1、左主干病變,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 金澤寧,左主干病變及左主干等同病變的定義？,左主干病變：指冠狀動(dòng)脈造影左主干狹窄程度50%的病變，占冠脈造影病例的2.5%10%。 左主干等同病變：CASS試驗(yàn)定義左主干等同病變?yōu)榍敖抵Ы?第一間隔支近端) 以及回旋支近端(第一鈍緣支近端)狹窄程度70的病變。 Caracciolo EA, Davis KB, Sopko G, et al. Circulation, 1995, 91:2335-44,左主干病變的分類,Ellis等的供血分類： 有保護(hù)左主干病變:存在通暢血管橋或自身右向左的良好側(cè)枝循環(huán) 無保護(hù)左主干病變:不存在上述移植血管橋和自身的側(cè)

2、枝循環(huán) Kelly等的研究顯示，與有保護(hù)LM相比，無保護(hù)LM支架術(shù)的1年生存率更低（72% vs 95%），主要不良臨床事件更多（49% vs 25%, P=0.005）。 Ellis SG, Tamai H, Nobuyoshi M, et al. Circulation, 1997, 96: 3867-72 Kelly MP, Klugherz BD, Hashemi SM, et al. Eur Heart J, 2003, 24:1554-9,左主干病變的分類,Miketic等的供血分類： 無保護(hù):前降支或回旋支無側(cè)支血流或通暢血管橋供血 部分保護(hù):側(cè)支供應(yīng)前降支或回旋支 保護(hù):未閉塞

3、橋血管供應(yīng)前降支或回旋支 德國PTCA注冊(cè)資料顯示，無保護(hù)、部分保護(hù)與保護(hù)LM病變經(jīng)皮球囊成形術(shù)（PTCA）的操作相關(guān)死亡率分別為9.1%、4.8%和0.5%。 Miketic S, Carlsson J, Neuhaus KL, et al. Z Kardiol, 2000, 89:508-12,左主干病變的分類,法國學(xué)者M(jìn)arco等根據(jù)病變部位分類： 開口（近端1/3） 中段（或干段，中1/3） 遠(yuǎn)段（包括分叉） 研究顯示，LM靶病變部位在開口、中段和遠(yuǎn)段分別占41.9%, 21.1% 和37.0%。 Park等研究顯示，LM靶病變部位在開口、中段和遠(yuǎn)段分別占26%, 19% 和55%。

4、Marco J, Fajadet J. EuroPCR, 2004, 172-81 Park SJ, Park SW, Hong MK, et al. Am J Cardiol, 2003, 91:12-6,左主干病變的分類,Jonsson等按病變部位和特征分5類： 近端開口（Ostial）：病變僅位于左主干開口（占9%）； 中段（Mid-shaft）：病變位于左主干中段，病變近、遠(yuǎn)段正常（占24%）； 分叉（Bifurcation）：病變位于左主干遠(yuǎn)段分叉部位，累及前降支和回旋支（占40%）； 環(huán)狀（Circular）：左主干全段病變，伴2處或以上嚴(yán)重狹窄（占25%）； 閉塞（Occlusi

5、on）：在左主干開口注射造影劑時(shí)未顯示管腔，左冠狀動(dòng)脈僅僅通過右冠狀動(dòng)脈側(cè)支供血（占2%）。 Jonsson A, Ivert T, Svane B, et al. Cardiovasc Surg, 2003, 11(6):497-505,左主干的長度和管腔直徑,Reig等通過對(duì)100個(gè)人體尸解心臟（平均年齡6319歲）進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)：左主干平均長度10.805.52（223）mm，左主干中點(diǎn)的平均腔徑為4.860.80mm，左主干開口與中點(diǎn)的平均腔徑無差異。 Maehara等對(duì)87例經(jīng)冠脈造影發(fā)現(xiàn)的左主干病變進(jìn)行IVUS研究發(fā)現(xiàn)：左主干平均造影參考血管直徑為3.90.8mm，IVUS估測的左主

