1、兒童血尿的診斷與鑒別診斷,無(wú)癥狀微量血尿 （microscopic hematuria）是指尿檢紅細(xì)胞20個(gè)/HP，尿蛋白陰性，血壓及體檢正常，腎功能正常，無(wú)任何臨床癥狀。常常在健康查體或因其他疾病就診時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。是兒童時(shí)期比較常見(jiàn)的腎臟病癥狀。,1986年，中華兒科學(xué)會(huì)對(duì)21省市224291名健康兒童尿篩查，尿檢異常0.85%，其中49.3%為無(wú)癥狀血尿。 美國(guó)Dodge報(bào)告，12000名學(xué)齡兒童中，尿沉渣紅細(xì)胞5個(gè)/HP，男孩0.5%,女孩1%，隨訪3年，70%已轉(zhuǎn)陰。,1974-1989年，日本東京預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)中小學(xué)生尿篩查，無(wú)癥狀血尿發(fā)生率小學(xué)生58.6%，中學(xué)生37.7%，隨訪2年結(jié)

2、果：40%恢復(fù)，50%無(wú)變化，10%有惡化傾向。,正常尿液,正常人尿中含有一定數(shù)量的紅細(xì)胞 離心尿 3個(gè)/HP 12小時(shí)Addis計(jì)數(shù) 50萬(wàn) 每日 150萬(wàn),血尿的分類(lèi),根據(jù)尿中紅細(xì)胞量的多少： 肉眼血尿 鏡下血尿 根據(jù)有無(wú)臨床癥狀： 有癥狀血尿 無(wú)癥狀血尿 根據(jù)尿中紅細(xì)胞來(lái)源： 腎小球性血尿 非腎小球性血尿,肉眼血尿,當(dāng)尿中紅細(xì)胞 2.5109/L (1000ml尿液中含0.5ml血液）時(shí)即可出現(xiàn)肉眼血尿。 肉眼血尿的顏色與尿PH有關(guān)： 中性或堿性尿液中-呈鮮紅或洗肉水樣 酸性尿中-濃茶色或煙灰水樣 確診靠顯微鏡檢查,鏡下血尿,新鮮清潔中斷尿液10ml， 離心15min(1500r/min

3、), 取沉渣鏡檢，當(dāng)RBC3個(gè)/HP 或沉渣計(jì)數(shù) 8106/ml(8000/ml)為鏡下血尿。 3次以上結(jié)果才有病理意義。,尿液分析儀（試紙法）,原理利用血紅蛋白具有過(guò)氧化物酶樣活性，可使過(guò)氧化氫茴香素或過(guò)氧化氫烯鈷分解出新生態(tài)氧，氧化有關(guān)色素原而使之顯色。試紙帶即可對(duì)完整的紅細(xì)胞反應(yīng)，又能測(cè)定游離的血紅蛋白、肌紅蛋白。 靈敏度為 Hb 150g/L, RBC 5-10個(gè)/l 呈陽(yáng)性反應(yīng)。,優(yōu)點(diǎn)：快速、敏感，可做為篩查可疑人群。 缺點(diǎn)：當(dāng)尿液中某些尿酶存在（過(guò)氧化酶）或尿中有肌紅蛋白時(shí)可呈假陽(yáng)性; 而如尿中VitC 50mg/L 則呈假陰性反應(yīng)。 正常健康人群尿分析潛血陽(yáng)性1.8-5.8%,所

4、以不能憑此作為診斷血尿的依據(jù)。,尿中RBC來(lái)源的定位診斷方法,尿紅細(xì)胞形態(tài) 腎臟B超 腎臟CT 腎盂靜脈造影 詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史及查體 相關(guān)血液檢查,血尿定位方法,血尿同時(shí)存在蛋白尿，尤其24h尿蛋白0.3克時(shí)，可視為腎小球性血尿。 尿中有紅細(xì)胞管型，是腎小球性血尿非常特異的指標(biāo)。,尿紅細(xì)胞檢查,1979年Brich提出可根據(jù)尿中RBC形態(tài)區(qū)分腎小球性和非腎小球性血尿。 1992年Tomita對(duì)其異形標(biāo)準(zhǔn)化，以出現(xiàn)G1細(xì)胞為準(zhǔn)（G1=面包圈、芽胞之畸形RBC）。 G1=5%診斷腎小球血尿敏感性和特異性可達(dá)100%。但亦有認(rèn)為G1發(fā)生假陽(yáng)性概率低，但假陰性概率高。,尿紅細(xì)胞形態(tài),正常紅細(xì)胞：大小形態(tài)與

