1、利尿劑的臨床應(yīng)用,廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東省人民醫(yī)院 腎內(nèi)科,腎單位的構(gòu)成,從原尿到終尿,原尿 180L,腎小球?yàn)V過,近曲小管,65 Na+、K+、Cl-、水 85NaHCO3- 全部葡萄糖、氨基酸,遠(yuǎn)曲小管和集合管,髓 袢,等滲重吸收,25 Na+、K+、Cl-、水,高滲重吸收 各段對(duì)水通透性有差異,9 Na+、Cl- 不同量的水,H+、Na-,高滲重吸收,分泌,體液調(diào)節(jié),終尿約1.5L,4,作 用 機(jī) 理,直小血管,逆流倍增,H2O,尿素再循環(huán),尿素,利尿劑作用的本質(zhì)利鈉排水,各種利尿藥均促進(jìn)排鈉利尿 排鈉能力與利尿效應(yīng)一致 排鈉能力與作用部位有關(guān) 根據(jù)作用部位、利尿能力、化學(xué)結(jié)構(gòu)進(jìn)行分類

2、直接增加腎小管液滲透壓的藥物滲透性利尿劑。,利尿劑的分類, 碳酸酐抑制劑 袢利尿劑 噻嗪類 保鉀利尿劑 醛固酮拮抗劑,7,作 用 機(jī) 理,H2O,尿素,常用利尿藥對(duì)電解質(zhì)排泄影響的比較,利尿劑的作用機(jī)理,10,作 用 機(jī) 理,H2O,尿素,襻利尿劑藥物動(dòng)力學(xué),速尿： 生物利用度 50%-69% 口服吸收率受進(jìn)食的影響較大 蛋白結(jié)合率91%-99%，白蛋白為主 50%以原形從腎臟排出 利尿作用與尿液中的藥物濃度有關(guān),最大有效劑量,超過最大有效劑量后不但不增加療效， 而且可能是有害的,療效不增加,可能出現(xiàn)副作用,最大劑量的決定因素,最主要的因素是疾病本身： 1. 腎病綜合征時(shí)反應(yīng)降低 2. 肝硬化

3、 3. 心衰,襻利尿劑靜脈用藥的單次最大劑量(mg),肝硬化,心衰,40 to 80,1 to 2,10 to 20,腎病綜合癥,AFR/CRF 中度,AFR/CRF 重度,160 to 200,8 to 10,50 to 100,80 to 160,4 to 8,20 to 50,80 to 120,2 to 3,20 to 50,40 to 80,1 to 2,10 to 20,呋塞米,丁尿胺,托拉塞米,與蛋白結(jié)合減少 需要增大劑量,轉(zhuǎn)運(yùn)單位減少 需要增大劑量,襻利尿劑副作用,過度利尿?qū)е卵萘俊⒀獕汉虶FR下降 電解質(zhì)、酸堿紊亂 低鈉、低鉀（尤其在肝硬化腹水）、 低鎂、代謝性堿中毒,襻利

4、尿劑副作用,高尿酸血癥 對(duì)尿酸排泄的影響與機(jī)體水鈉狀況密 切相關(guān) 短期應(yīng)用血尿酸降低因水鈉重吸收減 少，尿酸重吸收減少，故尿液排泄增加 長期應(yīng)用血尿酸升高血容量下降導(dǎo)致 水鈉重吸收增加，尿尿酸重吸收也增加， 競爭性抑制腎小管分泌尿酸,襻利尿劑副作用,高脂血癥：罕見 糖耐量異常：罕見 耳毒性，尤其見于腎衰竭大劑量應(yīng)用時(shí) 過敏：急性間質(zhì)性腎炎,單次靜注20mg托拉噻米或40mg呋噻米后腎小球?yàn)V過率的變化（8例健康受試者）,襻利尿劑對(duì) 腎小球?yàn)V過率無顯著影響,襻利尿劑對(duì) 腎血流量 無顯著影響,單次靜注20mg托拉噻米或40mg呋噻米后腎血流量的變化（8例健康受試者）,利尿劑的臨床應(yīng)用: 應(yīng)用指證 剎

5、車現(xiàn)象和利尿劑抵抗情況,高血壓 水腫性疾病 充血性心力衰竭 肝硬化腹水 腎病性水腫 腎衰竭 急性腎衰竭的預(yù)防和治療？ 慢性腎衰竭的治療 其它,襻利尿劑臨床應(yīng)用指證,利尿“剎車”現(xiàn)象,在正常人或腎病患者，口服首劑呋塞米可引起6小時(shí)利鈉利尿。隨后18小時(shí)又回到服藥前水平，在攝鈉較多情況下，每次服呋塞米24小時(shí)內(nèi)即達(dá)到平衡，維持原來體重，這稱為利尿“剎車”現(xiàn)象。 引起利尿“剎車”現(xiàn)象的機(jī)制有： （1）提供到呋塞米作用部位的NaCl減少； （2）呋塞米抑制亨利氏襻重吸收NaCl作用降低； （3）遠(yuǎn)端腎小管重吸收NaCl增加。,利尿“剎車”處理措施,必須限制鈉鹽攝入：即使服用強(qiáng)效襻利尿劑，為減少利鈉后的

6、鈉潴留及鈉負(fù)荷平衡，也應(yīng)嚴(yán)格限制鈉鹽； 長期使用一種利尿劑，療效下降，換用另一種可能有效； 選擇作用時(shí)間利尿劑：多次給藥方法；或者持續(xù)滴注，比一次性大量注射療效好；,聯(lián)合用藥,作用于不同部位的藥物聯(lián)合應(yīng)用，可加強(qiáng)利尿效果,襻利尿劑 噻嗪類,遠(yuǎn)端腎小管重吸收水鈉增加是襻利尿劑抵抗的重要原因 注意 低鉀血癥、容量不足、低血壓等,襻利尿劑（和/或） 噻嗪類保鉀利尿劑,聯(lián)合利尿：避免利尿劑抵抗的機(jī)制,Proximal,Distal,Na,Na,Proximal,Distal,Na,Proximal,Distal,Na,Na,Na,Proximal,Distal,Na,Na,短期 襻利尿劑,長期 襻利尿劑,長期 襻利尿劑 噻嗪類,持續(xù)靜脈滴注的理論依據(jù),DiureticTL,閾值,DiureticTL,DiureticTL,閾值,閾值,持續(xù)靜脈滴注的劑量與腎功能的關(guān)系 ( mg/ hr),首次負(fù)荷劑量 (mg),CrCl 25,10,0.5,5,10 to 20,0.5 to 1,5 to