1、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則 2011版,8/23/2020,8/23/2020,一、醫(yī)院評(píng)審發(fā)展歷程： 第一周期：1989年-1998年 構(gòu)架三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管工作逐步走向規(guī)范化、系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化； 政策未能落實(shí)到位，未建立醫(yī)院工作質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的長(zhǎng)期監(jiān)管機(jī)制； 衛(wèi)生部暫停醫(yī)院評(píng)審工作。,8/23/2020,全面質(zhì)量管理、CQI 、PDCA管理 探索科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)體系 借鑒日本、臺(tái)灣地區(qū)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 北京地區(qū)醫(yī)院連續(xù)9年試點(diǎn) 各省市衛(wèi)生廳局的評(píng)價(jià)實(shí)踐 衛(wèi)生部連續(xù)5年醫(yī)院管理年活動(dòng) 國(guó)際患者安全目標(biāo)啟動(dòng) 美國(guó)單病種過(guò)程質(zhì)量管理指標(biāo)體系,8/23/2020,2009年1月衛(wèi)生部正式啟動(dòng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)起草

2、工作，2011年3月北京地區(qū)18家三級(jí)醫(yī)院試點(diǎn)使用. 2011年4月22日衛(wèi)生部醫(yī)管司正式發(fā)布了【關(guān)于印發(fā)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2011年版的通知（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201133號(hào),8/23/2020,特 點(diǎn),指導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)日常管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 注重內(nèi)涵管理和過(guò)程管理 運(yùn)用PDCA管理工具,8/23/2020,PDCA循環(huán),P計(jì)劃，確定方針和目標(biāo)，活動(dòng)計(jì)劃 D執(zhí)行，實(shí)地去做，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃內(nèi)容 C檢查，總結(jié)執(zhí)行結(jié)果，注重效果，找 出問(wèn)題 A行動(dòng)，對(duì)總結(jié)結(jié)果進(jìn)行處理，未解決 的進(jìn)入下一個(gè)循環(huán),8/23/2020,8/23/2020,第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性,第二章 醫(yī)院服務(wù),第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn),第五

3、章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),第六章 醫(yī)院管理,第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià),8/23/2020,共7章73節(jié)378條 用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審，同時(shí)作為醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)之用。 細(xì)則項(xiàng)目分類(lèi) 基本條款 適用于所有的三級(jí)醫(yī)院 核心條款 必須做好的條款 可選項(xiàng)目 需要審批，不能自行決定,8/23/2020,第一章至第六章各章節(jié)的條款分布,8/23/2020,評(píng)審表述方式,（一）評(píng)審采用A、B、C、D、E 五檔表述方式。 -優(yōu)秀 -良好 -合格 -不合格 -不適用，是指衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。,8/23/2020,評(píng)審結(jié)果表達(dá)的方式,起點(diǎn),8/23/2020,判

4、 定 原 則,判定原則是要達(dá)到“-良好”檔者，必須先符合“-合格”檔的要求， 要到“-優(yōu)秀”，必須先符合“-良好”檔的要求。,C合格檔,B良好檔,A優(yōu)秀檔,8/23/2020,落實(shí)、考核,基本要求,持續(xù)改進(jìn),意義,8/23/2020,例如：護(hù)理單元有專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)，具有專(zhuān)業(yè)性、適用性。 【】 1各護(hù)理單元有能體現(xiàn)專(zhuān)業(yè)性和適用性的專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)。 【】符合“C”，并 在實(shí)施專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)過(guò)程中，定期補(bǔ)充、修改與完善。 【】符合“B”，并 1專(zhuān)科護(hù)理落實(shí)好。 2對(duì)開(kāi)展的新項(xiàng)目、新技術(shù)有相應(yīng)的專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)補(bǔ)充和完善。,8/23/2020,標(biāo)準(zhǔn)條款性質(zhì)（對(duì)應(yīng)PDCA）,8/23/2020,第一章至第六章評(píng)審

5、結(jié)果,8/23/2020,8/23/2020,8/23/2020,確立護(hù)理管理組織體系,護(hù)理人力資源管理,臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn),護(hù)理安全管理,特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè),8/23/2020,護(hù)理管理組織體系,人 力 資 源 管 理,臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn),護(hù)理安全管理,特殊 護(hù)理 單元 管理 與 質(zhì)控,護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn),8/23/2020,臨床護(hù)理管理與持續(xù)改進(jìn),5、圍術(shù)期護(hù)理常規(guī) 7、輸血治療服務(wù) 8、保障常用儀器、 設(shè)備和搶救物品使用 11、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě),8/23/2020,臨床路徑：針對(duì)某一疾病建立的一些治療模式與治療程序，以循癥醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來(lái)促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法

6、。目的規(guī)范醫(yī)療行為，減少醫(yī)療資源。 臨床路徑表：小組成員病人入院出院此模式接受治療,8/23/2020,單病種質(zhì)量控制,（ 1）急性心肌梗死； （2）心力衰竭； （3）住院病人社區(qū)獲得性肺炎； （4）缺血性腦梗死； （5）髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)； （6）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) 以病種為管理單元,8/23/2020,護(hù)理安全管理,8/23/2020,護(hù)理管理組織體系,8/23/2020,護(hù)理人力資源管理,8/23/2020,特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與檢測(cè),8/23/2020,患者安全,至少同時(shí) 使用兩種 患者身份 識(shí)別方式,、 新生兒科、 手術(shù)室使用,有高濃度電解質(zhì)、 聽(tīng)似、看似等易 混淆、特殊的藥品 貯存與識(shí)別要求,8/23/2020,患者安全,口頭醫(yī)囑,8/23/2020,今后工作注意的問(wèn)題,1.質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄 問(wèn)題改進(jìn)措施改進(jìn)情況效果新出現(xiàn)的問(wèn)題下一個(gè)循環(huán)、每周定期檢查記錄 2.不良事件分析、改進(jìn)記錄 不良事件歸因分析討論教育改進(jìn)修訂工作流程或制度,8/23/