1、第一節(jié) 顱頂,顱部局部解剖,顱頂以眶上緣、顳下嵴、乳突基底、上項(xiàng)線和枕外隆突的連線與顱底分界。由軟組織和顱頂骨組成。根據(jù)顱頂各層次結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，可將其分為額、頂、枕區(qū)和顳區(qū)兩部分。,(一)境界 前為眶上緣，后為枕外隆突及上項(xiàng)線，兩側(cè)以顳上線為界。 (二)層次、內(nèi)容及解剖特點(diǎn) 覆蓋于此區(qū)的軟組織，由淺入深分為五層，即皮膚、皮下組織、顱頂肌及帽狀腱膜、腱膜下蜂窩組織和顱骨外膜。軟組織深面為顱頂骨。,一、額、頂、枕區(qū),厚而致密，血管、淋巴管極為豐富，再生能力很強(qiáng)，損傷后容易修復(fù)。臨床上可在此處多次切取表層皮片覆蓋創(chuàng)面而不影響頭發(fā)的生長(zhǎng)， 因此是一個(gè)良好的供皮區(qū)。 皮膚內(nèi)含有大量的毛根、毛囊、皮脂腺和汗腺

2、，是癤和皮脂腺囊腫的好發(fā)部位。,1皮膚,(1)皮下組織主要由致密結(jié)締組織構(gòu)成，結(jié)締組織將其淺面的皮膚與其深面的帽狀腱膜緊密相連，并形成許多纖維隔，隔間內(nèi)含有脂肪、血管、淋巴管及神經(jīng)。 當(dāng)此層感染時(shí)，滲出物不易擴(kuò)散，紅腫限于局部，輪廓清楚，張力較大，壓迫神經(jīng)，故炎癥早期即感劇痛。血管壁被其周圍的結(jié)締組織緊密固定， 斷裂后不易回縮， 因而出血?jiǎng)×?，須及時(shí)施行壓迫、縫合等方法止血。,2皮下組織,(2)頭皮的血管、神經(jīng)和淋巴管主要位于此層內(nèi)。血管、神經(jīng)多相伴而行，具有輻輳狀的行程。 它們由前、后和兩側(cè)自下而上趨向顱頂中部。 額區(qū)主要有眶上動(dòng)、靜脈和眶上神經(jīng)；顳區(qū)主要有顳淺動(dòng)、靜脈和耳顳神經(jīng)。 枕區(qū)主要

3、有枕動(dòng)、靜脈和枕大神經(jīng)。 在作頭皮單純切開(kāi)術(shù)時(shí)，應(yīng)考慮切口的方向，以免損傷血管、神經(jīng)主干。開(kāi)顱術(shù)作皮瓣時(shí)，蒂應(yīng)朝下，保留入蒂的血管、神經(jīng)主干，以保證皮瓣的存活及原有的感覺(jué)。,1)頭皮動(dòng)脈的特點(diǎn)是吻合豐富， 它們形成密集的動(dòng)脈網(wǎng)，致使在裂傷后極易出血，雖結(jié)扎或壓迫一側(cè)血管主干也不可能完全止血。但由于血運(yùn)豐富，組織再生和抗感染力強(qiáng)，傷口愈合迅速，撕裂傷所形成的窄蒂皮瓣常不致壞死。 2)頭皮靜脈的特點(diǎn)是借導(dǎo)血管(頂導(dǎo)血管和乳突導(dǎo)血管等) 與板障靜脈或顱內(nèi)硬腦膜靜脈竇相通，頭皮感染可通過(guò)導(dǎo)血管蔓延至顱內(nèi)，反之亦然。,3)頭皮神經(jīng)分布的特點(diǎn)是相鄰區(qū)域有重疊，因此，單純的阻滯麻醉常不能得到滿意的效果，在切