6、干平均長度為9.54.7mm。 Reig J, Petit M. Clinical Anatomy, 2004, 17: 6-13 Maehara A, Mintz GS, Castagna MT, et al. Am J Cardiol, 2001, 88:1-4,左主干病變介入治療的適應(yīng)癥,1988年ACC/AHA將左主干病變列為PTCA的禁忌證。 2001年ACC/AHA有關(guān)PCI的指南仍將適合CABG的嚴(yán)重左主干病變作為PCI的III類適應(yīng)證（證據(jù)等級(jí)B），在金屬裸支架時(shí)代，CABG仍被認(rèn)為是左主干病變的首選治療。 2004年ESC有關(guān)PCI的指南仍將左主干病變列為DES的IIb/C適

7、應(yīng)證。由于已明確證實(shí)CABG能改善左主干病變患者的預(yù)后，CABG仍應(yīng)作為其首選治療；對(duì)于高危無保護(hù)左主干病變患者，只有在沒有其他血運(yùn)重建治療選項(xiàng)時(shí)才可以選擇支架術(shù)。,J Am Coll Cardiol, 1988,12:529-45 Circulation, 2001, 103: 3019 ESC2004,Marco J, Fajadet J. Unprotected left main stenting. EuroPCR, 2004, 172-81,2004年法國學(xué)者M(jìn)arco等建議的無保護(hù)左主干植入DES的適應(yīng)證見下表,左主干病變介入治療的適應(yīng)癥,有關(guān)左主干支架的文獻(xiàn),SilvestriM

8、, BarraganP, SainsousJ, et al. J Am CollCardiol2000;35:1543-50. BlackJrA, CortinaR, BossiI, ChoussatR, FajadetJ, Marco J. J Am CollCardiol 2001;37:832-8. Tan WA, TamaiH, Park SJ, et al. Circulation 2001;104:1609-14. TakagiT, Stankovic G, FinciL, et al. Circulation 2002;106:698-702. HuFB, TamaiH, Kos

9、ugaK, et al. Am J Cardiol2003;92:936-40. Ellis SG, TamaiH, Nobuyoshi M, et al. Circulation 1997;96:3867-3872. KosugaK, TamaiH, Ueda K, et al. Am J Cardiol1999;83:32-37. Laruelle CJ, Brueren GB, Ernst SM. E, et al. Heart 1998; 79:148-152. SilvestriM, BarraganP, SainsousJ, et al. J Am CollCardiol2000;

10、35:1543-1550 Tan WA, Tamai H, Park SJ, et al; ULTIMA Investigators. Circulation. 2001;104:1609-1614 Black Jr A, Cortina R, Bossi I, et al. J Am CollCardiol2001;37:832-883 TakagiT, Stankovic G, FinciL, et al. Circulation. 2002;106:698-702. HuFB, TamaiH, KosugaK, et al. Am J Cardiol. 2003;92:936-940.

11、ArampatzisCA, LemosPA, Tanabe K, et al. Am J Cardiol2003;92:327-9. ArampatzisCA, HoyeA, SaiaF, et al. Catheter CardiovascInterv2004;62:292-6.,金屬裸支架治療無保護(hù)左主干病變,Final Report from ULTIMA, Circulation 2001;104:1609-1614,ULTIMA Registry (279 pts),金屬裸支架治療無保護(hù)左主干病變,310 Patients (M/F=209/101, Age: 56years, An

12、giographic follow-up: 86% )1995-2003, Feb in AMC; Park SJ, JACC 2002,金屬裸支架治療無保護(hù)左主干病變,長期隨訪結(jié)果支架段平均狹窄程度為19%。結(jié)果顯示，金屬裸支架PCI術(shù)對(duì)于無保護(hù)左主干病變是安全、有效的。 International Journal of Cardiovascular Interventions 2003 1,132-136,有關(guān)左主干藥物洗脫支架的文獻(xiàn),ArampatzisCA, LemosPA, HoyeA, et al. Elective sirolimus-eluting stent implanta

13、tion for left main coronary artery disease: six-month angiographic F/U and 1-year clinical outcome. Catheter Cardiovasc Interv. 2004; 62:292-6 ArampatzisCA, LemosPA, Tanabe K, et al. Effectiveness of sirolimus-eluting stent for treatment of left main coronary artery disease. Am J Cardiol. 2003;92:32

14、7-9. ChieffoA, StankovicG, BonizzoniE, et al. Early and mid-term results of drug-eluting stent implantation in unprotected left main. Circulation. 2005;111:791-5. Park SJ, Kim YH, Lee BK, et al. Sirolimus-eluting stent implantation for unprotected left main coronary artery stenosis: comparison with

