1、醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,臨床診斷與治療(Clinical diagnosis and therapy),王 順 （） 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,學(xué)習(xí)內(nèi)容,1、臨床診斷的思維過(guò)程及特點(diǎn) 2、臨床診斷思維的原則和方法 3、臨床治療方案選擇的思維過(guò)程 4、常用治療方法及其評(píng)價(jià) 5、如何減少醫(yī)療糾紛 （溝通技巧）,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,病案舉例 1,男性，34歲，因患急性（ 血源性） 腸梗阻而實(shí)施了腸切除手術(shù)（切除腸管約1m左右）。術(shù)后約半個(gè)月，又一次出現(xiàn)急性腸梗阻癥狀，二次入院后，檢查發(fā)現(xiàn)已經(jīng)出現(xiàn)了腹膜炎征象，不得不再次開(kāi)腹，見(jiàn)有近2m的腸管已經(jīng)變色，失活，無(wú)奈，又將壞死腸管切除。二次手術(shù)后病人恢復(fù)良好

2、，約2個(gè)月后生活、工作基本正常。,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,但是，病人的精神狀態(tài)一直沒(méi)有完全復(fù)原，食欲不振，全身乏力，睡眠欠佳。經(jīng)常自我感覺(jué)口周或四肢末梢麻木，蟻?zhàn)吒?，伴有肌痛；時(shí)有腹部痙攣性疼痛，可以自行緩解。其后不久，經(jīng)常出現(xiàn)小腿肌肉抽筋、尤以夜間為重。在此期間，又出現(xiàn)了心悸，心律不齊，煩躁，焦慮，毛發(fā)脫落，指（ 趾） 甲變脆等不適癥狀，以至影響正常工作。,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,病案舉例 1,為此，曾前后到3-4所醫(yī)院就診，病人經(jīng)過(guò)了近1年的周折，得到的診斷有“末梢神經(jīng)炎”、“神經(jīng)衰弱”、“頸椎病”、“上肢風(fēng)濕性血管肌炎”、“隱性高血壓”、“冠心病”等，經(jīng)種種治療（具體不詳），始終未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。 考慮疾病的診斷是什么

3、？,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,一、臨床診斷的思維過(guò)程及特點(diǎn),1、診斷定義 2、臨床診斷的思維過(guò)程 3、臨床診斷思維的特點(diǎn),醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,1、什么是診斷？,診斷是醫(yī)生通過(guò)對(duì)人體的健康狀態(tài)的診查，從而對(duì)疾病所提出的概括性的判斷。 實(shí)現(xiàn)正確的診斷，除了必備的醫(yī)學(xué)知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)外，還應(yīng)該具備正確的臨床診斷思維方法。,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,致病因素,人體,不發(fā)病,器官組織損害,結(jié)構(gòu)改變,功能改變,解剖學(xué) 病理解剖學(xué),生理學(xué) 病理生理學(xué),癥狀,體征,輔助檢查異常,組織胚胎學(xué),問(wèn)診,體格檢查,輔助檢查,發(fā)病過(guò)程,診斷過(guò)程,診斷圖解,診斷名稱(chēng),診斷學(xué),醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,診斷重要性,正確的認(rèn)識(shí)世界是有效地改造世界的前提，同樣正確的認(rèn)識(shí)疾病也是有效地治

4、療疾病的前提。因此，我們醫(yī)生對(duì)于診斷都十分重視。,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,著名醫(yī)學(xué)家張孝騫曾經(jīng)意味深長(zhǎng)地說(shuō)：“臨床醫(yī)師在診治每一名患者時(shí)應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎嚴(yán)肅，時(shí)刻警惕著自己的判斷或措施是否盡職、是否有疏漏或缺失，其心情就像古人所說(shuō)的如臨深淵、如履薄冰”。,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,我國(guó)著名血液病老專(zhuān)家鄧家棟教授指出：能不能成為好的臨床醫(yī)生、成為出色的專(zhuān)家，關(guān)鍵在于有沒(méi)有科學(xué)的臨床思維方式。,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,希波克拉底（Hippocratic）是古希臘的著名醫(yī)學(xué)家，被后人尊稱(chēng)為西方“醫(yī)學(xué)之父”，他曾說(shuō)“醫(yī)學(xué)家就是哲學(xué)家”。,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,2、臨床診斷思維的一般過(guò)程,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論, 臨床診斷思維的一般過(guò)程,1

5、、搜集臨床資料,2、歸納分析資料 提出初步診斷,3、驗(yàn)證或修正診斷,臨床經(jīng)驗(yàn),醫(yī)學(xué)知識(shí),醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,1、搜集臨床資料,手段：?jiǎn)栐\ 體格檢查 特殊化驗(yàn)與檢查 要求：真實(shí)性 系統(tǒng)性 完整性,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,1、搜集臨床資料,要求在資料的采集過(guò)程中，必須要有實(shí)事求是，一切從病人的自覺(jué)癥狀和客觀體征出發(fā)，不隨意主觀臆斷，盡可能地保證資料的全面性、系統(tǒng)性和準(zhǔn)確性。,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,2.歸納分析資料，提出初步診斷,根據(jù)：病史詢(xún)問(wèn) 體格檢查 化驗(yàn)、器械檢查結(jié)果 歸納臨床特點(diǎn) 治療經(jīng)過(guò) 結(jié)合：已學(xué)的理論知識(shí) 已往的臨床經(jīng)驗(yàn) 初步診斷,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,由于在這個(gè)過(guò)程中，主觀因素占主要的地位，因此，要求充分發(fā)揮人的主觀能動(dòng)性，用醫(yī)學(xué)