4、口部位作局部浸潤(rùn)麻醉時(shí)，藥物應(yīng)注入皮下層內(nèi)。,4)頭皮內(nèi)無(wú)淋巴結(jié)。淋巴管主要位于此層內(nèi)，吻合豐富，分區(qū)不很嚴(yán)格。 淋巴回流大致如下： 額區(qū)淋巴回流至下頜下淋巴結(jié)； 頂區(qū)回流至耳后淋巴結(jié)； 枕區(qū)回流至枕淋巴結(jié)。,帽狀腱膜堅(jiān)韌致密，位于此區(qū)中部，它前連額肌，后接枕肌，兩側(cè)至顳區(qū)逐漸變薄，形成顳淺筋膜。頭皮裂傷如未傷及帽狀腱膜，傷口并不裂開(kāi)；若傷口裂開(kāi)，說(shuō)明裂傷至少深達(dá)帽狀腱膜，特別是橫向裂傷，由于額、枕肌收縮，裂口更大。帽狀腱膜能經(jīng)受較大的張力，故此層對(duì)修復(fù)廣泛性頭皮裂傷具有重要意義。,3顱頂肌及帽狀腱膜,上述三層結(jié)構(gòu)緊密結(jié)合，不易分離，宛如一層，當(dāng)外傷頭皮撕脫或開(kāi)顱術(shù)翻轉(zhuǎn)皮瓣時(shí)均成一片，臨床上所

5、稱頭皮，即指此三層而言。,又稱腱膜下間隙，與顱骨外膜疏松結(jié)合，頭皮撕脫即自此層分離。若此層內(nèi)積血或積膿時(shí)，可蔓延至全顱頂。此層感染，膿液可破壞其深面的骨膜甚至引起顱頂骨壞死；也可使穿行其內(nèi)的導(dǎo)血管發(fā)生血栓進(jìn)入顱內(nèi)靜脈竇，故臨床上常稱此層為顱頂?shù)摹拔ｋU(xiǎn)區(qū)”。,4腱膜下蜂窩組織,腱膜下蜂窩組織在治療中亦有其意義，自1976年Radovan報(bào)道軟組織擴(kuò)張器應(yīng)用于臨床以來(lái)，其使用范圍已擴(kuò)展至頭皮擴(kuò)張，以修復(fù)禿發(fā)區(qū)，其解剖根據(jù)是利用疏松的帽狀腱膜下蜂窩組織置入頭皮擴(kuò)張器，依靠腱膜下蜂窩組織深面堅(jiān)硬的顱骨作襯墊，采用頭皮擴(kuò)張器以擴(kuò)張其淺面的有發(fā)頭皮來(lái)修復(fù)禿發(fā)區(qū)，一次可修復(fù)占有毛發(fā)頭皮面積l/2的禿發(fā)區(qū)，用

6、此法修復(fù)禿發(fā)區(qū)較以往采用分次切除縫合法、插秧法、局部頭皮瓣轉(zhuǎn)移法和游離頭皮瓣法修復(fù)禿發(fā)具有更多的優(yōu)越性，從而被譽(yù)為當(dāng)今治療禿發(fā)最有效的美容方法之一。,與顱頂骨借疏松結(jié)締組織相連，唯在骨縫處與骨結(jié)合緊密，不易分開(kāi)。所以在骨膜下積血或積膿時(shí)，因受骨縫限制，常局限于一塊骨的范圍內(nèi)，可與彌漫性的帽狀腱膜下積膿或積血加以鑒別。,5顱頂骨外膜,此區(qū)的顱頂骨，由前向后為額、頂、枕骨的一部分組成。 顱頂骨可分為三層，即外板、內(nèi)板及其間的板障。內(nèi)外板均由骨密質(zhì)構(gòu)成。外板厚，具有一定的彈性， 內(nèi)板則較薄而脆弱，故又稱為玻璃樣板。當(dāng)一定限度的外力作用于顱頂時(shí)，外板可暫下陷，爾后由于其彈性作用隨即恢復(fù)原狀。但內(nèi)板則往