5、外周血正常RBC相似 輕微變形：小紅細(xì)胞 影形紅細(xì)胞 球形紅細(xì)胞 帽盔狀紅細(xì)胞 嚴(yán)重變形：芽胞狀紅細(xì)胞 5%為腎小球性 面包圈樣（環(huán)狀）或靶樣 穿孔狀,尿紅細(xì)胞形態(tài)變化的原因,腎小球?yàn)V過(guò)膜損傷 RBC在腎小管內(nèi)受到腎小管滲透壓作用 尿PH、尿酶、尿素等因素影響 年齡越小、腎小管越短、滲透濃度的變化越小、變形越少 檢查者經(jīng)驗(yàn)、技術(shù),我院檢驗(yàn)科尿RBC形態(tài)檢查,紅細(xì)胞形態(tài)分四種： O形紅細(xì)胞：正常紅細(xì)胞，多見(jiàn)結(jié)石、血管畸形、下尿路感染及各種腎炎、上尿路感染的恢復(fù)期。 形紅細(xì)胞：即影形紅細(xì)胞，紅細(xì)胞中的血 紅蛋白已經(jīng)幾乎完全脫落，形成一個(gè)紅細(xì)胞的影子。多見(jiàn)于各種急、慢性腎小球腎炎。,型紅細(xì)胞：即皺縮

6、型紅細(xì)胞，他是除0型外比較好的紅細(xì)胞形態(tài)。因?yàn)樗苣蛞旱臐B透壓、PH值等影響很大。多見(jiàn)于各型腎小球腎炎及上尿路感染的恢復(fù)期。 型紅細(xì)胞：即小型紅細(xì)胞，他個(gè)體小，比較圓，血紅蛋白濃縮，折光性較強(qiáng)。多見(jiàn)于IgA腎病。,結(jié)果解釋及其診斷意義,腎小球腎炎的診斷：出現(xiàn)紅細(xì)胞管型或腎上皮管型，紅細(xì)胞多形性大于80%，形態(tài)以型和型為主。 上尿路感染的診斷：透明或復(fù)合管型，紅細(xì)胞多形性大于60%，形態(tài)以型為主，腎上皮細(xì)胞易見(jiàn)。 下尿路感染的診斷：紅細(xì)胞多形性一般小于50%，形態(tài)以0型為主，有白細(xì)胞和膿球。,隨訪觀察,對(duì)單純鏡下血尿觀察至少2年 有無(wú)肉眼血尿發(fā)作、是否出現(xiàn)高血壓、腎功有無(wú)改變、出現(xiàn)或伴蛋白尿,尿

7、紅細(xì)胞形態(tài)檢查需注意,操作人員的經(jīng)驗(yàn)水平影響結(jié)果。 尿液必須新鮮，放置過(guò)久或路途顛簸影響結(jié)果的可靠性。 當(dāng)尿中RBC量10-15/HP，此法定位比較可靠。 尿中出現(xiàn)大量紅細(xì)胞，如肉眼血尿時(shí)，腎小球性血尿也可表現(xiàn)為正常形態(tài)的紅細(xì)胞，應(yīng)重復(fù)檢查。,尿2 巨球蛋白檢測(cè),2 巨球蛋白（2-MG）是大分子蛋白，分子量約77萬(wàn)，正常情況下不能被腎小球基底膜濾過(guò)，故在尿中含量甚微，只有當(dāng)腎小球基底膜嚴(yán)重受損或血液成分進(jìn)入尿中時(shí)，2-MG才升高。,單純腎小球性血尿時(shí)，由于2-MG不被或僅有少量被腎小球基底膜濾過(guò)，故尿中含量很低，而非腎小球性血尿，尿中紅細(xì)胞來(lái)自破損的小血管，故2-MG也同時(shí)從破損的血管中溢出，