6、理論，將眾多的臨床資料，通過(guò)嚴(yán)密的邏輯推理及各種思維方法，去偽存真，找出其內(nèi)部聯(lián)系，從而得出診斷。這也是衡量一名醫(yī)生水平的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。,2、歸納分析資料，提出初步診斷,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,初步診斷帶有主觀臆斷的成分，由于受到病情發(fā)展的不充分，病情變化的復(fù)雜性和醫(yī)生認(rèn)識(shí)水平的局限性等影響，這些征象在診斷疾病中的作用常常受到限制。故其只能為疾病進(jìn)行必要的治療提供依據(jù)，為確立和修正診斷奠定基礎(chǔ)。,2、歸納分析資料，提出初步診斷,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,3、驗(yàn)證或修正診斷,進(jìn)一步檢查 最后確診（注意檢查的針對(duì)性） 診斷性治療,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,臨床診斷是一個(gè)反復(fù)的、動(dòng)態(tài)的過(guò)程，這就要求我們根據(jù)病情的變化不斷地驗(yàn)證或修改自己原有的診

7、斷，在繼續(xù)發(fā)展的疾病面前多次證實(shí)、補(bǔ)充、修改，如此循環(huán)往復(fù)，直到得出正確的診斷。,3、驗(yàn)證或修正診斷,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,診斷過(guò)程小結(jié),臨床診斷思維的一般過(guò)程，是一個(gè)從感性到理性、從理論到實(shí)踐的循環(huán)過(guò)程。通過(guò)每一次循環(huán)，使我們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)更進(jìn)一步，直至最終認(rèn)識(shí)疾病。這是哲學(xué)的認(rèn)識(shí)論運(yùn)用于臨床上的典型實(shí)例。,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,“感覺(jué)到的東西不一定完全理解它，理解了的東西可以進(jìn)一步去感覺(jué)它”,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,1、將表現(xiàn)出的癥狀歸類(lèi)、歸因,失眠、多夢(mèng)、煩躁、焦慮、 記憶力減退等中樞神經(jīng)系統(tǒng)；四肢感覺(jué)異常、小腿肌抽搐（尤以夜間為重） 周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng); 喘息、腹部痙攣性痛平滑肌系統(tǒng); 心悸、心律不齊心血管系統(tǒng); 毛發(fā)脫落

8、、指（ 趾） 甲變脆皮膚和軟組織;,低鈣,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,2、確定是否為缺鈣,抽血做血鈣測(cè)定1.96 mmol/L（2.25-2.75 mmol/L ）, 證實(shí)為血鈣降低。,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,3、分析引起缺鈣的原因,1、成骨作用增強(qiáng) 甲狀旁腺功能減退癥/惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移 2、吸收減少 佝僂病/嬰兒手足搐愵癥/骨質(zhì)軟化癥 3、攝入不足 長(zhǎng)期低鈣飲食 4、吸收不良 乳糜瀉/小腸吸收不良綜合征/阻塞性黃疸 (可因鈣及維生素D吸收障礙，使血鈣降低) 5、其它原因 長(zhǎng)期使用利尿劑/腎臟疾病/急性出血壞死性 胰腺炎/妊娠后期及哺乳期婦女補(bǔ)鈣不足,臨床低鈣血癥的常見(jiàn)原因：,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,可能性由大到小排序：,小腸吸收不良綜合征

9、 甲狀旁腺功能減退癥 腎臟疾病 惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,小腸吸收不良綜合征 鑒別診斷： 1、甲狀旁腺功能減退癥 2、腎臟疾病 3、惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移,血甲狀旁腺素、血磷測(cè)定 腎功能、尿常規(guī) 骨掃描,4、提出初步診斷,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,5、觀察治療效果、驗(yàn)證診斷,口服用維生素D和鈣劑數(shù)日后癥狀明顯好轉(zhuǎn),醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,分析,醫(yī)師看病、診斷，就是尋找發(fā)病的原因，所以，首先要對(duì)病人表現(xiàn)出來(lái)的癥狀進(jìn)行全面地分析，確認(rèn)病癥是重要的開(kāi)端。其次要考慮可能是什么病，這時(shí)多用的思維方式是“溯因推理”。 溯因推理，也可以視為回溯性的演繹推理。它是從待解釋的事實(shí)出發(fā)，通過(guò)分析各種背景知識(shí)和初始條件，一步步往回探索，從而選定最佳的假

10、設(shè)，使從最佳假設(shè)及背景知識(shí)和初始條件出發(fā)，能邏輯地演繹出待解釋的事實(shí)。,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,分析,溯因推理一步步往回探索中，又多夾雜使用“類(lèi)比排除法”，將與癥狀有關(guān)的種種疾病進(jìn)行一個(gè)一個(gè)地排除，最后的則為可能性最大的診斷。還要通過(guò)觀察相應(yīng)的治療療效，來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證、確立和修正診斷。 正確的診斷思維的重要性,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,3、臨床診斷思維的特點(diǎn),醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,臨床診斷思維，是醫(yī)生運(yùn)用已有的醫(yī)學(xué)理論和經(jīng)驗(yàn)對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)過(guò)程。臨床思維與其它學(xué)科中常有的思維方法既有共性，又有自己的特點(diǎn)，研究這些特點(diǎn)，對(duì)于提高臨床診斷水平是很有幫助的。,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,特點(diǎn)一：對(duì)象的復(fù)雜性,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,臨床醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)對(duì)象是一個(gè)個(gè)具體的人。人體本身

