1、脛骨平臺骨折患者的護理查房,骨科,本次查房的主要內(nèi)容,臨床資料 受傷過程 陽性體征 主要治療,護理 護理診斷 護理措施 康復指導,疾病簡析 定義 病因 分類 臨床表現(xiàn) 治療原則,定 義：,脛骨平臺骨折(fracture of tibial plateau)是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中最常見的骨折之一。膝關(guān)節(jié)遭受內(nèi)/外翻暴力的撞擊或墜落造成的壓縮暴力等均可導致脛骨髁骨折?？珊喜⑸窠?jīng)血管損傷、骨筋膜室綜合征、深靜脈血栓、軟組織挫傷或擠壓傷、或開放性損傷。由于脛骨平臺骨折是典型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其處理與預后將對膝關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生很大的影響。,解剖特點：,脛骨平臺亦稱脛骨髁，內(nèi)側(cè)較外側(cè)大，關(guān) 節(jié)面為凹形，外側(cè)較內(nèi)側(cè)高且較小

2、，形似馬鞍，呈凸形。從前向后有大約10的傾斜 。 平臺正中的髁間隆突，為交叉韌帶附著點。 成人脛骨近端主要為松質(zhì)骨。 脛骨平臺的關(guān)節(jié)軟骨下皮質(zhì)骨較股骨髁薄弱，外側(cè)骨皮質(zhì)較內(nèi)側(cè)薄弱。,致傷原因,1、外翻應力 外髁骨折 2、垂直壓力 T型或Y型骨折 3、內(nèi)翻應力 內(nèi)髁骨折 輕微創(chuàng)傷 老年人 高能量創(chuàng)傷 中青年,后果,1、單側(cè)髁骨折下陷，致膝關(guān)節(jié)向該側(cè)傾斜，為外翻或內(nèi)翻畸形 2、髁骨折劈裂下陷，使脛骨平臺關(guān)節(jié)不平滑，繼而可發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 3、伴有側(cè)副韌帶或交叉韌帶損傷，以及髁下陷后，該側(cè)副韌帶亦相對松弛，造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定 4、關(guān)節(jié)內(nèi)出血，出血與髕上囊粘連，使膝關(guān)節(jié)屈伸功能發(fā)生障礙,癥狀體征,傷后膝

3、關(guān)節(jié)腫脹疼痛，活動障礙，因系關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，均有關(guān)節(jié)內(nèi)積血，應注意詢問受傷史，是外翻或內(nèi)翻損傷，注意檢查有無側(cè)副韌帶損傷。關(guān)節(jié)穩(wěn)定性檢查常受到疼痛、肌肉緊張的限制，特別是在雙髁粉碎骨折者。在單髁骨折者，其側(cè)副韌帶損傷在對側(cè)，該側(cè)副韌帶的壓痛點，即為其損傷的部位，在斷裂者，側(cè)方穩(wěn)定性試驗為陽性，清晰的膝正側(cè)位X線片，可顯示骨折情況，特別對于無移位骨折。,脛骨平臺骨折分類：,以骨折的x線表現(xiàn)為分型依據(jù)： 脛骨平臺骨折的分類多種多樣，如：Hohl和Moore分型，Schatzker分型，AO分型，Schulak和Gunn分型等。最常用的為Schatzker分型。,分型,型外側(cè)平臺單純劈裂骨折常見于年輕人

4、 型：外側(cè)平臺劈裂合并壓縮性骨折 型：外側(cè)平臺單純壓縮性骨折 型：內(nèi)側(cè)平臺骨折，可表現(xiàn)為單純劈裂骨折或塌陷骨折 V型：雙側(cè)平臺 劈裂的雙髁骨折 型：關(guān)節(jié)面伴干骺端或脛骨干骨折,治 療,當選擇手術(shù)治療時，固定必須足夠穩(wěn)定以允許早期活動，所選用的手術(shù)方法應該能將傷口并發(fā)癥降至最低。伴有膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、韌帶損傷、明顯的關(guān)節(jié)脫位的骨折，以及開放性骨折和合并骨筋膜室綜合征的骨折均主張手術(shù)治療。,脛骨平臺骨折的治療目標： 1、獲得平整的關(guān)節(jié)面 2、正常的力線 3、穩(wěn)定的關(guān)節(jié)、充分的軟組織愈合 4、功能范圍的活動 5、最終避免繼發(fā)退行性骨關(guān)節(jié)炎,治療方法,非手術(shù)治療： 適應征：脛骨平臺骨折無移位或骨折塌陷2m