8、導(dǎo)致尿中2-MG明顯上升?？捎靡澡b別血尿來(lái)源的一項(xiàng)指標(biāo)。,腎 活 檢 指 征,持續(xù)鏡下血尿或發(fā)作性肉眼血尿6個(gè)月 尿蛋白定量0.2g/d,定性達(dá)（+） 伴高血壓及氮質(zhì)血癥 伴持續(xù)低補(bǔ)體血癥 有腎炎或耳聾家族史 適時(shí)的腎活檢有助于盡早明確診斷；可避免過(guò)多及不必要的檢查及治療；便于制定長(zhǎng)期治療計(jì)劃，評(píng)估預(yù)后。,單純鏡下血尿是否活檢：,有作者認(rèn)為從治療角度不值，因腎穿所見(jiàn)無(wú)助于治療，如一組36例腎穿后改變治療僅1例。 另一種看法認(rèn)為： 明確了病因，可使醫(yī)患雙方減免了焦慮、避免了一些不必要的檢查、明確了預(yù)后。 還可能發(fā)現(xiàn)某些有可能進(jìn)展的疾病而獲及時(shí)治療（如FSGS)。 共同的認(rèn)識(shí)：必須密切隨訪和觀察,

9、小兒?jiǎn)渭冄虻某Ｒ?jiàn)原因,*系膜增生性腎炎20%，局灶節(jié)段性腎炎4%，輕微病變4%， 乙肝相關(guān)性腎炎2%，高鈣尿癥6%,341例單純血尿兒童腎組織學(xué)所見(jiàn),MsPGN 124 (36.4%) IgAN 66 (19.4%) 輕微病變 39 (11.4%) FSGS 32 (9.4%) 薄基底膜腎病 25 (7.3%) Alprot 9 (2.6%),英國(guó)Piqueras等報(bào)導(dǎo) 322例單純血尿患兒活檢結(jié)果,Alprot 86例 IgAN 28例 薄基底膜腎病 50例 其他各型腎小球病 32例 腎小球血管病 28例 正常組織 48例,南京醫(yī)科大學(xué)二附院小兒腎臟病研究中心甘衛(wèi)華等人對(duì)428例以血尿?yàn)橹?/p>

10、要癥狀的患兒根據(jù)尿紅細(xì)胞形態(tài)分類(lèi)，381例擬診為腎小球性血尿，其中321例接受了腎活檢。315例腎小球有改變。 說(shuō)明兒童期血尿大多來(lái)源于腎小球損害。,321例血尿病理類(lèi)型分布,IgAN 135(42.1%) MsPGN 120(37.4%) TMN 17 (5.3%) Alport 11 (3.4%) IgMN 7 (2.2%) FSGS 12(3.7%) 輕微病變 13（4.0%) 基本正常 6（1.9%）,非腎小球性血尿常見(jiàn)病有,泌尿道感染（腎盂腎炎、膀胱炎、尿道炎） 左腎靜脈受壓綜合癥（胡桃?jiàn)A現(xiàn)象） 各種先天性畸形（多囊腎、髓質(zhì)海綿腎、腎積水、腎動(dòng)靜脈畸形等） 腎結(jié)石或特發(fā)高尿鈣癥 少見(jiàn)

11、病有：結(jié)核、息肉、腫瘤、寄生蟲(chóng)等,進(jìn)一步檢查方法,清潔中段尿培養(yǎng)（停用抗生素、嚴(yán)格無(wú)菌操作） 腎臟B超、腎血管彩超（各類(lèi)先天畸形、結(jié)石、腫瘤、血栓、胡桃?jiàn)A現(xiàn)象等） 靜脈腎盂造影（必要時(shí)） 腹部平片、腹部CT 尿Ca/Cr,或24h尿鈣和鈣負(fù)荷試驗(yàn) 有關(guān)結(jié)核的檢查 有關(guān)血液病方面的檢查,血尿與左腎靜脈壓迫綜合征,又稱(chēng)胡桃?jiàn)A現(xiàn)象。 左腎靜脈在穿越腸系膜上動(dòng)脈和主動(dòng)脈之間受壓而導(dǎo)致左腎靜脈高壓和擴(kuò)張。 擴(kuò)張的左腎靜脈與腎盂腎盞粘膜下血管有交通支相通，當(dāng)左腎靜脈瘀血時(shí)粘膜下靜脈竇內(nèi)壓力上升而破裂，血液進(jìn)入腎集合系統(tǒng)。,青春期身體迅速增高，椎體過(guò)度伸展， 體型急劇變化或腎下垂時(shí)，可引起左腎 靜脈受到機(jī)械

