1、頑固性高血壓的診斷與治療,上海第九人民醫(yī)院 程純,頑固性高血壓的定義,持續(xù)3個月以上的包括利尿劑在內(nèi)的至少種足量的不同種類降壓藥物治療和改善生活方式。 診所血壓140/90mmHg，或ABPM日間血壓 128/83mmHg，或ABPM平均血壓125/80mmHg。 中國高血壓指南,服用必須包括利尿劑在內(nèi)的至少種不同種類的最佳治療劑量的降壓藥物，血壓仍未達(dá)標(biāo)。 需要4種或4種以上的降壓藥治療使血壓控制在目標(biāo)范圍之內(nèi)。 2008 ANA 指南,頑固性高血壓常見病因,原發(fā)性高血壓病 1. 醫(yī)師及病人的問題（70%） 1.1 改善生活方式失敗 1.2 降壓依從性差 1.3 假性抵抗（白大衣高血壓，測量

2、方法不準(zhǔn)確） 1.4 不合理的治療 （劑量不足、療程不足、聯(lián)合 用藥不當(dāng)、用藥調(diào)整不及時等） 1.5 合并用藥干擾 （擬交感神經(jīng)藥、甲狀腺素、麻黃、NSAIDs、甘 草等）,頑固性高血壓常見病因,原發(fā)性高血壓病 2. 肥胖，胰島素抵抗或糖尿病 胰島素抵抗引起的繼發(fā)性高胰島素血癥可導(dǎo)致交感活性增強，水鈉潴留，血管平滑肌細(xì)胞肥厚，降低降壓效果。 體重 1kg，血壓 1mmHg。 高血壓肥胖病人減重10kg, 血壓75% 達(dá)正常。,頑固性高血壓病因,原發(fā)性高血壓病 3. 容量負(fù)荷過重 高鹽攝入，腎功能障礙，利尿劑不充分等 減低食鹽攝入: SBP5-10mmHg , DBP2-6mmHg 4. 呼吸睡

3、眠暫停綜合癥（OSA） 30%-45%高血壓病人合并OSA，夜間呼吸反復(fù)暫停 持續(xù)低氧，高碳酸血癥 夜間交感活性亢進(jìn)，血壓顯著升高 5. 其他因素：神經(jīng)元性，遺傳因素等,頑固性高血壓病因,繼發(fā)性高血壓病 （占ER的10%） 1. 腎源性高血壓 （腎實質(zhì)病變，腎動脈病變，腎周圍疾病等） 2. 心血管疾病 （主動脈關(guān)閉不全，主動脈縮窄，動脈導(dǎo)管未閉等） 3. 內(nèi)分泌障礙性疾病 （甲狀腺疾病，腎上腺疾病， 絕經(jīng)期高血壓，肢端肥大癥） 4. 神經(jīng)系統(tǒng)疾病 （腦腫瘤，顱內(nèi)壓增高，顱內(nèi)感染等，格林-巴利綜合征） 5. 其他：藥物性（口服避孕藥等），紅細(xì)胞增多癥等,頑固性高血壓的常見病因,在臨床中，導(dǎo)致頑固

4、性高血壓的原因復(fù)雜而隱蔽，半數(shù)的患者可能有2-3種病因，三分之一的患者有四種或更多的病因。 原發(fā)性醛固酮增多癥，腎動脈狹窄，慢性腎功能不全是常見的繼發(fā)性頑固性高血壓原因。,頑固性高血壓診斷流程,確認(rèn)對治療抵抗： 診所BP140/90 mmHg, 糖尿病，冠心病，慢性腎病者BP 130/80 mmHg,。 3種高血壓藥（包括利尿劑）均使用目標(biāo)劑量,除外假性抵抗： 是否依從醫(yī)囑治療 進(jìn)行ABPM監(jiān)測，或家庭血壓自測，排除白大衣效應(yīng),明確改變生活方式因素： 肥胖，缺乏體力活動，飲酒過量，高鹽飲食，低纖維飲食等。,中斷或限制干擾性藥物（升壓）： 非甾體抗炎藥，交感神經(jīng)激動劑，口服避孕藥，興奮劑，甘草，