5、m，劈裂移位5mm、粉碎骨折或不宜切開復位骨折。 1、骨牽引(重量3-3.5kg，牽引時間4-6周) 2、手法復位石膏、支具固定(固定4周，8-10周開始負重),治療方法,手術(shù)治療 適應證：平臺骨折的關(guān)節(jié)面塌陷超過2mm，側(cè)向移位超過5mm；合并有膝關(guān)節(jié)韌帶損傷及有膝內(nèi)翻或膝外翻超過5。 1、切開精確復位螺釘或螺釘、鋼板內(nèi)固定 2、外固定架治療 3、關(guān)節(jié)鏡輔助下脛骨平臺骨折復位內(nèi)固定,并發(fā)癥,1.畸形愈合 因脛骨平臺主要由松質(zhì)骨構(gòu)成，周圍有軟組織附著，有良好的血液供給及成骨能力，骨折容易愈合，但由于過早負重，致脛骨內(nèi)髁或外髁的塌陷；內(nèi)固定不牢靠，粉碎骨折有缺損，未充分植骨造成畸形愈合 2.創(chuàng)傷

6、后關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)面不平滑和關(guān)節(jié)不穩(wěn)定可導致創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎 3.膝關(guān)節(jié)僵硬 平臺骨折后膝關(guān)節(jié)活動受限比較常見。這種難治的并發(fā)癥，是由于伸膝裝置受損、原始創(chuàng)傷致關(guān)節(jié)面受損以及為內(nèi)固定手術(shù)而做的軟組織暴露所致。,病 例介紹,13床 溫玉華 女 19歲 現(xiàn)就讀與南昌航空大學，患者自訴于2015-3-27晚上7點騎自行車時不慎撞上路上護欄，右膝著地，當時即感到右小腿疼痛明顯，活動受限，不能自行站立及行走，由朋友急送我院就診，急診行右脛腓骨攝片檢查示：右脛骨平臺骨折，右腓骨上段骨折，急診檢查后于當日20:15擬“右脛骨平臺骨折，右腓骨上段骨折”收入我科。入科時患者神志清楚，右膝外側(cè)局部可見皮膚擦傷，有少量滲血

7、，右膝及右小腿腫脹明顯。,治療經(jīng)過,在完善相關(guān)檢查后，當日晚即在局部麻醉下，行“右跟骨牽引術(shù)”醫(yī)囑予消腫、預防感染等藥物治療，釘?shù)揽谧o理2次/天。牽引重量：34Kg（下肢牽引的重量為體重的1/101/7),治療經(jīng)過,患者入院抽血查血常規(guī)示：HGB 78g/L 中度貧血，4月5日復查血常規(guī)示:HGB 63g/L ,患者貧血嚴重，給予申請輸紅細胞懸液2單位，完善術(shù)前相關(guān)檢查，術(shù)前導尿，于4月7日在全麻下行右脛骨平臺切開復位內(nèi)固定術(shù)+異體骨植入術(shù)，術(shù)中出血600ml，輸紅細胞懸液4單位，在內(nèi)、外傷口各留置引流管一根。術(shù)后心電監(jiān)護，吸氧，輸血，抗感染，支持等處理。4月8日，血常規(guī)示： HGB 93g/

8、L ,白蛋白26.3g/L?；颊呷载氀?，但無輸血指征，因低蛋白血癥，醫(yī)囑給予白蛋白10g靜脈滴注，繼續(xù)抗感染、護胃等相關(guān)對癥支持治療， 現(xiàn)患者在康復中。,術(shù)中,術(shù)后正側(cè)位片,護理問題:,疼痛：與骨斷筋傷有關(guān) 焦慮：與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān) 恐懼: 與不理解手術(shù)的程度及效果有關(guān) 自理功能缺陷：與骨折臥床、牽引等有關(guān),護理問題,有皮膚完整受損的可能 與骨牽引及大手術(shù)后不能自行變換體位有關(guān) 便秘與長期臥床、排便環(huán)境與體位改變有關(guān) 潛在并發(fā)癥：與缺乏及害怕（怕痛）功能鍛煉有關(guān),護理目標,減輕患者疼痛 患者了解本病的相關(guān)知識，減輕焦慮 病人能說出恐懼的原因及自我感受，能應用應對恐懼的有效方法，使恐懼有所減