12、壓迫，出現(xiàn)臨床癥狀。,血尿特點(diǎn),非腎小球性 鏡下或肉眼血尿、反復(fù)發(fā)作或持續(xù) 膀胱鏡檢為左側(cè)上尿路出血,診 斷,測(cè)定左腎靜脈與下腔靜脈壓力,壓差0.4KPa(3mmHg). B超左腎靜脈擴(kuò)張部位內(nèi)徑比狹窄部位寬2倍以上(仰臥位),脊椎后伸位20min后擴(kuò)張部位內(nèi)徑比狹窄部位內(nèi)徑寬4倍以上.,上海兒科醫(yī)院總結(jié)70例經(jīng)B超檢查存在胡桃?jiàn)A現(xiàn)象的患兒中，33/70例（47.1%)為腎小球血尿。7例活檢示：IgA腎病2例，F(xiàn)SGS 3例，輕微病變2例。 非腎小球血尿37/70例（52.9%），其中10例明確診斷：特發(fā)高鈣尿癥2例、輸尿管結(jié)石1例、尿路感染7例。,4例活檢后：IgA1例、輕系膜腎炎1例、輕微

13、病變2例。 70例中真正考慮血尿系左腎靜脈壓迫綜合癥所致的僅23例（32.9%）。 說(shuō)明左腎靜脈受壓的現(xiàn)象很普遍，有些同時(shí)合并腎小球的病變，有些血尿并非左腎靜脈受壓所致，因此該診斷應(yīng)慎重。,治 療,隨年齡增長(zhǎng)，腸系膜上動(dòng)脈與主動(dòng)脈夾角處脂肪和結(jié)締組織的增加，側(cè)支循環(huán)的建立而自愈。 手術(shù)：腎固定術(shù)、腎靜脈再植等,血尿與薄基底膜腎病,又稱(chēng)良性家族性血尿.彌漫性腎小球基底膜(GBM)變簿是該病唯一的或最重要的病理改變. 本癥以良性血尿,家族史,腎小球基底膜非簿為特點(diǎn)的遺傳性腎病.多為無(wú)癥狀鏡下血尿,長(zhǎng)期隨診腎功能正常.,發(fā)病率：Cosio等對(duì)1078例腎活檢標(biāo)本的回顧分析:該病占成人腎活檢中的5%，

14、而在成人血尿患者中，占31%，在小兒約占腎活檢和小兒血尿患者的9%和50%,臨床表現(xiàn),可發(fā)生于任何年齡，女性多見(jiàn)。 持續(xù)性鏡下血尿，或上感、劇烈運(yùn)動(dòng)后可出現(xiàn)肉眼血尿。 也可伴有持續(xù)中度蛋白尿、大多血壓正常。 預(yù)后好。10%可出現(xiàn)腎功能不全，無(wú)耳聾和眼病變。,診斷及鑒別診斷,診斷：電鏡下GBM變薄 鑒別診斷：與Alport綜合征同屬基底膜病，在 慢性、家族性、血尿等方面類(lèi)似。 進(jìn)行性腎功能減退，高頻性神經(jīng)性耳聾，眼病變、電鏡下GBM廣泛增厚、折疊與變薄的GBM并存是典型的Alport綜合征的表現(xiàn)。 但當(dāng)在兒童早期僅有血尿及GBM變薄時(shí)，可行免疫組化檢查來(lái)鑒別。,治療與預(yù)后,絕大部分薄基底膜腎病呈

15、良性經(jīng)過(guò)，無(wú)需治療. 避免各種感染和過(guò)度疲勞，避免不必要的治療和腎毒性藥物的應(yīng)用. 有人認(rèn)為使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可使5%患者肉眼血尿及腰痛發(fā)作減輕. 長(zhǎng)期隨訪.,草酸鹽腎病與血尿,草酸鹽腎病 (Oxalate Nephropathy, ON)，也是單純性血尿的病因之一，并與高鈣尿癥有密切關(guān)系。 ON是指原發(fā)或繼發(fā)因素所致草酸代謝性腎病。,引起高草酸尿的因素,內(nèi)源性因素：草酸前體物質(zhì)增加 吡哆醛缺乏 原發(fā)性高草酸尿癥,外源性因素： 草酸攝入增加 慢性腸道疾病引 起腸源性高草酸尿,含草酸多的食品,菠菜、甜菜、大黃 可可、茶葉、花生,臨床表現(xiàn),血尿及泌尿系結(jié)石 腎臟鈣化 慢性腎衰,實(shí)驗(yàn)室檢查,