11、就是世界上最復(fù)雜的有機(jī)整體，而人類(lèi)疾病同樣也是極其復(fù)雜的。加上個(gè)體間的差異，使得病情變化，臨床表現(xiàn)千變?nèi)f化，這種認(rèn)識(shí)對(duì)象的復(fù)雜性，必然要作用于認(rèn)識(shí)的主體。,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,因此，臨床醫(yī)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，也是極其復(fù)雜而又曲折的過(guò)程 臨床認(rèn)識(shí)對(duì)象的復(fù)雜性還表現(xiàn)在其認(rèn)識(shí)對(duì)象是有思維、有行為的人，他具有思維能動(dòng)性，在許多情況下，他會(huì)有意無(wú)意地參與臨床思維活動(dòng)。,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,這就使病史及臨床癥狀這一客觀內(nèi)容加入了病人的主觀因素。如果病人的主觀因素是正確的，則有利于臨床診斷，反之，則會(huì)干擾臨床醫(yī)生的診斷思維。,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,因此，臨床醫(yī)生在臨床思維和診斷過(guò)程中，既要充分發(fā)揮病人的主觀能動(dòng)性，又要排除病人的臨床思維和診斷

12、的干擾，使自己的思維盡量符合病人的客觀表現(xiàn)，主觀和客觀的一致才能得出正確的診斷。,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,特點(diǎn)二：時(shí)間的緊迫性,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,臨床思維的一個(gè)重要的特點(diǎn)，就是時(shí)間觀念很強(qiáng)，時(shí)間就是生命并非口號(hào)，而是實(shí)際情況的真實(shí)寫(xiě)照。在多數(shù)情況下，時(shí)間是非常緊迫的，尤其在是重危急診，必需在很短的時(shí)間內(nèi)作出診斷，及時(shí)治療，否則，將危及病人生命。,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,對(duì)于急診病人來(lái)說(shuō)，由于時(shí)間刻不容緩，不允許醫(yī)生慢條斯理地詢(xún)問(wèn)病史，從容不迫地查體，按部就班地進(jìn)行全面的實(shí)驗(yàn)室檢查。,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,而是要求醫(yī)生簡(jiǎn)短地詢(xún)問(wèn)病史，大致查體，有針對(duì)性地做一、二項(xiàng)即刻能得到結(jié)果的實(shí)驗(yàn)室檢查，得出八九不離十的診斷，甚至是只根據(jù)病人的生命體征就進(jìn)

13、行合理的搶救措施。,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,要達(dá)到以上要求，除了要求要有廣博的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)外，還要求有迅速把握疾病整體特征的能力和抓住疾病的關(guān)鍵體征的能力。,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,特點(diǎn)三：資料的不完備性,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,臨床資料調(diào)查的內(nèi)容極其廣泛，項(xiàng)目繁多，在調(diào)查時(shí)又往往會(huì)遇到各樣的限制和困難。有人甚至把臨床思維說(shuō)成是“用不充分的資料作出充分的決定的過(guò)程”這種說(shuō)法雖然未必恰當(dāng)，但一定程度上反映了臨床工作的特點(diǎn)。,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,雖然疾病是一個(gè)有特點(diǎn)的自然歷程，但臨床上不可能等待這一歷程的充分表現(xiàn)，因?yàn)?，等到這一歷程完全表現(xiàn)時(shí)，患者或許已瀕臨死亡，正是由于臨床診斷的時(shí)間上的緊迫性，因而決定了臨床診斷常常需要在不充分的資料

14、上作出。,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,因此，如何用不充分的臨床資料，作出正確的診斷，也是臨床醫(yī)生應(yīng)學(xué)習(xí)的能力之一。,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,二、臨床診斷思維的原則和方法,4、臨床診斷思維的原則 5、臨床診斷思維的方法 6、臨床診斷的基本形式,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論, 臨床診斷思維的原則,1、有病與無(wú)病 6、個(gè)性與共性 2、器質(zhì)性與功能性 7、良性與惡性 3、一元與多元 8、動(dòng)與靜 4、常見(jiàn)與少見(jiàn) 9、對(duì)因與對(duì)癥 5、全身與局部 10、主要與次要,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,1、有病與無(wú)病,首先要把就診者視為病人，認(rèn)為他確實(shí)有病，為此才能做到給病人以最大的關(guān)心和細(xì)致的檢查。,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,2、器質(zhì)性與功能性,首先考慮為器質(zhì)性疾病，并千方百計(jì)去尋找疾病的所在，絕不

15、要簡(jiǎn)單地、輕率地?cái)喽楣δ苄约膊?。但?duì)病史明確、符合功能性胃腸病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，如果患者無(wú)器質(zhì)性疾病的高危險(xiǎn)因素，有針對(duì)性地選擇幾種基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)檢查，如果結(jié)果無(wú)特別發(fā)現(xiàn)，可以按功能性胃腸病給予治療，并追蹤隨訪。,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,3、一元化與多元化,在有多種癥狀、體征時(shí)，疾病的診斷首先考慮一元論的原則，盡量用一個(gè)疾病去解釋多種表現(xiàn)；如無(wú)法用一元論解釋時(shí)，再考慮多元論（即若干個(gè)疾病共存）。,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,4、常見(jiàn)病與少見(jiàn)病,常見(jiàn)和少見(jiàn)疾病的概率，決定了臨床上常遇到的大量病例是常見(jiàn)病、多發(fā)病。因此疾病的診斷應(yīng)首先考慮常見(jiàn)病與多發(fā)病，但不排除少見(jiàn)病的存在。一些較常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)如消化道出血、頑固性胸腹水，卻可能是一些