9、輕。,護理目標,病人住院期間生活需要得到滿足 病人及家屬了解造成皮膚損傷的因素，掌握皮膚自護的方法，在住院期間，皮膚完整 患者便秘癥狀解除，重建正常排便型態(tài) 患者及家屬了解功能鍛煉的重要性并學會功能鍛煉,護理措施,1、疼痛 （1) 保持病室安靜，舒適盡量減少不必要的刺激，進行各項護理操作治療時動作要輕柔，盡量減少病人的痛苦。 （2）安置患者舒適的體位，局部制動，抬高患肢使患肢處于功能位。（體位墊） （3）轉(zhuǎn)移病人注意力如聽音樂與家人聊天等。 （4）觀察疼痛的部位、性質(zhì)、發(fā)作時間、持續(xù)時間和劇烈程度，耐心傾聽病人的訴說。,1.疼痛,(5)當傷口固定過緊時，及時告知醫(yī)生，予以調(diào)整到能耐受的程度。

10、(6)維持良好的姿勢與體位，以減少臥床過久引起的不適 （7）翻身時應妥善保護好傷肢和術(shù)肢，避免對傷肢和術(shù)肢的過度轉(zhuǎn)動及被服對創(chuàng)面的直接壓迫。 （8）幫助病人保持身體舒適，去除刺激物。 （9)進行適當?shù)谋巢堪茨σ苑稚⒆⒁饬?（10）創(chuàng)造條件使病人有足夠的休息和睡眠,2、焦慮,（1）評估焦慮的原因，熱情接待，介紹病區(qū)環(huán)境，管床醫(yī)生護士。 (2)多巡視病房，多與患者交談，給予安慰和必要的解釋，介紹治療成功的病例，解除患者的緊張情緒，減少顧慮及擔憂，以增強戰(zhàn)勝疾病的信心 （3）對病人提出的問題（如手術(shù)、治療效果、疾病預后等）給予明確、有效和積極的信息，建立良好的護患關(guān)系，使其能積極配合治療 （4）向病

11、人婉言說明焦慮對身心健康可能產(chǎn)生的不良影響。 （5）當病人表現(xiàn)為憤怒時，除過激行為外不應加以限制,3.恐懼,（1）耐心聽取病人的傾訴，理解、同情病人的感受，并共同分析恐懼產(chǎn)生的原因，盡可能消除其相關(guān)因素。 （2）詳細的介紹特殊檢查、治療(如牽引、石膏固定）、手術(shù)等環(huán)境、程序及配合要點。 （3）對疾病的預后多給予明確、有效積極的信息，可讓治愈效果較滿意的病人與其交流配合治療的經(jīng)驗 (4)向病人介紹有關(guān)的醫(yī)護人員、衛(wèi)生員及病友的情況 （5）鼓勵家庭成員參與，共同緩解病人的恐懼心理，如適當?shù)呐惆榕c按摩，轉(zhuǎn)移注意力的交談。 （6)鼓勵病人參加文化娛樂活動，如讀書報、聽音樂、看電視 （7）對病人的合作與

12、進步及時給予肯定。 （8）利用護理手段給病人身心方面良好的照顧，從而使恐懼程度減輕，安全感增加。,4、生活自理能力下降,1）調(diào)整生活用品的擺放，便于患者取用。 (2)主動幫助患者解決日常生活中的實際問題。 (3）協(xié)助洗漱、更衣、床上擦浴、洗頭等。 (4)提供合適的就餐體位與床上餐桌板 （5）協(xié)助病人使用拐杖。助行器、輪椅等，使其能進行力所能及的自理活動 (6)及時鼓勵病人逐步完成病情允許下的部分或全部自理活動,5.有皮膚完整受損的可能,（1）保持床鋪的平整、松軟、清潔、干燥、無皺褶、無碎屑 （2）每2-3小時翻身一次，翻身時避免拖、拉、推。 （3）病人變換體位后，對受壓部位輔以按摩，尤其是骶尾