7、往在外板下陷時(shí)發(fā)生骨折。顱骨骨折后，骨折片可能向內(nèi)刺破腦膜、腦血管或腦實(shí)質(zhì)而發(fā)生相應(yīng)的癥狀。,6顱頂骨,板障由骨松質(zhì)構(gòu)成，內(nèi)有板障靜脈穿行的管道，在X線片上應(yīng)注意與骨折線相鑒別。板障靜脈通過(guò)導(dǎo)血管與顱外的皮下靜脈及顱內(nèi)的靜脈竇相通，在顱內(nèi)壓長(zhǎng)期增高的患者(如腦腫瘤或腦積水等)，板障靜脈和導(dǎo)血管可極度擴(kuò)張而變粗，施行開(kāi)顱術(shù)時(shí)，應(yīng)注意止血。 顱頂骨的血液供應(yīng)主要來(lái)自顱頂軟組織，因而在處理創(chuàng)傷或手術(shù)時(shí)應(yīng)盡可能保存軟組織和顱頂骨的聯(lián)系。,(一)境界 前為額骨顴突及顴骨額突的后緣，后為乳突基底和外耳門，上為顳上線，下以顴弓上緣為界。,二、顳區(qū),由淺入深為： 1皮膚 前部較薄且可移動(dòng)，后部與額頂枕區(qū)相似。

8、 2皮下組織(淺筋膜) 皮下脂肪較少，其中主要有顳淺動(dòng)、靜脈及耳顳神經(jīng)穿行。在此進(jìn)行開(kāi)顱術(shù)時(shí)，所作皮瓣蒂應(yīng)朝下，且需將上述動(dòng)、靜脈和神經(jīng)包括在內(nèi)，以保證皮瓣的存活及原有的感覺(jué)。 顳淺動(dòng)脈在耳屏前約1cm上行，位置表淺，是測(cè)脈和壓迫止血的部位，也是臨床上施行動(dòng)脈插管、灌注化療藥物、治療面頸部惡性腫瘤的常用途徑之一。,(二)層次及內(nèi)容,3顳淺筋膜 為帽狀腱膜的延續(xù)部分，向下逐漸變薄后消失。 4顳深筋膜 致密堅(jiān)韌，起于顳上線， 向下分為淺、深兩層，附著于顴弓的內(nèi)、外面。深層內(nèi)面有顳肌部分纖維起始，故深層特別致密并含有腱纖維，此層裂開(kāi)后，其裂緣堅(jiān)硬似骨，應(yīng)注意鑒別。,5顳肌 強(qiáng)大肥厚，手術(shù)如需切除其深

9、面較薄的顳鱗，由于有顳肌和顳深筋膜的存在，其深面的腦組織也能得到足夠的保護(hù) 6顱頂骨外膜 較薄，在顳鱗處與骨質(zhì)結(jié)合緊密，故此處很少發(fā)生骨膜下血腫。,7顱頂骨 此區(qū)顱頂骨主要由顳鱗及蝶骨大翼、顴骨和頂骨的一部分組成，其中以顳鱗最薄。此區(qū)顱頂骨內(nèi)面有腦膜中動(dòng)脈溝。腦膜中動(dòng)脈(前支)溝在蝶骨大翼內(nèi)面向上前行走，在頂骨、蝶骨大翼、顴骨、顳鱗四骨結(jié)合處即翼點(diǎn)。顳部外傷骨折易損傷腦膜中動(dòng)脈形成腦膜外血腫。腦膜中動(dòng)脈前支的行徑鄰近中央前回，故該支受傷所產(chǎn)生的血腫，可壓迫中央前回，引起對(duì)側(cè)面肌和對(duì)側(cè)上肢肌首先出現(xiàn)癱瘓。若血腫擴(kuò)大時(shí)，亦可引起對(duì)側(cè)下肢癱瘓等癥狀。,第二節(jié) 顱底,顱底由額骨、篩骨、蝶骨、顳骨及枕骨

10、等連接而成。,顱底內(nèi)面起伏不平，與腦底外形相適應(yīng)。由前向后，可見(jiàn)呈階梯狀的顱前窩、顱中窩和顱后窩。,一、顱底內(nèi)面,顱前窩承托大腦半球額葉， 由額骨眶部、篩骨篩板、蝶骨小翼和體的一部分構(gòu)成，借蝶骨小翼的后緣及交叉溝前緣與顱中窩分界。顱前窩內(nèi)篩板位居中央，形勢(shì)低洼，板上有篩孔，通過(guò)嗅神經(jīng)根絲。 顱前窩位于鼻腔和眼眶的上方，其間僅隔以薄層骨板，頜面部損傷波及顱前窩發(fā)生骨折時(shí)，常引起鼻腔和眼周圍出血；如傷及嗅絲，可出現(xiàn)嗅覺(jué)障礙；若腦膜同時(shí)撕裂，可出現(xiàn)腦脊液鼻漏。,(一)顱前窩,顱中窩較顱前窩為低，由蝶骨體和大翼、顳骨巖部的前面及鱗部構(gòu)成。借顳骨巖部的上緣和蝶骨體后緣的鞍背與顱后窩分界。 顱中窩：兩側(cè)部