16、疾病的不典型類(lèi)型、少見(jiàn)疾病或尚未被人們認(rèn)識(shí)和重視的疾病所引起。,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,5、局部性與整體性,機(jī)體是一個(gè)有機(jī)的整體。因此，對(duì)一個(gè)癥狀的出現(xiàn)，首先要考慮是全身疾病引起的；如果不具備全身疾病所致的依據(jù)，再在局部疾病中去尋求答案。,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,6、個(gè)性與共性,疾病的臨床表現(xiàn)大多數(shù)有一定的規(guī)律即所謂典型表現(xiàn)，此即“共性”；但臨床上也有“ 同病異癥，同癥異病”的現(xiàn)象，此即“個(gè)性”。在考慮共性的同時(shí)也不忽視個(gè)性，才不致誤診。,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,7、良性與惡性,一個(gè)病癥的良惡性質(zhì)不能判定時(shí)，首先按惡性病檢查，按良性病治療。將惡性病誤為良性病，錯(cuò)過(guò)了治療的良機(jī)是不可挽回的。在未確診前，一面檢查，一面按良性病治療是符合治

17、療原則和病人意愿的；反之，如按惡性病治療，可能造成嚴(yán)重的后果。,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,8、動(dòng)與靜,診斷的正確與否是相對(duì)的、有條件的，人們的認(rèn)識(shí)是有過(guò)程、有階段性的，因此，不要把疾病看成是靜止不變的，要進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，根據(jù)病情及時(shí)補(bǔ)充檢查，修正診斷。,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,9、對(duì)因與對(duì)癥,病因治療是治本，對(duì)癥治療是治標(biāo)，標(biāo)本兼治當(dāng)然最理想。但有時(shí)病因不能在短期內(nèi)查清，癥狀卻嚴(yán)重地危害機(jī)體的健康，特別是急診病人，不能一味追求病因診斷，而對(duì)病人的癥狀視而不見(jiàn)，應(yīng)該把精力先放到危及生命的癥狀治療上去，并為查明病因、進(jìn)行對(duì)因治療爭(zhēng)得寶貴的時(shí)間。,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,10、主要與次要,當(dāng)一個(gè)病人同時(shí)罹患多種疾病或一種疾病有多種并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)該

18、找出危及生命和健康的主要疾病、主要矛盾進(jìn)行治療，以免“揀了芝麻，丟了西瓜”。,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,臨床思維的一般規(guī)律（原則）,11. 診斷與鑒別診斷: 用考慮的診斷來(lái)演繹臨床所見(jiàn)到的癥狀的全過(guò)程，如果出現(xiàn)不能解釋的現(xiàn)象，就應(yīng)該考慮是否為其他診斷,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,臨床思維的一般規(guī)律（原則）,12.確立診斷與修正診斷：在治療過(guò)程中疾病未見(jiàn)好轉(zhuǎn)時(shí)應(yīng)考慮原先的診斷是否準(zhǔn)確，應(yīng)隨時(shí)對(duì)原來(lái)的診斷及時(shí)修正,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,13.安全原則，在診斷時(shí)，必須從搶救和保障病人生命安全，有利于病人身體康復(fù)出發(fā)，一切為病人所想，向病人負(fù)責(zé)，盡可能地選擇最優(yōu)診斷方式。 急診臨床思維降階梯式鑒別診斷,臨床思維的一般規(guī)律（原則）,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,急診臨

19、床思維降階梯式鑒別診斷,急診醫(yī)學(xué)的臨床任務(wù)是搶救生命、緩解癥狀、穩(wěn)定病情和安全轉(zhuǎn)診 按危重程度排序，而不按概率排序 順序：危及生命的疾病 迅速惡化的疾病 短暫穩(wěn)定的疾病 嚴(yán)重的疾病 一般的器質(zhì)性疾病 功能性疾病,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,客觀需要：時(shí)間就是生命,迅速致命的會(huì)厭炎 憋氣、呼吸困難 肺栓塞、急性左心衰竭 癔癥 危重的 如 、主動(dòng)脈夾層 嚴(yán)重的 如食管破裂、肺栓塞、肺炎、肺癌 胸痛和胸部不適 一般的 如胸部皮膚、肌肉、肋骨、胸膜及神 經(jīng)等組織器官的炎癥、感染、腫 瘤、畸形及血管病變 功能性的 如精神心理異常 下腹痛 異位妊娠 妊娠子宮扭轉(zhuǎn)、附件炎、糖尿病酮癥酸中毒 痛經(jīng),醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,時(shí)間就是功能,動(dòng)脈

