1、心肌梗死常見并發(fā)癥護理,作者：李曉妮,1,2,心肌梗死常見并發(fā)癥護理,心律失常見于90%以上的心肌梗死病人。心動過緩或室性異位搏動(VEB)見于心肌梗死的早期，傳導障礙表明損及竇房結(jié)，房室結(jié)和特殊的傳導組織。,3,心肌梗死常見并發(fā)癥護理,致命性心律失常是最初72小時的主要死亡原因，包括起源于任何部位的心動過速，心率足夠快以致心排血量減少，血壓下降；莫氏型或度，度心臟傳導阻滯；室性心動過速(VT)和心室顫動(VF).寬QRS波的完全性心臟傳導阻滯（心房激動不能到達心室，室率慢）不常見，常提示大面積前壁心肌梗死；窄QRS波的完全性房室傳導阻滯常提示下壁或后壁梗死。心搏停止少見，除非作為進行性LV衰

2、竭和休克的終末表現(xiàn)。,4,心肌梗死常見并發(fā)癥護理,竇房結(jié)動脈的起源(即左或右冠狀動脈，閉塞的部位,先前存在竇房結(jié)病變的可能性，尤其是老年人。除非心率慢于50次/分，一般竇性心動過緩無臨床意義.持續(xù)性竇性心動過速常是不祥預兆，反映了LV衰竭和低心排血量,還應尋找其他原因(如敗血癥,甲狀腺功能亢進)。,5,心肌梗死常見并發(fā)癥護理,房性心律失常包括房性異位搏動(AEB),心房顫動和心房樸動(比心房顫動少見),見于約10%的心肌梗死病人,可能反映了LV衰竭或右房梗死.陣發(fā)性房速不常見,這些病人先前多曾有房速發(fā)作。 最初24小時內(nèi)出現(xiàn)的心房顫動常是短暫的,危險因素包括年齡70歲,心衰,以前心肌梗死病史,

3、大范圍前壁梗死,心房梗死,心包炎,低鉀血癥,低鎂血癥,慢性肺部疾病和低氧血癥.溶栓治療減少了發(fā)生率,反復的陣發(fā)性房顫是一個不良的預后征象,他增加了系統(tǒng)栓塞的危險。,6,心肌梗死常見并發(fā)癥護理,房室傳導阻滯中,房室傳導的可逆性改變-伴P-R延長的莫氏型傳導異?；蛭氖犀F(xiàn)象相對常見,尤其是下壁-隔面梗死累及到LV后壁的血供時,該部有支配房室結(jié)的分支.這些紊亂常呈自限性.對阻滯類型的心電圖診斷很重要,進展成完全性心臟傳導阻滯少見.伴心搏脫落的真性莫氏型或QRS波群寬而慢的房室傳導阻滯常是廣泛前壁心肌梗死的不祥的并發(fā)癥.,7,心肌梗死常見并發(fā)癥護理,室性心律失常VEB見于大多數(shù)心肌梗死病人,但并不能成為

4、治療依據(jù).原發(fā)性VF出現(xiàn)在心肌梗死后最初幾小時內(nèi),遲發(fā)性VF可能伴有持續(xù)的或后期的心肌缺血,如伴有血流動力學惡化則是預后差的標志.室性心律失常反映了缺氧,電解質(zhì)紊亂或交感神經(jīng)活性過高.,8,心肌梗死常見并發(fā)癥護理,心衰見于2/3的急性心肌梗死的住院病人,通常LV功能不全占優(yōu)勢,表現(xiàn)為呼吸困難,肺底濕啰音,低氧血癥.臨床表現(xiàn)取決于梗死面積的大小,LV充盈壓的升高,以及心排血量減少的程度.LV衰竭時,PaO2 在應用速效利尿劑(如呋噻米40mg靜注)前后的反應有助于確定診斷：LV衰竭的PaO2 降低在利尿后應升高.死亡率直接隨LV衰竭的嚴重性而變化。,9,心肌梗死常見并發(fā)癥護理,RV梗死的表現(xiàn)包括

5、RV充盈壓升高,頸靜脈怒張,肺野清晰和低血壓.右胸前導聯(lián)(V4R)ST段抬高1mm高度提示RV梗死,RV梗死并發(fā)LV梗死則死亡率增加. 低氧血癥常見于急性心肌梗死,常繼發(fā)于伴有肺通氣/灌注關(guān)系改變的左房壓升高,肺間質(zhì)水腫,肺泡塌陷及生理性分流的增加.5070歲的病人,臥床休息時的正常PaO2 大約為825mmHg.,10,心肌梗死常見并發(fā)癥護理,急性心肌梗死的低血壓是由于心室充盈減少或繼發(fā)于大面積心肌梗死的收縮力喪失所致.LV充盈減少最常見的原因是靜脈回流減少,后者繼發(fā)于低血容量,尤其是接受強力袢利尿劑者,但也可能提示RV梗死.確定低血壓的原因有時需要經(jīng)皮插入球囊飄浮導管測定心內(nèi)壓力.如果系統(tǒng)