16、尿草酸測(cè)定正常為10 30mg/L 尿草酸(OX)/尿肌酐（Hcr）隨年齡而異。,尿OX/Cr參考值,年齡 OX/Cr(mmol/L) 0-6月 147(60-360) 7-24月 72(29-174) 2-5歲 44(19-101) 5歲 22(12-40),治 療,限制飲食草酸及蛋白攝入 限制飲食鈉攝入，增加飲水 枸櫞酸鉀 磷酸凝膠 VitB6 陰離子結(jié)合制劑 其它藥物治療,特發(fā)性高鈣尿癥與血尿,特發(fā)性高鈣尿癥(Idiopathic hypercalciuria, IH)占小兒?jiǎn)渭冃匝虻?8%35%。若不干預(yù)，2 15年后72%有泌尿系結(jié)石形成。,IH是常染色體顯性遺傳性疾病，可有泌尿系

17、結(jié)石家族史。 主要病理變化是腸道鈣的高吸收，腎小管鈣重吸收障礙，骨鈣丟失。 IH的血尿是通過(guò)形成放射線不能測(cè)定的微小鈣晶體在腎臟沉積，造成腎小管-間質(zhì)炎癥，腎微小區(qū)鈣化而致血尿。 腎小管上皮細(xì)胞本身缺陷及尿液的過(guò)飽和亦可導(dǎo)致血尿,診 斷,低鈣飲食天，留24小時(shí)尿測(cè)尿鈣4mg/kg(或0.1mmol/kg)，血鈣正常。 尿鈣肌酐比值0.21 除外繼發(fā)性高尿鈣,治 療,不應(yīng)限制鈣的正常攝入 限制鈉與草酸鹽攝入 大量飲水 枸櫞酸鉀 促進(jìn)尿鈣重吸收的藥物：噻嗪類(lèi)利尿劑,飲食： 高動(dòng)物蛋白飲食 限制高脂飲食 少食可可、茶葉類(lèi)食物,預(yù)后,未及時(shí)治療者可發(fā)展為泌尿系結(jié)石。 目前尚無(wú)腎功能不全的報(bào)道。,藥 物

18、 性 血 尿,藥物性血尿發(fā)生機(jī)制 常見(jiàn)引起血尿的藥物 藥物性血尿的診斷 藥物性血尿的治療,藥物性血尿發(fā)生機(jī)制,直接毒性作用:與藥物劑量及療程呈正相關(guān). 1.大部分藥物或代謝產(chǎn)物經(jīng)過(guò)腎臟排泄或代謝. 2.隨血循環(huán)藥物達(dá)腎臟,并經(jīng)過(guò)腎小球基底膜濾過(guò),腎小管分泌及重吸收. 3.當(dāng)藥物濃度高時(shí),直接損傷腎小管上皮細(xì)胞. 4.破壞胞漿線粒體,抑制酶的活性及蛋白質(zhì)合成.,梗阻性腎病變: 某些藥物在尿液中形成結(jié)晶,造成尿路梗阻而致腎損害.如磺胺類(lèi),甲氨喋呤. 高滲性腎損傷: 高滲葡萄糖,甘露醇,低分 子右旋糖酐等. 腎血管收縮: 某些藥物如二性霉素B,可引起腎血管收縮,使腎血流減少而影響腎功能.,常見(jiàn)引起血尿的藥物,非甾體類(lèi)抗炎藥(NSAIDs) 臨床常見(jiàn)的NSAIDs有:阿司匹林,布洛芬,奈普生,吲哚美辛,雙氯芬酸(感冒通),保泰松. 腎毒性作用主要通過(guò)抑制前列腺素合成途徑的關(guān)鍵酶環(huán)氧化酶的活性,使前列腺素產(chǎn)生減少,從而影響其維持機(jī)體正常生理功能的作用.,NSAIDs腎毒性嚴(yán)重者可導(dǎo)致小管間質(zhì)性腎炎,急性腎衰等.典