20、栓塞 下肢痛 深靜脈血栓形成 肌痙攣 低血糖 昏迷 肝性腦病、尿毒癥、 代謝和中毒性腦病 發(fā)熱、頭痛 腦炎及化膿性腦膜炎 嚴(yán)重感染 感冒等“良性感染”,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,急診患者多“來(lái)者不善”,有些患者就是因?yàn)橛袊?yán)重疾病襲來(lái)的預(yù)感而就診于急診科，譬如冠心病患者體驗(yàn)了新的不同于以往的癥狀，諸如胸痛性質(zhì)和時(shí)間異于既往及出現(xiàn)了新的伴發(fā)癥狀等；有的因?yàn)槌霈F(xiàn)既往“危象”的先兆而來(lái)診，所以不要輕易放過(guò),醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,誤診后果,一位年輕的女病人出現(xiàn)心悸、低血壓，接診醫(yī)生首先考慮是出汗、虛脫， 然而事實(shí)上病人患嚴(yán)重的心肌炎，最終不治身亡。 一個(gè)頭暈、站立不穩(wěn)的男性病人，被診斷為“美尼爾征”，結(jié)果死于腦干梗塞。,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,

21、總之，以上原則是臨床診治經(jīng)驗(yàn)的高度概括和總結(jié)，具有規(guī)律性和普遍性。這些原則對(duì)于正確認(rèn)識(shí)疾病，作出正確的診斷和結(jié)論具有指導(dǎo)意義，是臨床醫(yī)生在診治疾病過(guò)程中必須遵循的原則。,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,5、常用的診斷思維方法,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,臨床上診斷思維方法很多，常用的思維方法有以下五種。,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論, 順向思維法,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,是對(duì)一般比較典型的常見(jiàn)疾病的診斷方法，是以病人的典型病史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查為依據(jù)，直接作出診斷。如有人飲食失常，出現(xiàn)腹痛、腹瀉、嘔吐等癥狀時(shí)，可以直接診斷為急性胃腸炎（直接診斷法）。,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,逆向思維法,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,是根據(jù)病人的病史及體征的某些特點(diǎn)，可能為某范圍內(nèi)的某些疾病，然后根據(jù)進(jìn)一步檢查或輔助

22、檢查，否定其中的大部分，篩選某種或幾種疾病。此種思維方法是對(duì)較疑難的病例常用的方法。,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,肯定之否定法,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,有時(shí)為了確定診斷，需要用“肯定之否定”的思維方式，排除某些疑診。即對(duì)某些疑似診斷，假以其肯定，以此來(lái)解釋全部病史和體征，發(fā)現(xiàn)其矛盾，從而否定該診斷，即臨床上經(jīng)常所說(shuō)的，不能以其解釋全部的臨床表現(xiàn)，故診斷不成立。,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,一位歲的男性患者，由家屬陪伴前來(lái)就診。病人的主訴是：發(fā)病前小時(shí)，回家上樓梯后稍感勞累，緊接著出現(xiàn)明顯的胸痛、胸悶、氣短、心慌。無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)頭暈、頭痛。當(dāng)時(shí)立即臥床休息，病情不但未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，反而逐漸加重，以致不能平臥，身出冷汗，手腳發(fā)涼。隨后由家屬陪同急來(lái)院

23、求治。 來(lái)院時(shí)病人自訴胸痛（以前胸部為著）、心慌、氣短，難以忍受。,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,體格檢查：T 37.8，R 24次分，P 110次分，BP14095，意識(shí)清楚、語(yǔ)言流利、表情痛苦、面色蒼白、四肢發(fā)涼、身出冷汗，呈輕度喘息狀態(tài)。頭、頸部檢查無(wú)異常，胸部外形略呈筒狀，叩診呈鼓音。心臟聽(tīng)診節(jié)律正常，無(wú)病理性雜音。腹部平坦，無(wú)壓痛。肝、脾均未觸及。,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,ECG：除有輕度左心室肥厚外，無(wú)任何其他異常改變。,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,再一次追問(wèn)病人的既往史。家屬介紹說(shuō)，病人患老年性慢性氣管炎已經(jīng)多年，平素活動(dòng)后就有些氣喘，周前，到醫(yī)院作胸部透視，結(jié)果表明有“肺大泡”。但沒(méi)有進(jìn)行相應(yīng)治療。,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,重新細(xì)致的檢查了病

24、人的肺部：胸部叩診鼓音，右側(cè)要比左側(cè)明顯的多，同時(shí)右側(cè)聽(tīng)診呼吸音基本消失（這時(shí)我暗地里責(zé)備自己前次檢查的粗疏）。,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,不當(dāng)之處：恐怕關(guān)鍵一點(diǎn)還是思維程序上先入為主，并且由此導(dǎo)致病史采集和體格檢查粗疏，險(xiǎn)些造成誤診。幸而在關(guān)鍵時(shí)刻敢于否定自己，及時(shí)調(diào)整思路，修正診斷。在臨床診治工作中，“以否定立肯定”，確實(shí)是一個(gè)重要的診斷思維程序。,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論, 否定之否定法,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,在診斷初步成立以后，為了進(jìn)一步證實(shí)其準(zhǔn)確性，可用此方法。假定該診斷不成立，其病史體征另以其它疾病解釋?zhuān)怀闪ⅲC明原來(lái)的診斷成立。,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論, 差異法,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,差異法是在臨床思維中，隨時(shí)注意不同類(lèi)、種、型疾病的差異，不同