15、bare metal stent implantation. J Am CollCardiol. 2005;45:351-6.,左主干病變介入治療存在的問題,術(shù)中的風(fēng)險(xiǎn) 術(shù)后住院期間的風(fēng)險(xiǎn)急性、亞急性支架內(nèi)血栓形成 術(shù)后中長期的 效果支架內(nèi)再狹窄,SES用于無保護(hù)左主干病變：3個(gè)月、9個(gè)月的結(jié)果（一）,住院期間的結(jié)果 N=54,Matthew J. Price, et al. TCT 2005,SES用于無保護(hù)左主干病變：3個(gè)月、9個(gè)月的結(jié)果（二）,3個(gè)月時(shí)的結(jié)果 N=53 死亡 2（3.7） 非心原性 1（1.8%) 心原性 1（1.8%) 心梗 1（1.8） TLR 14(26%) TLR

16、-PCI 12(22%) TLR-CABG 2(3.7%) 晚期血栓 0（0%),Matthew J. Price, et al. TCT 2005,SES用于無保護(hù)左主干病變：3個(gè)月、9個(gè)月的結(jié)果（三）,9個(gè)月時(shí)的結(jié)果 N=49 死亡 5（10） 非心原性 4（8%) 心原性 1（2%) 心梗 1（2） TLR 19(39%) TLR-PCI 15(31%) TLR-CABG 8(16%) 晚期血栓 0（0%),Matthew J. Price, et al. TCT 2005,SES用于無保護(hù)左主干病變：結(jié)論,無保護(hù)的左主干的分叉病變用SES治療，3個(gè)月時(shí)的造影再狹窄有4.2%發(fā)生在左主干

17、，有31.3%發(fā)生在回旋支開口 隨訪3個(gè)月時(shí)TLR率為26，9個(gè)月時(shí)39 大部分再狹窄是無癥狀的（68） 左主干病變用SES治療后發(fā)生再狹窄再進(jìn)行PCI治療的再狹窄率為50,Matthew J. Price, et al. TCT 2005,SES用于無保護(hù)左主干病變：結(jié)論,無保護(hù)左主干病變的SES治療是可行的，但是其結(jié)果卻受遠(yuǎn)端分叉病變?cè)侏M窄的結(jié)果限制，而這種再狹窄可能是無癥狀的，更常發(fā)生于回旋支開口 3個(gè)月后仍可能發(fā)生更大的更重要的再狹窄 左主干的SES治療后的再狹窄的PCI治療由于高的復(fù)發(fā)率而受限 SES用于無保護(hù)左主干病變僅在經(jīng)過選擇的病人施行，并且在39個(gè)月時(shí)要強(qiáng)制進(jìn)行隨訪,Matt

18、hew J. Price, et al. TCT 2005,SES用于無保護(hù)左主干病變的治療,總的再狹窄率：7.9%,Park SJ, et al, J Am Coll Cardiol 2005;45:351,e-Cypher注冊(cè)研究,6個(gè)月時(shí)支架血栓發(fā)生情況：左主干1.82%(5/274)；其他部位0.895(97/108859)；P=NS,%,結(jié)論：SES治療左主干病變?nèi)蕴幱谠缙陔A段，其死亡、非Q波心梗、MACE仍較高。,Philip Urban, TCT 2004,e-Cypher注冊(cè)研究,Crush技術(shù) 59% Culotte技術(shù) 9% V支架 24% T 支架 8%,Philip U

19、rban ， TCT 2004,140例無保護(hù)左主干病變擇期支架治療的即刻和中期結(jié)果,CABG高危的病人（47例）VS CABG低危的病人（93例） CABG高危的病人 CABG低危的病人 n=47 n=93 手術(shù)成功率 100 100 1個(gè)月死亡率 9 0 6個(gè)月TLR% 10.5 21 1年生存率 89 93 1年無事件生存率 66 72 結(jié)論：是CABG適應(yīng)征的病例也有很好的即刻結(jié)果，再狹窄率23,Silvestri et al. JACC 2000;99:299-304,無保護(hù)左主干病變是否是PCI治療的適應(yīng)征？,指南中將其列為類指征，即對(duì)左主干病變進(jìn)行PCI治療無益，甚至有害 或?qū)⑵?/p>