11、容納大腦半球的顳葉。窩中央高起，由蝶骨體構(gòu)成。體上面稱蝶鞍，鞍上面凹陷為垂體窩，容納腦下垂體。鞍前有橫行的視神經(jīng)交叉溝，由此溝向兩側(cè)通視神經(jīng)孔，蝶鞍兩側(cè)為海綿竇。,(二)顱中窩,穿經(jīng)海綿竇的血管、神經(jīng)：在竇的外側(cè)壁內(nèi)，自上而下排列有動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)和三叉神經(jīng)的眼神經(jīng)與上頜神經(jīng)通過(guò)。竇內(nèi)有頸內(nèi)動(dòng)脈和展神經(jīng)通過(guò)。當(dāng)顱底骨折傷及頸內(nèi)動(dòng)脈出現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺時(shí)，表現(xiàn)為海綿竇綜合征：病人眼瞼下垂、瞳孔散大、全眼癱瘓，額部皮膚感覺(jué)減退或消失，角膜反射消失。此外由于阻塞眼靜脈而有眼結(jié)膜水腫、淤血及眼球突出等癥狀。蝶骨體骨質(zhì)菲薄內(nèi)含蝶竇，是顱底骨折的好發(fā)部位。當(dāng)?shù)求w骨折傷及海綿竇或損傷頸內(nèi)動(dòng)脈形成夾層動(dòng)脈

12、瘤時(shí)，可發(fā)生鼻腔大出血。若頸內(nèi)動(dòng)脈壁損傷嚴(yán)重，常引起致命性出血。,海綿竇的上內(nèi)方隔內(nèi)側(cè)壁與垂體相鄰，當(dāng)有垂體腫瘤時(shí)，可壓迫竇內(nèi)的動(dòng)眼神經(jīng)和展神經(jīng)等，以致引起眼球運(yùn)動(dòng)障礙、眼瞼下垂、瞳孔開(kāi)大及眼球突出等。竇的下內(nèi)方借薄的骨壁與蝶竇相鄰，故蝶竇炎亦可引起海綿竇血栓形成。,1視神經(jīng)管 位于蝶鞍前交叉溝的兩側(cè)，有視神經(jīng)及眼動(dòng)脈通過(guò)。 2眶上裂 位于蝶骨大翼和小翼之間，向前通眼眶，有動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)、眼神經(jīng)及眼上靜脈通過(guò)?？羯狭压钦蹠r(shí)，若傷及上述神經(jīng)，則發(fā)生損傷側(cè)眼球完全固定、上瞼下垂、瞳孔散大、額部皮膚感覺(jué)和角膜反射消失，此即眶上裂綜合征。,顱中窩的孔、管、裂和壓跡,3圓孔 位于眶上裂內(nèi)端

13、之后方，上頜神經(jīng)經(jīng)此向前達(dá)翼腭窩。 4卵圓孔 位于圓孔的后外方，有下頜神經(jīng)及導(dǎo)血管經(jīng)此向下達(dá)顳下窩，腦膜副動(dòng)脈經(jīng)此入顱。 5棘孔 位于卵圓孔的后外方，有腦膜中動(dòng)脈及下頜神經(jīng)返支經(jīng)此孔入顱腔，向前外走行，分為前、后兩支，布于硬腦膜。,6三叉神經(jīng)壓跡 位于顳骨巖部前面近尖端處，承托三叉神經(jīng)半月節(jié)。 7破裂孔 位于顳骨錐體尖端和蝶骨體之間，頸內(nèi)動(dòng)脈經(jīng)此入顱。,嚴(yán)重的頜骨骨折常伴有顱底骨折，多波及顱中窩，若蝶骨體骨折，傷及腦膜和蝶竇粘膜時(shí)，可使蛛網(wǎng)膜下腔與蝶竇相通，患者可出現(xiàn)腦脊液鼻漏； 顳骨巖部骨折傷及內(nèi)耳時(shí)，可引起眩暈及平衡障礙； 若傷及面、聽(tīng)神經(jīng)，可出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹和失聽(tīng)； 若骨折累及鼓室蓋并連同

