1、臨床教學,病例討論 承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院承鋼分院 骨外科,1,病歷摘要,略,2,補充病史,現(xiàn)病史：摔倒時無頭暈、頭痛及意識障 礙 ，無二便失禁； 既往史： 輔助檢查：,3,病例特點,老年，超高齡 男性 職業(yè) 1天前行走時摔倒，低能量損傷 摔倒前無頭暈及意識障礙 外傷史，右髖部著地 傷后右髖部各方向主被動活動受限 傷后右髖部疼痛 傷后右下肢輕度屈曲、外旋及短縮畸形 局部壓痛、縱向叩擊痛陽性 既往高血壓及糖尿病史5年 平日生活能自理 吸煙及飲酒史40余年 X線示右股骨頸骨折，移位明顯,4,考慮：,進一步需要做哪些檢查,5,初步診斷,6,定義：股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折 特點：1，常見，約3.5

2、8% 2，老年，尤以女性較多（骨質(zhì)疏松） 3，不愈合率1020（剪力較大），壞死率2040（血供不良）,老年人：多為間接暴力引起低能量損傷。 青壯年：則由直接暴力致傷高能量損傷。,7,股骨頸解剖,8,Ward三角,9,前傾角,10,前傾角,股骨頸的長軸與股骨的冠狀形成的角度 正常為1215,Anatomy,11,頸干角,12,110140，平均127 。 140 髖外翻 110 髖內(nèi)翻,Anatomy,頸干角,股骨頸長軸線與股骨干縱軸線之間的夾角,13,股骨頭的血供,14,小凹動脈：閉孔動脈分支，股骨頭圓韌帶，1/20 股骨干滋養(yǎng)動脈升支 關(guān)節(jié)囊外動脈環(huán)：旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的分支在股骨頸基底部形

3、成動脈環(huán)，是主要血液供給來源， 2/3 4/5,Anatomy,股骨頭的血供,15,股骨頭的血供,Anatomy,旋股內(nèi)側(cè)動脈損傷是導致股骨頭缺血性壞死的主要因素。,股骨頸囊外動脈環(huán)緊貼股骨頸表面，因此在股骨頸骨折移位時易發(fā)生損傷。,16,分型,17,按骨折部位,頭下型,經(jīng)頸型,基底型,骨折類型及移位,骨折近端血供越差,18,按X線表現(xiàn),外展型： Pauwels角50不穩(wěn)定,骨折類型及移位,19,按移位程度（Garden分類）,按移位程度： 型：不完全骨折 型：完全骨折，無移位 型：完全骨折，部分移位 型：完全骨折，完全移位,骨折類型及移位,20,該病例分型？,Garden IV型 頭下型,2

4、1,臨床表現(xiàn)及診斷,病史：外傷史,體征： 1.畸形：外旋畸形45 60。 2.疼痛：局部壓痛，軸向叩擊痛陽性。 3.患肢短縮：大轉(zhuǎn)子上移,22,患肢短縮,Bryant三角底邊縮短 （平臥位）,股骨大轉(zhuǎn)子頂端在Nelaton線之上 （側(cè)臥位）,23,影像學檢查,X片：骨盆正位，髖關(guān)節(jié)正側(cè)位 螺旋CT三維重建 MRI：隱匿性骨折,24,老年女性，輕微外傷史，左髖疼痛，仍可負痛行走。 X片：股骨頸的下方有很細小的硬化區(qū) MRI：股骨頸線性信號減弱 診斷：股骨頸骨折,Femoral Neck Fracture,25,病例討論,（二）診斷依據(jù)： 1、外傷史，屬于低能量損傷； 2、疼痛； 3、有輕度屈曲、

5、外旋、短縮畸形； 4、局部壓痛，軸向叩擊痛陽性； 5、髖關(guān)節(jié)各方向主、被動活動受限； 6、X光片表現(xiàn)為右股骨頸經(jīng)頸型骨折（GARDEN4型）；,26,鑒別診斷：,粗隆間骨折,27,按骨折線走形分型,28,與轉(zhuǎn)子間骨折的鑒別,29,治療,治療方案選擇取決于 1.骨折部位 2.骨折移位程度 3.病人年齡,30,保守治療：無明顯移位的外展 “嵌插”型骨折或患者 不能耐受手術(shù),牽引或防旋鞋：臥床812周，3月后扶拐不負重下地，6月棄拐行走。,31,骨折并發(fā)癥,早期： 休克、脂肪栓塞綜合征、臟器損傷、神經(jīng)血管損傷、骨筋膜室綜合征 晚期： 墜積性肺炎、褥瘡、下肢深靜脈血栓形成、泌尿系感染； 骨化性肌炎、創(chuàng)

6、傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬、骨質(zhì)疏松； 缺血性壞死、骨不愈合、延遲愈合、畸形愈合、骨生長發(fā)育障礙；,32,保守治療,骨折在早期有移位的可能，需定期復查床旁X片，如骨折有移位，股骨頭缺血壞死的危險性隨之增加，需改為手術(shù)治療。因此也有人對此類骨折強調(diào)盡早手術(shù)，內(nèi)固定治療，特別是年輕病人和活動較多的老年人。 保守治療期間注意患者的護理，預(yù)防褥瘡、墜積性肺炎、泌尿道感染、深靜脈血栓形成等嚴重并發(fā)癥。,33,手術(shù)治療,適應(yīng)癥 禁忌癥,34,手術(shù)治療：移位不穩(wěn)定骨折,人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：65歲，有慢性疾病，骨質(zhì)條件不佳，股骨頭下型骨折，依從性差的患者,35,術(shù)前需要哪些準備？,術(shù)前檢查 術(shù)前討論 備血,36,空心釘

7、,37,人工股骨頭置換術(shù),38,人工關(guān)節(jié)置換術(shù),老年人頭下型骨折、陳舊性骨折、骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死。 人工全髖關(guān)節(jié)置換 人工股骨頭置換 55-65骨質(zhì)疏松明顯,39,滑動加壓螺釘（DHS),40,加壓式內(nèi)固定,41,年輕人股骨頸骨折（2040）,不愈合及壞死率更高 治療原則 急診手術(shù)(傷后12小時之內(nèi)) 一定理解剖復位，必要時切開復位。 多枚螺釘堅強固定 關(guān)節(jié)囊切開減壓 不愈合早發(fā)現(xiàn)，早拯救,42,本院病例,43,治療選擇： 最佳為人工股骨頭置換術(shù),44,術(shù)后處理,外展中立位，“丁”字固定 患肢適當抬高，置于軟枕上 麻醉過后，加強主被動功能鍛煉 24小時后逐漸坐起 視術(shù)式及穩(wěn)定性，27天扶雙拐下床活動,45,護理要點：,1、全麻術(shù)后常規(guī)； 2、骨折常規(guī)； 3、并發(fā)癥的預(yù)防； 4、并存疾病的治療； 5、患肢體位、康復訓練及指導。,46,并發(fā)癥及骨折愈合標準,47,并發(fā)癥,不愈合 股骨頭壞死 假