25、病人的特點(diǎn)，抓住其特殊性。它是其它各種思維方法的基礎(chǔ)，貫穿于整個(gè)思維過(guò)程。,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,病因診斷（pathogenic diagnosis） 定性 病理解剖學(xué)診斷（Pathomorphlolgic diagnosis）定位 如肝硬化。 病理生理學(xué)診斷（pathophysiological diagnosis）功能 綜合診斷 例如酒精中毒性肝硬化, 6、臨床診斷的基本形式,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,診斷舉例,風(fēng)濕性心臟病 二尖瓣狹窄 左房?jī)?nèi)血栓形成 心房顫動(dòng) 心功能3級(jí) 客觀評(píng)定B 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性廣泛前壁心肌梗死 心尖部室壁瘤形成 室性心動(dòng)過(guò)速 心功能2級(jí)（Killip分級(jí)） 客觀評(píng)定D,肺結(jié)核

26、消化性潰瘍 上消化道大出血 失血性休克 原發(fā)性肝癌,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,1、將表現(xiàn)出的癥狀歸類(lèi)、歸因,失眠、多夢(mèng)、煩躁、焦慮、 記憶力減退等中樞神經(jīng)系統(tǒng)；四肢感覺(jué)異常、小腿肌抽搐（尤以夜間為重） 周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng); 喘息、腹部痙攣性痛平滑肌系統(tǒng); 心悸、心律不齊心血管系統(tǒng); 毛發(fā)脫落、指（ 趾） 甲變脆皮膚和軟組織;,低鈣,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,2、確定是否為缺鈣,抽血做血鈣測(cè)定1.96 mmol/L（2.25-2.75 mmol/L ）, 證實(shí)為血鈣降低。,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,3、分析引起缺鈣的原因,1、成骨作用增強(qiáng) 甲狀旁腺功能減退癥/惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移 2、吸收減少 佝僂病/嬰兒手足搐愵癥/骨質(zhì)軟化癥 3、攝入不足 長(zhǎng)

27、期低鈣飲食 4、吸收不良 乳糜瀉/小腸吸收不良綜合征/阻塞性黃疸 (可因鈣及維生素D吸收障礙，使血鈣降低) 5、其它原因 長(zhǎng)期使用利尿劑/腎臟疾病/急性出血壞死性 胰腺炎/妊娠后期及哺乳期婦女補(bǔ)鈣不足,臨床低鈣血癥的常見(jiàn)原因：,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,可能性由大到小排序：,小腸吸收不良綜合征 甲狀旁腺功能減退癥 腎臟疾病 惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,小腸吸收不良綜合征 鑒別診斷： 1、甲狀旁腺功能減退癥 2、腎臟疾病 3、惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移,血甲狀旁腺素、血磷測(cè)定 腎功能、尿常規(guī) 骨掃描,4、提出初步診斷,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,5、觀察治療效果、驗(yàn)證診斷,口服用維生素D和鈣劑數(shù)日后癥狀明顯好轉(zhuǎn),醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,臨床治療,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,

28、臨床治療方案選擇的思維過(guò)程,治療能實(shí)現(xiàn)什么樣的目標(biāo)，是治愈，還是姑息性治療 應(yīng)用全部能夠獲得的證據(jù)，選擇最適合的治療手段 優(yōu)先處理對(duì)病人生命和健康影響最大的疾病 各種治療手段之間，特別是各種藥物之間，作用是相加還是相減，還是各自起作用 治療何時(shí)停止，何時(shí)改變用量或改用其他療法,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,治療方案選擇的思維過(guò)程,明確各種治療手段的局限性、可能的并發(fā)癥及其應(yīng)對(duì)措施 治療的好處與潛在的害處及費(fèi)用相比是否值得 治療結(jié)果是否支持原先的診斷？如果療效不好，則要考慮是病情過(guò)于嚴(yán)重?zé)o可挽回，還是治療方法選擇不當(dāng)或藥物劑量偏差，還是診斷有誤，是否需要根據(jù)新的診斷再進(jìn)行試驗(yàn)性治療,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,治療的基本原則,以人為

29、本的原則 職業(yè)道德原則（人的生命和尊嚴(yán)是神圣的） 重視心理治療原則 整體性和統(tǒng)一性原則 個(gè)體化原則 最優(yōu)化治療原則 最低成本原則 利尿劑 預(yù)防為主原則 腦栓塞,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,常用治療方法及其評(píng)價(jià),（1）根據(jù)治療目的：根治性、支持療法、對(duì)癥治療、姑息療法、預(yù)防性治療、康復(fù)性治療、診斷性治療。 （2）根據(jù)治療手段：手術(shù)、介入、內(nèi)鏡、藥物、非藥物、心理、飲食療法 （3）治療效果分析與觀察,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論, 如何減少醫(yī)療事故和糾紛？,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,如何減少醫(yī)療事故和糾紛？,熟悉醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)，遵紀(jì)守法 始終有一份敬業(yè)精神 “痛快” 建立良好的易患關(guān)系、取得患者信任 任何時(shí)候都不能把自己工作和生活中的不快帶進(jìn)臨床活動(dòng)中

30、 對(duì)于病人的要求，合理的要盡可能滿足，不合理的要耐心解釋?zhuān)粫r(shí)解釋不了的可以適當(dāng)方式擱置起來(lái)，千萬(wàn)不要發(fā)生正面沖突 “聽(tīng)取而不采納”,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,如何減少醫(yī)療事故和糾紛？,任何時(shí)候說(shuō)話都要有分寸，給自己留有余地 任何時(shí)候?qū)膊”в幸环菥次?診斷治療必須因人而異 對(duì)治療無(wú)望甚至垂死病人，只要病家不放棄，就要以積極的態(tài)度為其治療 重視病人家屬、朋友、同事的情感和需求 認(rèn)真聽(tīng)取同事的意見(jiàn) 時(shí)刻記住不要在病家面前評(píng)價(jià)同事在診治方面的不足,先學(xué)會(huì)做人，再學(xué)會(huì)做事,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,病案舉例2,45歲，女性，偏瘦，來(lái)自農(nóng)村，心慌、氣短來(lái)就診，基層醫(yī)院做心超示：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，在我院門(mén)診擬“主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的原因待