6、性低血壓者左房壓低,給予晶體的液體負荷(0.9%或0.45%NaCl溶液)是合適的,在監(jiān)測系統(tǒng)動脈壓和左房壓的同時,30分鐘內(nèi)給200400ml,11,心肌梗死常見并發(fā)癥護理,上述液體,如血壓上升,而左房壓僅輕微增加,提示低血容量的診斷.另一個指標(如不能測心內(nèi)壓力)是：血壓升高,臨床改善而沒有肺充血也提示為低血容量。 心源性休克的死亡率65%,特征是低血壓，心動過速,尿量減少,意識障礙,大汗及肢端發(fā)冷，最常見于廣泛前壁梗死和LV功能性心肌喪失50%者。,12,心肌梗死常見并發(fā)癥護理,心肌梗死后可再缺血。心肌梗死的胸痛一般在1224小時內(nèi)消退,任何殘存的或后來的胸痛都可能代表心包炎,肺栓塞或其

7、他并發(fā)癥(如肺炎，胃癥狀,再缺血).再缺血通常伴有心電圖上ST-T的可逆性改變，血壓可升高.1/3沒有復發(fā)胸痛的病人存在有無痛性缺血(心電圖改變而無疼痛)，連續(xù)的梗死后缺血的證據(jù)提示更多的心肌有梗死的危險。,13,心肌梗死常見并發(fā)癥護理,功能性乳頭肌功能不全約見于35%的病人。有些病人，乳頭肌或游離壁瘢痕引起永久性二尖瓣反流。梗死后最初幾小時內(nèi)頻繁聽診通常可聽到后發(fā)的心尖區(qū)收縮期雜音，據(jù)認為這是乳頭肌缺血造成的二尖瓣葉不能完全接合的結(jié)果。,14,心臟破裂,心臟破裂約占致死病例3%13%。常發(fā)生在心肌梗死后12周內(nèi)，好發(fā)于左心室前壁下1/3處。原因是梗死灶失去彈性，心肌壞死、中性粒細胞和單核細胞

8、釋放水解酶所致的酶性溶解作用，導致心壁破裂，心室內(nèi)血液進人心包，造成心包填塞而引起急死。另外室間隔破裂，左心室血液流入右心室，引起右心功能不全。左心室乳頭肌斷裂，可以引起急性二尖瓣關(guān)閉不全，導致急性左心衰竭。,15,任何可誘發(fā)冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂的原因都可成為急性心肌梗死的誘因，如過度用力、劇烈運動、情緒激動、疲勞、吸煙和飲酒都可導致心率加快、血壓急劇升高和冠狀動脈痙攣而誘發(fā)冠狀動脈斑塊破裂，是急性心肌梗死的常見誘因1，故對于已明確診斷為冠心病的患者或存在多種冠心病易患因素(如吸煙、肥胖、高齡、高血脂、糖尿病、高血壓)的患者，應對其進行健康教育與生活方式指導，注,心臟破裂,1、心肌梗死的預

9、防及早期發(fā)現(xiàn),16,意避免急性心肌梗死誘因，指導患者識別常見的心肌梗死癥狀及危險性較高、高度懷疑存在心肌梗死可能性的癥狀，如持久的胸骨后劇烈疼痛、可放射至左側(cè)肩背部、小指，含服硝酸甘油23粒癥狀不緩解，伴有大汗、惡心、嘔吐等癥狀，應及時撥打120后入院診治。部分患者可能發(fā)生的不典型急性心肌梗死癥狀，尤其是糖尿病患者及老年女性，可僅表現(xiàn)為胸悶、氣短、乏力及不可名狀的不適，亦可表現(xiàn)為腹痛、牙痛等，可伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀。均應引起患者及醫(yī)護人員的高度重視。,心臟破裂,17,2.1 休息 由于心肌梗死患者冠狀動脈急劇閉塞，心肌供血驟然下降，其氧供應明顯不足，如增加機體活動量，心肌可進一步缺血缺氧