14、腦膜一并撕裂，腦脊液即流入鼓室，并可經(jīng)咽鼓管咽口流至鼻腔，出現(xiàn)腦脊液鼻漏； 若同時(shí)伴有鼓膜破裂，則可出現(xiàn)腦脊液耳漏。,顱后窩最為低洼，主要由枕骨和顳骨巖部的后面構(gòu)成，容納小腦、腦橋和延腦。顱后窩中央為枕骨大孔，該孔兩旁主要有3對(duì)孔： 1舌下神經(jīng)管 位于枕骨大孔的前外側(cè)緣上方，有舌下神經(jīng)通過(guò)。 2頸靜脈孔 位于舌下神經(jīng)管內(nèi)口的上外方，孔內(nèi)有頸內(nèi)靜脈、對(duì)腦神經(jīng)通過(guò)。 3內(nèi)耳門 位于顳骨巖部的后面，頸靜脈孔的上前方，孔內(nèi)有面、聽(tīng)神經(jīng)及內(nèi)聽(tīng)血管通過(guò)。,(三)顱后窩,顱底骨折波及頸靜脈孔傷及對(duì)腦神經(jīng)時(shí)，患者出現(xiàn)喝水發(fā)嗆、吞咽固體食物困難、聲音嘶啞、胸鎖乳突肌及斜方肌麻痹，此即頸靜脈孔綜合征。,枕骨大孔的

15、后方有一十字形凸起，稱為枕內(nèi)隆凸，為竇匯所在處。自隆凸向兩側(cè)各有一條橫溝，溝向前下接乙字形的乙狀溝，為橫竇和乙狀竇的壓跡。,乙狀竇外側(cè)壁，為乳突小房的內(nèi)側(cè)壁，相隔一層薄骨板，乳突小房的化膿性感染可波及乙狀竇，導(dǎo)致乙狀竇栓塞。乙狀溝的末端接頸靜脈孔。 枕骨大孔的后上方有小腦，小腦半球下面內(nèi)側(cè)有小腦扁桃體，當(dāng)顱內(nèi)壓增高或小腦腫瘤時(shí)，可被壓迫而嵌入枕骨大孔，形成枕骨大孔疝。枕骨大孔疝壓迫延髓生命中樞時(shí)，可危及生命。,1顱底骨各部骨質(zhì)厚薄相差懸殊，其中以顱前窩骨質(zhì)最薄，顱中窩次之，顱后窩最厚。骨質(zhì)薄弱處為顱底骨折的好發(fā)部位。顱底(特別是顱中窩)有許多血管和腦神經(jīng)穿行的孔、裂和管道，并含有某些腔竇(如鼓

16、室、蝶竇等)，成為結(jié)構(gòu)上的薄弱點(diǎn)。因此，外傷時(shí)易發(fā)生骨折，并可能伴隨相應(yīng)部位的腦神經(jīng)和血管損傷。,顱底在結(jié)構(gòu)和毗鄰關(guān)系上具有下列特點(diǎn)及臨床意義：,2顱底骨與相應(yīng)部位的硬腦膜結(jié)合緊密，外傷后二者之間不易形成硬膜外血腫，卻容易在顱底骨折的同時(shí)，伴隨硬腦膜和蛛網(wǎng)膜撕裂，導(dǎo)致腦脊液漏。 3顱底內(nèi)面與腦底面僅隔以腦膜，外面緊鄰翼腭窩、顳下窩和咽旁間隙等處，上述部位的炎癥或腫瘤可經(jīng)鄰近的孔、裂侵入顱內(nèi)。顱底骨折時(shí)，有時(shí)亦可傷及腦實(shí)質(zhì)而產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀。,顱底在結(jié)構(gòu)和毗鄰關(guān)系上具有下列特點(diǎn)及臨床意義：,顱底外面 高低不平，結(jié)構(gòu)復(fù)雜。通過(guò)兩側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)窩前界的連線，將顱底外面分為前后兩部。,二、顱底外面,1硬腭