5、麻黃素等,篩查繼發(fā)性高血壓： 原醛，慢性腎臟疾病，腎動脈狹窄，嗜鉻細(xì)胞瘤，庫欣綜合征等,評價靶器官損害，調(diào)整治療方案，保護(hù)心腦腎重要器官,頑固性高血壓治療策略,提高治療依從性 逆轉(zhuǎn)生活方式 治療繼發(fā)性高血壓 合理聯(lián)合用藥 新技術(shù)的發(fā)展,提高依從性,了解患者不能堅持治療的原因，進(jìn)行宣教 嚴(yán)格隨診制度，簡化方案，選用每天一次的長效復(fù)合制劑 避免頻繁更換治療藥物（絡(luò)活喜至少1周后發(fā)揮最大降壓效果，ARB類或ACEI類藥物常需要2-4周發(fā)揮作用）,非藥物干預(yù),減輕體重 合理膳食：限制鈉鹽攝入 （頑固性高血壓患者的理想鹽量應(yīng)低于4g/d，老年，肥胖，慢性腎病患者限鹽更為獲益），減少膳食脂肪等 戒煙限酒

6、（飲酒量 男性 20-30g/d，女性 10-15g/d） 增加體育運動 （規(guī)律的有氧運動可使BP 下降4/3mmHg) 減輕精神壓力，保持心理平衡,常見繼發(fā)性高血壓的處理,阻塞性呼吸睡眠綜合征 （OSA） 癥狀：高血壓肥胖，打鼾，白天過度嗜睡 診斷：呼吸睡眠監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)呼吸睡眠暫停-低通 氧指數(shù)可下降26%。夜間血壓明顯升高，高于日 間 治療：減重，戒酒，停中樞抑制劑，必要時夜間正壓通氣。高血壓藥物： ACEI（如：西拉普利、洛汀新） 降低快速動眼相血壓，減少呼吸暫停次數(shù)；+阻滯劑 （如：阿洛羅爾）降低夜間血壓及改善呼吸暫停,常見繼發(fā)性高血壓的處理,原發(fā)性醛固酮增多癥 （原醛） 癥狀：低血鉀，

7、高血壓 診斷：低血鉀診斷原醛不敏感，采用血醛固酮/腎素比值（ARR）提高檢出率，可疑者行腎上腺影像學(xué)檢查。 治療：腺瘤手術(shù)切除，雙側(cè)腎上腺增生可予螺內(nèi)酯100-300mg/d , 1周后以50mg /d 維持。,常見繼發(fā)性高血壓病因的處理,腎動脈狹窄 老年患者最常見的繼發(fā)性高血壓病因， 對于50歲以上的嚴(yán)重高血壓患者，有全身AS 的危險因素，III級眼底改變，降壓效果差者應(yīng)考慮性腎動脈B超和腎動脈造影。 腎動脈狹窄大于75%，血管介入治療有益，術(shù)后1年20%以上再狹窄率。,頑固性高血壓的藥物治療,治療個體化 終止或減少干擾血壓的藥物 （如NSAIDs 可使平均動脈壓增高5mmHg，阻斷其他高血壓藥物的療效),頑固性高血壓的藥物治療,加強利尿劑的使用 頑固性高血壓常有潛在的血管內(nèi)容積擴張，糾正容量負(fù)荷過重是治療的關(guān)鍵措施之一。 強化利尿劑治療：氫氯噻嗪50mg/d，呋塞米40-400mg/d，布美他尼1-6mg/d，美托拉宗2.5-5mg/d 間歇性的促尿鈉作用會激活RAAS系統(tǒng)，長效制劑更為合理（如襻利尿劑托拉塞米，噻嗪類利尿劑氯噻酮），但對血鉀的影響也更大。 腎功能正常者噻嗪類降壓效果優(yōu)于襻利尿劑，腎功能異常首選襻利尿劑。,頑固性高血壓的藥物治療,醛固酮拮抗劑 機理：拮抗