13、部、肩胛區(qū)、髂嵴、股骨大轉(zhuǎn)子、內(nèi)外踝、足跟及肘部。 （4）預防抓傷，要勤剪指甲，向病人解釋正常愈合之中的切口皮膚可有癢感，應避免騷抓。 （6）指導病人及家屬正確使用便器，切忌用破損搪瓷類便器,6.便秘,（1）重建正常排便總則：定時排便，注意便意，促進攝取充足水分，進行力所能及的活動等。 (2)給病人合適的環(huán)境（如用屏風或布簾遮擋）、充足的時間排便。 （3）利用腹部環(huán)狀按摩協(xié)助排便。 （4）使用開塞露刺激腸壁引起局部潤滑作用，以協(xié)助和養(yǎng)成定時排便的習慣 （5）協(xié)助病人建立食物型態(tài)：多食植物油，選用富含植物纖維的食物如粗糧、蔬菜、水果等，多食果汁，多食酸奶 （6）避免食用刺激性食物如辣椒、生姜等,

14、7、潛在并發(fā)癥,早期：軟組織壞死、感染、下肢深靜脈血栓形成 晚期：內(nèi)固定物性疼痛、固定失效、創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎、畸形愈合、不愈合、關(guān)節(jié)纖維化、強直等,并發(fā)癥的預防與護理 一軟組織壞死、感染的預防： 術(shù)后抬高患肢,促進局部血液循環(huán),觀察切口敷料包扎是否完好、清潔干燥,有滲濕及時更換。 做好引流管護理,保持引流通暢,更換引流裝置時注意無菌操作。 按醫(yī)囑給予有效抗生素抗感染治療。 會陰護理、釘?shù)揽谧o理2次/日,指導患者進食高熱量、高蛋白、富含維生素飲食,如患者食欲差,給予靜脈補充,以增強機體抵抗力。 采用物理治療如烤燈照射切口和疑有皮膚壞死處,每日12次,每次20min,促進滲出液吸收,消除腫脹,促進傷口

15、愈合。 對皮膚軟組織條件差的患者,避免早期過大的關(guān)節(jié)活動范圍,以免過度活動增加傷口張力。,并發(fā)癥的預防與護理,二下肢深靜脈血栓的預防： 體位：平臥，抬高患肢，高于心臟平面1015。麻醉清醒后即可督促患者早期開始股四頭肌收縮及趾踝關(guān)節(jié)的主動伸屈活動,并輔以向心性按摩,以消除靜脈血的淤滯。 遵醫(yī)囑預防性應用抗凝藥物。,加強巡視,重視患者的主訴,密切觀察患肢皮膚顏色、溫度、淺靜脈充盈狀況以及肢體腫脹、肌肉疼痛及壓痛情況,發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生進行處理。 預防血液高凝狀態(tài),保持出入量平衡,進清淡易消化、富含纖維素飲食,忌辛辣、油膩,保持大便通暢,避免用力排便致腹壓增高影響下肢靜脈回流。,三關(guān)節(jié)纖維化、強直的預防： 術(shù)后第2天開始即可指導患者行主動功能鍛煉,不能忍受者在CPM機輔助下進行被動功能鍛煉,每天2次,每次30min。主、被動鍛煉的幅度均由小到大,以患者能夠耐受為宜。要術(shù)后四周膝關(guān)節(jié)屈曲達90,能完全伸直。合并血管和軟組織損傷行外固定者,先制動23周,再開始功能訓練。,傷口拆線后用活血類中草藥水煎后熏洗,以促進局部血液循環(huán),防止關(guān)節(jié)僵硬。 出院指導:68周扶拐不負重下床活動,1824周逐漸加大負重量,28周左右棄拐行走。囑定期來院復查,以評估關(guān)節(jié)功能恢復情況。,康復鍛煉,1.麻醉消失后即主動行踝關(guān)節(jié)的背伸跖屈，環(huán)轉(zhuǎn)足趾的屈伸，股四頭肌的等長收縮鍛煉 2.