17、 由上頜骨腭突及腭骨水平板構(gòu)成。其周緣為牙槽骨弓，弓上有與牙根形態(tài)和數(shù)目相適應(yīng)的牙槽窩。硬腭中線稱腭正中縫，其前端有切牙孔。硬腭后外側(cè)部平對(duì)上頜第三磨牙處，有腭大孔，其后有腭小孔。 2 蝶骨翼突 分為內(nèi)側(cè)板和外側(cè)板，兩板間夾有翼突窩。翼內(nèi)板下端尖銳，彎向外側(cè)即翼鉤。 3顳下窩頂部 由顳骨和蝶骨大翼的顳下面構(gòu)成。顳下窩向上通顳窩，經(jīng)眶下裂通眼眶，經(jīng)翼上頜裂通翼腭窩。,(一)前部,包括下列內(nèi)容：,莖突為顳骨巖部下方伸出的錐形突起，指向下前方，正常長(zhǎng)約25mm，超過(guò)此范圍者稱為莖突過(guò)長(zhǎng)。 莖突為一骨性標(biāo)志，位于乳突的前內(nèi)方，手術(shù)時(shí)易于尋找； 莖突淺面有面神經(jīng)主干及頸外動(dòng)脈越過(guò)，莖突深面鄰近頸內(nèi)動(dòng)、靜

18、脈和對(duì)腦神經(jīng)，莖突有標(biāo)志其淺面和掩護(hù)其深面大血管和神經(jīng)的作用，現(xiàn)分述如下：,(二)后部,莖突的淺面有頸外動(dòng)脈和面神經(jīng)，面神經(jīng)距莖突根部約10mm。 莖突根部的后外方有莖乳孔，莖乳孔的后外方為乳突。 莖突根部的內(nèi)方有頸靜脈孔，該孔的外緣距莖突根部的內(nèi)緣約3mm。頸靜脈孔前有頸動(dòng)脈管外口。頸靜脈孔外側(cè)部有頸內(nèi)靜脈，頸靜脈孔內(nèi)側(cè)部有舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和副神經(jīng)出顱，此三神經(jīng)剛出顱時(shí)介于頸內(nèi)靜、動(dòng)脈之間，此后舌咽神經(jīng)在頸內(nèi)靜、動(dòng)脈之間彎曲向前；迷走神經(jīng)下行于頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈之間；副神經(jīng)越過(guò)頸內(nèi)靜脈淺面向下后走行。,頸靜脈孔和頸動(dòng)脈管外口的外側(cè)，有鼓板向前內(nèi)延伸，其下緣較上述二血管孔之下緣分別約低5mm和2.5mm。在頸動(dòng)脈管外口前外方有蝶骨角棘，角棘之外側(cè)有顳下頜關(guān)節(jié)窩內(nèi)緣，相距約7mm；角棘之前為棘孔(通過(guò)腦膜中動(dòng)脈)，兩者之間的最短距離約5.6mm。棘孔之前內(nèi)側(cè)有卵圓孔(通過(guò)下頜神經(jīng))，二者之邊緣最短距離約3.5mm。在咽旁、顳下間隙進(jìn)行手術(shù)時(shí)，若能以莖突或鼓板下緣為標(biāo)志，來(lái)推測(cè)上述各孔的方位和距離，以辨別有關(guān)重要血管神經(jīng)，從而有助于手術(shù)的順利進(jìn)行。,莖突上除有莖突舌肌、莖突舌骨肌和莖突咽肌起始外，其末端尚有莖突下頜韌帶和莖突舌骨韌帶起始。 莖突、莖突舌骨韌帶、舌骨小角和舌骨體共同組成莖突舌骨鏈。 莖突前為扁桃體窩，若莖突舌骨鏈骨化，可在扁桃