈉血癥。水腫可分為心源性、腎性、肝性、營養(yǎng)不良性，又可見于深靜脈血栓、甲狀腺疾病、應(yīng)用胰島素增敏劑、鈣離子拮抗劑、激素等情形。該患者雙下肢腫脹，皮溫高，兼有水腫，粗細(xì)不等，間歇性跛行，結(jié)合病史及既往血管B超，考慮為

37、動脈硬化閉塞癥可能大，不除外低蛋白血癥因素。腎病綜合征的鑒別診斷，首先根據(jù)發(fā)病順序分為原發(fā)性腎病綜合征（原發(fā)于腎小球的疾病）和繼發(fā)性腎病綜合征兩大類。二者的鑒別診斷主要依靠排除繼發(fā)性腎病綜合征。繼發(fā)性腎病綜合征的原因很多，目前我國對于繼發(fā)性腎病綜合征的認(rèn)識尚很不夠，因而診斷率不高。常見的繼發(fā)性腎病綜合征有以下幾種： （1）糖尿病腎病 糖尿病患者一般病史在1015年才有腎損害表現(xiàn)。當(dāng)出現(xiàn)腎病綜合征時(shí)，幾乎都合并有視網(wǎng)膜病變，常伴有高血壓和腎功能不全。因此對沒有視網(wǎng)膜病變而病程又短于10年的糖尿病腎病綜合征患者，應(yīng)作腎活檢，以明確診斷，對決定治療有意義。 （2）腎淀粉樣變性 淀粉樣變性是一種全身性

38、代謝疾病。分原發(fā)性及繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性淀粉樣性病因不明，約有1/4的病例腎受到侵犯。繼發(fā)性淀粉樣變性發(fā)生于某些慢性疾病，腎臟常受到侵犯(約占3/4的病例)。多發(fā)性骨髓瘤最常合并淀粉樣變性，有1/3的病例發(fā)生腎損害。腎淀粉樣變性的早期表現(xiàn)為無癥狀蛋白尿，逐漸發(fā)展為腎病綜合征，最后死于腎功能衰竭。本病多見于中老年，有舌、心臟、消化道改變；肝、脾、骨髓也常受累。最終診斷需腎穿刺活檢。 （3）狼瘡性腎炎 多見于年輕女性，伴有多系統(tǒng)病變，特別是發(fā)燒、關(guān)節(jié)炎、皮疹、血沉顯著增快，貧血、血小板減少及球蛋白明顯增高，血清免疫學(xué)檢查可檢出多種自身抗體（如ANA、抗ds-DNA抗體，抗Sm抗體等），補(bǔ)體測定可見

39、C4、Clq與 C3一致顯著下降。腎活檢免疫熒光檢查IgG、IgM、IgA、Clq、C3全陽性，呈滿堂亮，廣泛沉著于毛細(xì)血管壁及系膜區(qū)。 （4）過敏性紫癜腎炎 多發(fā)生在67歲以上兒童?？捎猩细谢蚴澄铩⑺幬镞^敏因素。特征性過敏性紫癜，.關(guān)節(jié)及胃腸道癥狀都可幫助診斷。在不典型的病例，特別是成年患者仔細(xì)詢問病史及細(xì)致的臨床觀察，努力發(fā)現(xiàn)腎外的表現(xiàn)是非常重要的。 （5）乙肝相關(guān)性腎炎 大部分病人呈膜性腎病，病理呈典型膜性腎病者應(yīng)考慮本病，病毒血清檢查證實(shí)有乙肝病毒感染依據(jù)，腎臟組織免疫病理檢查發(fā)現(xiàn)乙肝病毒抗原成分可確診。 該患者無其他慢性病史，可排除以上繼發(fā)的可能，故考慮為原發(fā)可能較大。慢性腎小球腎炎

40、常與以下疾病相鑒別： （1）慢性腎盂腎炎 慢性腎盂腎炎晚期可有較大量蛋白尿和高血壓，有時(shí)與慢性腎炎很難鑒別。前者多見于女性，多有泌尿系感染史。腎功能的損害多以腎小管損害為主，可有高氯性酸中毒，低磷性腎性骨病，而氮質(zhì)血癥和尿毒癥較輕，且進(jìn)展很慢。靜脈腎盂造影，同位素腎圖及腎掃描有助于診斷。 （2）原發(fā)性高血壓繼發(fā)腎損害 腎炎多發(fā)生在青壯年，高血壓繼發(fā)腎損害發(fā)生在中年以上病人。病史非常重要。是高血壓在先，還是蛋白尿在先，對鑒別診斷起主要作用。在高血壓繼發(fā)腎臟損害者，尿蛋白的量常較少，罕見有持續(xù)性血尿和紅細(xì)胞管型，而腎功能的損害相形之下較嚴(yán)重。腎穿刺常有助于鑒別，有人發(fā)現(xiàn)20初步診斷為原發(fā)性高血壓者

41、，經(jīng)腎穿刺確診為慢性腎炎。 （3）紅斑狼瘡性腎炎 狼瘡性腎炎的臨床表現(xiàn)及腎的組織學(xué)改變均可與慢性腎炎相似。不過紅斑狼瘡在女性好發(fā)，且為一系統(tǒng)性疾病，可伴有發(fā)燒、皮疹、關(guān)節(jié)炎等。血細(xì)胞下降，免疫球蛋白增加，并有狼瘡細(xì)胞和抗核抗體。血清補(bǔ)體水平下降。腎臟組織學(xué)檢查可見免疫復(fù)合物廣泛沉著于腎小球各部位。復(fù)合物中 IgG免疫熒光染色呈強(qiáng)陽性。 （4）其他 過敏性紫癜性腎炎、糖尿病腎病，痛風(fēng)腎，多發(fā)性骨髓瘤等，都可繼發(fā)腎臟損害，其表現(xiàn)可與慢性腎炎相似，但這些疾病有腎損害表現(xiàn)外均有原發(fā)病的癥狀，只要詳詢病史，細(xì)心檢查，是可以鑒別的。糖尿病腎病。本病可同下列疾病相鑒別： （1）壞死性腎乳頭炎 本病臨床鑒別比較困難，常繼發(fā)于嚴(yán)重的泌尿系感染及血管病變引起的腎乳頭供血障礙。早期臨床可見壞死腎乳頭脫落或伴有腎絞痛、血尿，嚴(yán)重者常有膿毒血癥或急性腎功能衰竭。而糖尿病腎病一般以蛋白尿?yàn)橹鳎瑯O少有鏡下血尿和膿尿，檢查可加以鑒別。（2）系膜增生性腎炎和膜性腎病 本病與糖尿病并存者約占20，但從該患者的病史、年齡看，可以除系膜增生性腎炎和膜性腎病。慢性腎功能不全需進(jìn)一步鑒別引起慢性腎衰的