31、查”診斷，來(lái)收治入院。 心超所見(jiàn)：發(fā)現(xiàn)左心室增大、功能正常，主動(dòng)脈瓣中度關(guān)閉不全和輕度狹窄，考慮前者為主動(dòng)脈瓣病變所致。那么，引起主動(dòng)脈上述病變的原因是什么？,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,引起主動(dòng)脈瓣病變的原因： 風(fēng)濕熱 主動(dòng)脈瓣二瓣化 退行性變（老化、纖維鈣化） 馬凡氏綜合征 室間隔膜部缺損 升主動(dòng)脈瘤 主動(dòng)脈瓣脫垂,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,病案舉例2,仔細(xì)觀察升主動(dòng)脈不擴(kuò)張，主動(dòng)脈瓣三葉，發(fā)現(xiàn)右冠瓣和無(wú)冠瓣瓣緣增厚、回聲增強(qiáng)，瓣膜開(kāi)放時(shí)無(wú)冠瓣呈穹隆狀，提示瓣膜有粘連，關(guān)閉時(shí)瓣葉錯(cuò)位造成輕度狹窄和中量偏心性反流，像“風(fēng)心”?；剡^(guò)頭來(lái)再看二尖瓣，發(fā)現(xiàn)其實(shí)二尖瓣前后葉瓣尖也稍增厚（不仔細(xì)看容易漏診），開(kāi)口面積減小約3.4cm2

32、，并有少量反流。,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,問(wèn)診補(bǔ)充病史，發(fā)現(xiàn)小時(shí)候反復(fù)咽炎發(fā)作，并有大關(guān)節(jié)疼痛史，診斷確立：風(fēng)心聯(lián)合瓣膜病變，以主動(dòng)脈病變?yōu)橹亍?醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,病案舉例 3,患者男性,61歲。2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)間斷咳嗽、咳白痰、喘憋，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，診斷為“支氣管哮喘”,吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)等規(guī)范的治療有效。1年半前出現(xiàn)反復(fù)鼻塞，診斷為“鼻息肉”予手術(shù)切除。1年前出現(xiàn)耳鳴、耳聾，診斷為“中耳炎”，曾于免疫科查多項(xiàng)自身抗體檢查正常。3周前，出現(xiàn)雙足麻木，部位為左足跖面及右足掌面，伴行走時(shí)右足脹痛，神經(jīng)內(nèi)科診斷為“外周神經(jīng)炎”，予彌可?？诜委煟Y狀無(wú)明顯緩解。,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,病案舉例 3續(xù),2周前患者再次

33、出現(xiàn)雙耳疼痛、流液、耳鳴、耳聾，發(fā)熱(約38.5),予氧氟沙星滴耳液外用，雙耳癥狀逐漸緩解，聽(tīng)力好轉(zhuǎn)，仍間斷低熱37.5-37.8。10前出現(xiàn)咳嗽、咳痰及喘憋，咳大量白色泡沫痰,抗炎平喘可稍緩解。發(fā)熱以來(lái)乏力明顯，活動(dòng)耐量減低。無(wú)四肢大關(guān)節(jié)及肌肉游走性疼痛，無(wú)咯血、胸悶、胸痛及呼吸困難，無(wú)盜汗，無(wú)惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉，,無(wú)血尿。大小便正常。食欲差,近1個(gè)月來(lái)體重下降約5Kg。,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,病案舉例 3續(xù),既往史:患“家族性非梗阻性肥厚型心肌病”30年,1個(gè)月前發(fā)現(xiàn)青光眼。家族史:3個(gè)哥哥及1個(gè)姐姐均患有“非梗阻性肥厚型心肌病”。 入院查體:38.2,生命體征平穩(wěn)。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺

34、散在哮鳴音及少量濕啰音。心界左大，心率88次/，律齊，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，無(wú)心包摩擦音。腹部查體無(wú)異常。左足背感覺(jué)稍低于右側(cè),雙側(cè)病理征陰性。,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,門(mén)診相關(guān)檢查,血常規(guī): WBC 12.810 9/，嗜酸粒細(xì)胞(EOS)0.302，b 135/,lt 129109/ 胸片:雙下肺紋理增粗，未見(jiàn)活動(dòng)性病變，右肺門(mén)影增大，考慮為血管可能性大(圖1)。,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,入院后實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)：WBC 50.45109/， N 0.095，EOS 0.833，L 0.061，b 166/,lt 223109/。外周血涂片:桿狀核細(xì)胞0，分葉核細(xì)胞17%，L 8%， EOS 75%，B 0，M