10、，使心肌壞死范圍增大。因此，急性期患者要絕對臥床休息，嚴禁翻身，減少或禁止親友探訪，防止情緒激動，保持環(huán)境安靜，減少干擾。護理操作,心臟破裂,2、加強基礎(chǔ)護理,18,盡量一次迅速完成，并在護理工作中注意向患者解釋急性期臥床休息可減輕心臟負荷，減少心肌氧耗量，縮小梗死范圍，有利于心功能的恢復；告知患者家屬，患者需要家人的積極配合與支持，家屬應給患者創(chuàng)造一個良好的身心休養(yǎng)環(huán)境2。,心臟破裂,19,2.2、運動 2.2.1 根據(jù)病情選擇適當活動量 對于心肌梗死不同時期活動范圍如下：第1周，絕對臥床休息，尤其心肌梗死前3 d，飲食及大小便均有護理人員協(xié)助，四肢關(guān)節(jié)做被動活動，防止血栓發(fā)生；第2周：可在

11、床上翻身及肢體自由活動，可在床邊及室內(nèi)活動；第3周：可在床上作輕微的活動，如洗臉、進食等；第4周：床邊及室內(nèi)活動。活動或如有心悸及不適者應減少活動量，無不適感覺者應逐漸增,心臟破裂,20,加活動量。發(fā)病后常伴有心功能不全，心律失常者可適當延長臥床時間。當患者出院時做好出院指導，避免過度勞累及精神緊張，不逆風疾走及快步登高，以防復發(fā)。解釋合理活動的意義，病情穩(wěn)定后逐漸增加活動量可促進側(cè)支循環(huán)的形成，提高活動耐力，防止深靜脈血栓形成、便秘、肺部感染等并發(fā)癥?；顒幽土Φ幕謴褪且粋€漸進的過程、既不能操之過急，過度活動，也不能因擔心病情而不活動。,心臟破裂,21,2.2.2 訓練時的監(jiān)測 若運動時心率增

12、加超過(170-年齡)80%，或血壓降低超過15 mm Hg，出現(xiàn)心律失?；蛐碾妶DST段缺血型下降0.1 mv或上升0.2 mv，則應退回到前一運動水平，若仍不能糾正，應停止活動。,心臟破裂,22,2.3 吸氧 心肌梗死急性期心肌處于缺氧狀態(tài)，急性期給予持續(xù)吸氧48 h，氧流量35 L/min，病情變化可延長吸氧時間。吸氧可改善心肌缺氧狀態(tài)，減輕疼痛，早期應用有助于縮小梗死面積。待疼痛減輕，休克解除，可減低氧流量。,心臟破裂,23,2.4 飲食 2.4.1 少時多餐 一次性飽餐后，腹壓上升，膈肌抬高，心臟被迫上移，可影響心率及冠狀動脈血流量，增加心臟負擔。飽餐后胃腸道血管擴張，血液需求量增加，

13、這樣大大增加了心肌耗氧量，增加心臟負擔，促使病情的惡化，因此要少食多餐。,心臟破裂,24,2.4.2 低脂飲食 進食過多脂肪飲食，可使血液內(nèi)含脂量增加，血液粘稠度增高，冠狀動脈阻力增大，血流緩慢，血小板聚集，加重冠狀動脈的閉塞，擴大梗死面積，因此，急性心肌梗死的前幾天，宜進低脂、低膽固醇、清淡易消化膳食，如：果汁、菜湯、米粥、面片等。 ,心臟破裂,25,2.4.3 進食適量的蛋白水果高纖維素飲食 心肌梗死患者長期臥床，消化功能減退，腸管蠕動緩慢，經(jīng)常出現(xiàn)排便困難，高纖維素飲食產(chǎn)生的食物殘渣，可以刺激腸壁引起排便，植物纖維素還可以促進類固醇的排泄，使血膽固醇下降，水果中果膠又可刺激腸蠕動，起通便

14、作用。避免刺激性的辛辣食物。,心臟破裂,26,2.4.4 限制鈉鹽的攝入量 每日鹽攝入6 g，減輕機體鈉水潴留，尤其對于大面積心肌梗死及存在心功能不全的患者，要給予必要的熱量和營養(yǎng)，同時注意飲食的搭配，避免種類單一。,心臟破裂,27,3.1 心理疏導 心肌梗死急性期，向患者解釋床上排便對控制病情的重要意義。指導患者不要因怕弄臟床單而不敢床上排便，或因為怕床上排便而不敢進食，從而加重便秘的危險。,心臟破裂,3、保持大便通暢,28,3.2 指導患者采取通便措施 如進食清淡易消化含纖維素豐富的食物；每日清晨給予蜂蜜20 ml加適量溫開水同飲；適當腹部按摩(按順時針方向)以促進腸蠕動；遵醫(yī)囑給予通便藥