20、列為b類指征，即僅在無法進(jìn)行CABG時(shí)才能進(jìn)行PCI治療 目前的趨勢(shì)：越來越多的介入治療專家開始對(duì)左主干病變進(jìn)行PCI治療，尤其是在DES時(shí)代,左主干支架術(shù)后再狹窄,有近一半的病人是無癥狀的 所以，病人能做到定期造影隨訪是非常重要的！,DES用于左主干病變,與BMS相比，早期死亡率明顯改善（04） 各種TLR率1.8%29% 回旋支開口是主要的再狹窄的位點(diǎn) 左主干分叉病變的介入治療需要適當(dāng)?shù)闹委煵呗?真實(shí)世界中DES用于治療左主干病變的結(jié)果是令人滿意的、可接受的,治療左主干病變SES和PES是否有差異？,PES和SES在左主干的介入治療中效果相似 Marco Valgimigli, et al

21、. J Am Coll Card 2006;47:507-14,DES時(shí)代治療無保護(hù)左主干病變我們應(yīng)該思考的問題,什么特點(diǎn)的病變易于發(fā)生支架內(nèi)再狹窄和晚期血栓？ 氯吡格雷阿司匹林應(yīng)該吃多久？ 病人能否遵從延長的抗血小板治療？ 如何選擇手術(shù)方案(Kissing? V stent? Or Y stent?),有關(guān)左主干藥物洗脫支架的報(bào)告,E-Cypher registry AHA 2004 French Taxus registry AHA 2004 American multicenter study AHA 2004,左主干BMS術(shù)后再狹窄率為9.5%34%； 左主干SMS術(shù)后再狹窄率為7.9

22、 23%。,左主干病變支架術(shù)后的再狹窄率,Marco J, Fajadet J. EuroPCR, 2004, 172-81 Park SJ, Park SW, Hong MK, et al. Am J Cardiol, 2003, 91:12-6 De Lezo JS, Medina A, Romero M, et al. Am J Cardiol, 2001, 88:308-10 Arampatzis CA, Lemos PA, Tanabe K, et al. Am J Cardiol, 2003, 92:327-9 Chieffo A, Orlic D, Airoldi F, et a

23、l. J Am Coll Cardiol, 2004, 43 (5); 21A-1116-8 Park SJ, Kim YH, Lee BK, et al. J Am CollCardiol. 2005;45:351-6 ChieffoA, StankovicG, BonizzoniE, et al. Circulation. 2005;111:791-5,無保護(hù)左主干病變,對(duì)適合CABG的 無保護(hù)左主干患者，PCI可能是另一種安全、有效的選擇。 需要進(jìn)一步大型臨床研究來比較PCI和CABG的療效。 目前正在進(jìn)行的研究 （FREEDOM, SYNTAX, COMBAT),左主干病變,血運(yùn)重建的

24、策略: 旁路手術(shù) 仍然是首選方法! 球囊血管成型術(shù) （使用或不使用IVUS/DCA） 定向旋切（放置或不放置支架） 支架（使用或不使用IVUS/DCA） 藥物涂層支架 （使用或不使用IVUS/DCA）,受保護(hù)的左主干狹窄,鈣化,旋磨,非鈣化,PTCA/支架,考慮使用 IVUS,(考慮使用 IVUS),無保護(hù)的左主干狹窄*,左主 干開口或體部,PTCA/支架 IVUS,左主干 遠(yuǎn)端或分叉,分叉 PTCA/支架; IVUS,確保血流動(dòng)力學(xué)支持,* 高級(jí)技術(shù); 鈣化病變使用旋磨,左主干開口病變處理,選擇7F帶側(cè)孔的導(dǎo)引導(dǎo)管； 短時(shí)、高壓預(yù)擴(kuò)張； 選擇支持力好的閉環(huán)支架 支架近端放置左冠脈開口外0.5

25、1.0mm，避免影響回旋支和前降支開口，1618atm高壓擴(kuò)張使開口外支架呈喇叭狀； 充分暴露開口病變多個(gè)加頭體位定位。,2020/8/27,37,可編輯,左主干干段病變,無鈣化且主干長度8mm直接高壓力（1618atm）擴(kuò)張支架； 支架不能完全充分?jǐn)U張行支架后擴(kuò)張（20atm）或換用短而直徑大0.5mm的球囊后擴(kuò)張,左主干遠(yuǎn)段分叉病變,介入治療技術(shù)較高難。不同的病變分型，處理原則不同。 支架術(shù)和消蝕性旋切術(shù)（debulking coronary angioplasty，DCA）加支架術(shù)（支架術(shù)式可參考分叉病變）,病例1, 男性，54歲 快步行走1000米胸痛、胸悶1月入院。 HBP病史10年