35、 1% 血生化: ALT 94 U/L，AST 80 U/L，-GT 81U/L，ALP 445U/L，DBiL 7.5mol/L，LDH 391U/L 血沉44 mm/。 尿常規(guī)、便常規(guī)、電解質(zhì)及心電圖均正常。血凝分析正常。各項(xiàng)自身抗體(包括ANCA)檢測(cè)陰性,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,胸部CT 示雙肺散在結(jié)節(jié),小片影及纖維索條影,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,入院后輔助檢查,超聲心動(dòng)圖:肥厚型心肌病(非梗阻性)；二尖瓣反流(少量)；主動(dòng)脈瓣反流(少量)；左室舒張功能減退。 下肢誘發(fā)電位檢查:雙側(cè)內(nèi)踝腰髓及左側(cè)內(nèi)踝皮層、腘窩腰椎、腘窩皮層傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)。 肌電圖檢查:雙脛、左腓神經(jīng)復(fù)合運(yùn)動(dòng)電位均降低，左腓神經(jīng)減慢，右脛、左腓波遠(yuǎn)

36、端潛伏期偏長(zhǎng)，左腓神經(jīng)未引出波形，右腓腸神經(jīng)波幅降低，余(-)。結(jié)論:神經(jīng)源性損害(雙下肢)。 骨穿:骨髓增生活躍,嗜酸性粒細(xì)胞增多癥。,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,病情演變,2006年8月23日夜患者出現(xiàn)短暫意識(shí)模糊，近記憶力喪失，次晨訴雙側(cè)上肢麻木。2006年8月26日凌晨3點(diǎn)，患者覺(jué)心慌，無(wú)胸悶胸痛；查心電圖提示心房纖顫,心室率167次/min,V2-V6段壓低0.2-0.4 mv(圖3);查心梗三項(xiàng):磷酸肌酸激酶同功酶(CK-MB)48.9/,肌紅蛋白(b)112/,肌鈣蛋白(CTNI)2.69 ng/m,均高于正常,考慮急性心肌梗死,給予抗凝等治療好轉(zhuǎn)。2006年8月27日出現(xiàn)兩次短暫肢體抽搐，雙眼上

37、翻，數(shù)秒后自行緩解。頭顱示“雙側(cè)多發(fā)急性亞急性腔隙性腦梗死”。,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,分析、評(píng)價(jià)和整理資料,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,分析、評(píng)價(jià)和整理資料,面對(duì)臨床復(fù)雜的患者時(shí)我們必須抓住要點(diǎn)，即主要矛盾。盡管本例患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，但仔細(xì)分析,不難發(fā)現(xiàn)開(kāi)始表現(xiàn)為哮喘而且吸入糖皮質(zhì)激素有效。其后出現(xiàn)耳、皮膚、神經(jīng)、意識(shí)、心臟方面的改變，這些變化早已超出了哮喘的范疇或無(wú)法用哮喘解釋,那么用于解釋這位患者出現(xiàn)的上述全身性改變的疾病不外乎肉芽腫或血管炎,特別是Chrug-Strauss綜合征(CSS) 或韋格納肉芽腫 。,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,分析、評(píng)價(jià)和整理資料,美國(guó)風(fēng)濕免疫病學(xué)會(huì)(ACR)提出診斷標(biāo)準(zhǔn)共6條,符合其中4條即可診斷為C

38、SS:支氣管哮喘；外周血EOS增多(10%)；多發(fā)性單神經(jīng)病變；短暫性游走性肺潤(rùn)；鼻竇炎鼻息肉；活檢證實(shí)為血管外EOS增多。根據(jù)本例的臨床特征可以診斷為CSS。 許多患者并非在疾病一開(kāi)始階段就具備全部臨床特征，即各種癥狀體征出現(xiàn)并非同步,而是逐漸顯現(xiàn)出來(lái)。,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,治療及反應(yīng),2006年8月24日開(kāi)始給予甲基潑尼松龍40mgbid治療, 2006年9月6日減為60mgqd 喘憋好轉(zhuǎn)，體溫正常。外周血檢查好轉(zhuǎn)(表1),中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀消失，但仍有下肢麻木。多次監(jiān)測(cè)血紅蛋白及血小板均正常。,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,舉例2,45歲，女性，胸悶、氣短、發(fā)熱，胸片兩肺彌漫性病變，D-二聚體明顯增高約8.5mmol/

39、L，第一次心動(dòng)超聲提示：三尖瓣及右室多個(gè)團(tuán)塊樣回聲，心內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診考慮“肺栓塞”，推斷右心團(tuán)塊為“右心感染性心內(nèi)膜炎、贅生物形成”，復(fù)查心超提示，不像SIE：右心占位性病變：右室及三尖瓣瓣葉多個(gè)大小不等團(tuán)塊樣回聲，幾乎沖填整個(gè)右室。,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,心外科醫(yī)師對(duì)此報(bào)告未引起重視，仍按感染性心內(nèi)膜炎診斷欲行贅生物清掃及三尖瓣瓣膜置換術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)為右心系統(tǒng)腫瘤：在右室壁及三尖瓣瓣葉上可及大量黃色玉米粒大小的腫塊，快速冰凍切片送檢示惡性腫瘤，遂進(jìn)行徹底的腫瘤清除，術(shù)后建議轉(zhuǎn)腫瘤科繼續(xù)化療 ，回頭看胸片為雙肺炎癥，因?yàn)榭寡字委熀蠛棉D(zhuǎn)。,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,此患者確定診斷：右心系統(tǒng)腫瘤 肺栓塞 雙肺肺炎,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,小 結(jié),一、診斷定義 診斷是醫(yī)生通過(guò)對(duì)人體的健康狀態(tài)的診查，從而對(duì)疾病所提出的概括性的判斷,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,二、臨床診斷思維的一般過(guò)程： 1、搜集臨床資料：?jiǎn)栐\、查體