15、物如麻仁潤腸丸、果導片等。囑患者勿用力排便，病情允許時，盡量使用床邊坐便器，必要時使用開塞露。,心臟破裂,29,4.1 心律失常 急性期持續(xù)心電監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮，多源性的、成對的、呈RonT現(xiàn)象的室性期前收縮或嚴重的房室傳導阻滯時，應立即通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑使用利多卡因等藥物，警惕室顫或心臟停搏的發(fā)生。監(jiān)測電解質(zhì)和酸堿平衡狀況，因電解質(zhì)紊亂或酸堿平衡失調(diào)時更容易并發(fā)心律失常。準備好急救藥物和搶救設備如除顫器、起搏器等，隨時準備搶救。 ,心臟破裂,4、潛在并發(fā)癥的預防與護理,30,4.2 心源性休克 因心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降所致。多發(fā)生于起病的數(shù)小時至1周內(nèi)，患者表現(xiàn)為面色蒼白、皮

16、膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、煩躁不安、尿量減少，嚴重者可出現(xiàn)昏迷，血壓下降，收縮壓低于90 mm Hg,或原為高血壓患者，血壓較原水平下降30%以上，一旦出現(xiàn)上述癥狀、體征，應立即通知醫(yī)師，準備好急救藥物隨時準備搶救。,心臟破裂,31,4.3 心力衰竭 急性心肌梗死患者在起病最初幾天內(nèi)甚至在梗死演變期可發(fā)生心力衰竭，特別是左心衰竭。應嚴密觀察患者有無呼吸困難、咳嗽、咯痰、尿少等，囑患者避免情緒煩躁、飽餐、用力排便等可加重心臟負擔的因素；一旦發(fā)生，則按心力衰竭進行護理。,心臟破裂,32,4.4 出院指導 建議患者出院后繼續(xù)康復門診隨訪，進行康復治療。一般分階段循序漸進增加活動量，提倡小量、重復、

17、多次運動，適當?shù)拈g隔休息，可以提高運動總量而避免超過心臟負荷?；顒觾?nèi)容包括個人衛(wèi)生、家務勞動、娛樂活動、步行活動(是應用最廣泛的方法)，避免劇烈運動、競技性活動、舉重或活動時間過長。經(jīng)24個月的體力活動鍛煉后，酌情恢復部分或輕工作，以后部分患者可恢復全天工作，但對重體力勞動、駕駛員、高空作業(yè)及其他精神緊張或工作量過大的工作應予更換。,心臟破裂,33,1. 1 保持情緒穩(wěn)定AM I 患者由于對疾病恐懼, 表現(xiàn)為煩躁不安或情緒不穩(wěn)定, 這樣會增加心肌耗氧量, 導致病情惡化。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥的同時, 護士應給予暗示療法, 使患者解除煩躁、樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。,1、一般護理,34,1. 2加強基

18、礎(chǔ)護理盡量給患者創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境。AMI患者要求絕對臥床一周左右, 飲食及二便均需在床上完成, 護士應向患者解釋其必要性并給予協(xié)助。飲食以清淡、易消化的素食為宜, 少量多餐, 不宜過飽, 保持大便通暢, 必要時服通便藥物或灌腸, 囑患者排便勿用力, 以免加重心臟負擔。因排便用力誘發(fā)心絞痛, 經(jīng)吸氧、含化硝酸甘油后緩解。 1. 3 心理護理AM I 患者常有憂郁、悲觀、失望等不良心理,護士應有針對性地給予耐心的心理疏導, 必要時與醫(yī)生配合,給予適當?shù)目菇箲]藥物治療。,35,1. 4特殊用藥的護理本組5 例采用國產(chǎn)尿激酶溶栓, 遵醫(yī)囑先給尿激酶50 萬單位靜脈注射, 后給予0. 9%氯化鈉溶液100ml 加尿激酶100 萬單位, 半小時內(nèi)靜脈滴入。溶栓前后給作者單位: 271200山東省新泰市青云街道辦事處衛(wèi)生院予心電監(jiān)護, 密切注意心電圖ST 段改變情況, 及時與醫(yī)生聯(lián)系。溶栓后患者血液處于低凝狀態(tài), 出血是常見的并發(fā)癥, 護理操作時動作應輕柔、熟練、避免不必要的穿刺、采血等, 注射完畢應按壓針眼, 防止出血或皮下血腫。注意觀察嘔吐物及尿液顏色。本組1 例出現(xiàn)血尿, 采取相應治療后血尿消失。,36,2. 1AMI 并發(fā)心律失常的護理AMI 急性期患者發(fā)病在一周內(nèi)易發(fā)心律失常,