26、，口服藥物治療。吸煙1包/日。 實(shí)驗(yàn)室檢查: TRIG 275mg/dl; TCHO 308mg/dl,冠脈造影顯示LM中段病變狹窄90， LAD、LCX、RCA正常。首選PCI治療。,Stabilizer Super Soft 0.014180 cmLAD，LM中段 病變處直接置入Bx Sonic4.08 mm Stent(14atm 5),置入支架后病變消失，血流通暢，臨床癥狀緩解,病例2, 女性，66歲。 步行500米或上34層樓后胸骨后緊縮樣痛，伴胸 悶、憋氣5月，休息2分鐘緩解。 近1周癥狀發(fā)作頻繁，多于安靜狀態(tài)下發(fā)病，程度加 重，硝酸甘油20分鐘緩解。 HBP病史20年，間斷藥物治

27、療。 實(shí)驗(yàn)室檢查正常,冠脈造影顯示LM開口狹窄90，RCA中段病變70，PDA近中段病變80,Cordis Stabilizer Super Soft 0.014 180 cm導(dǎo)絲送至 LCA分支，以BRAUN Larus 2.0 10 mm Ballon擴(kuò)張LM 開口1次（10atm 7)（左圖），擴(kuò)后造影LM殘余狹窄70（右圖）,于LM置入Cypher 3.0 13 mm Stent (1620atm 10)，病變消失。,LM開口病變支架置入方法, 男性，65歲 活動(dòng)后胸悶2年，休息后緩解，硝酸酯類藥物有效。 2周前輕微活動(dòng)后胸骨后壓榨性疼痛，休息不緩解， 硝酸甘油5分鐘緩解。 無慢性病史

28、。吸煙12包/日。 實(shí)驗(yàn)室檢查：TRIG 327mg/dl；TCHO 290mg/dl,病例3,冠脈造影顯示LM末端分叉病變，累及LAD、LCX開口,Cordis Super Soft 0.014 180 cmLAD Cordis ATW 0.014 190 cm LCX Cordis AQUA T3 2.5 10 mm Ballon擴(kuò) LCX開口（左上）；再擴(kuò)LAD開口（右上）； 擴(kuò)后結(jié)果（左下）,于LCX開口置入Cypher 2.75 13 mm Stent(14atm 7),以AQUA球囊擴(kuò)張LAD開口1次(左圖），置入Cypher3.0 23 mm Stent（右圖）,術(shù)后造影顯示病變

29、消失，遠(yuǎn)端血管 TIMI 3級(jí)血流灌注,由于LM末端病變累及LAD、LCX開口，LCX 開口與LM成角，近端分支較多，故決定先處理LCX病變,病例4, 男性，70歲 1992年“急性下壁、正后壁心?！毙杏夜诿}PTCA術(shù)。 術(shù)后半年復(fù)查手術(shù)血管正常。藥物治療病情平穩(wěn)。 近10天于情緒激動(dòng)后胸痛、胸悶，疼痛向左肩背部 放散，持續(xù)20分鐘自行緩解。 實(shí)驗(yàn)室檢查：正常,造影顯示LM末端病變，累及LAD及LCX開口，LCX中段病變；RCA正常,Stabilizer Super Soft 0.014” 180 cmLAD; ATW 0.014” 190 cm LCX 于LCX中段置入Cypher 2.75 28 mm Stent（14atm 6”）,LCX開口病變較重并與LM成角，先行處理LCX。為使支架精確定位， 將LAD及LCX支架（Cypher 3.0 13 mm Stent）同時(shí)送入相應(yīng)部位， 先行釋放LCX開口支架（左圖），然后釋放LAD開口支架（右圖）,造影顯示病變消失，但LCX開口支架內(nèi)造影劑淡顯影,以Kissing技術(shù)再次擴(kuò)張支架內(nèi)，以使其充分貼壁。 Crossail 3.0 15 mm BallonLCX開口；C