1、事故調(diào)查與分析技術(shù),1.4 事故調(diào)查分析程序,2020/9/1,事故調(diào)查分析的目的,事故調(diào)查分析的目的主要是為了弄清事故情況，從思想、管理和技術(shù)等方面查明事故原因，分清事故責(zé)任，提出有效改進(jìn)措施，從中吸取教訓(xùn)，防止類似事故重復(fù)發(fā)生。,(1)查清事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。即通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)留下的痕跡，空間環(huán)境的變化，對(duì)事故見(jiàn)證人及受傷者的詢問(wèn)及對(duì)有關(guān)現(xiàn)象的仔細(xì)觀察以及必要的科學(xué)實(shí)驗(yàn)等方式或手段來(lái)弄清事故發(fā)生的前后經(jīng)過(guò)，并用簡(jiǎn)短文字準(zhǔn)確表達(dá)出來(lái)。 (2)找出事故原因。即從人的因素、管理因素、環(huán)境因素以及機(jī)器設(shè)備本質(zhì)安全因素等方面進(jìn)行綜合分析，找出事故發(fā)生的直接原因和間接原因。找出事故原因是事故調(diào)查分析的中心任務(wù)。 (

2、3)分清事故責(zé)任。通過(guò)事故調(diào)查，劃清與事故事實(shí)有關(guān)的法律責(zé)任，并對(duì)有關(guān)責(zé)任者提出處理建議，包括行政處分，經(jīng)濟(jì)處罰。構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。 (4)吸取事故教訓(xùn)，提出預(yù)防措施，防止類似事故的重復(fù)發(fā)生。這是事故調(diào)查分析的最終目的。,事故調(diào)查分析的主要任務(wù),2020/9/1,事故調(diào)查原則,事故調(diào)查處理應(yīng)當(dāng)按照實(shí)事求是、尊重科學(xué)的原則，及時(shí)、準(zhǔn)確地查清事故原因，查明事故性質(zhì)和責(zé)任，總結(jié)事故教訓(xùn)，提出整改措施，并對(duì)事故責(zé)任者提出處理意見(jiàn)。 1.事故是可以調(diào)查清楚的； 2.調(diào)查事故應(yīng)實(shí)事求是，以客觀事實(shí)為根據(jù)； 3.堅(jiān)持做到“四不放過(guò)”的原則，即事故原因分析不清不放過(guò)，事故責(zé)任人沒(méi)有受到嚴(yán)

3、肅處理不放過(guò)，群眾沒(méi)有受到教育不放過(guò)，防范措施沒(méi)有落實(shí)不放過(guò)； 4.事故調(diào)查成員要有調(diào)查的經(jīng)驗(yàn)或某一方面的專長(zhǎng)，還不應(yīng)與事故有直接利害關(guān)系。,事故調(diào)查組的組成,目前我國(guó)傷亡事故調(diào)查基本上是按照逐級(jí)上報(bào)，分級(jí)調(diào)查處理的原則。 事故調(diào)查組織是指按事故嚴(yán)重程度組成相應(yīng)的調(diào)查組，對(duì)事故進(jìn)行調(diào)查和分析。 傷亡事故、重傷事故由企業(yè)負(fù)責(zé)人或其指定人員組織生產(chǎn)、技術(shù)、安全等有關(guān)人員及工會(huì)成員參加調(diào)查組，進(jìn)行調(diào)查。 死亡事故由企業(yè)主管部門會(huì)同企業(yè)所在地的市（或相當(dāng)于設(shè)區(qū)的市一級(jí)）勞動(dòng)部門、公安部門、工會(huì)組成調(diào)查組，進(jìn)行調(diào)查。 重大死亡事故，按照企業(yè)隸屬關(guān)系，有省、自治區(qū)、直轄市企業(yè)主管部門或者國(guó)務(wù)院有關(guān)主管部門

4、會(huì)同同級(jí)部門、公安部門、監(jiān)察部門、工會(huì)組成事故調(diào)查組，進(jìn)行調(diào)查。 死亡、重傷事故調(diào)查組應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)人民檢察院派員參加，還可邀請(qǐng)其他部門的人員和有關(guān)專家參加。,2020/9/1,事故調(diào)查的步驟,國(guó)家有關(guān)法規(guī)關(guān)于事故調(diào)查的基本程序（步驟）可總結(jié)如下： 1 事故的通報(bào)； 2 事故調(diào)查小組的成立； 3 事故現(xiàn)場(chǎng)處理； 4 事故有關(guān)物證收集； 5 事故事實(shí)材料收集； 6 事故人證材料收集記錄； 7 事故現(xiàn)場(chǎng)攝影及拍照；8 事故圖（表）的繪制； 9 事故原因的分析； 10 事故調(diào)查報(bào)告編寫； 11 事故調(diào)查結(jié)案歸檔。,事故調(diào)查處理程序圖,原因分析 事故定性 責(zé)任分析 防范措施 通報(bào)會(huì),現(xiàn)場(chǎng)勘察 收集材料 提取

5、物證 證人證言 計(jì)算損失 技術(shù)鑒定,接報(bào)事故 組建調(diào)查組 制定方案 前期調(diào)查 調(diào)查組會(huì)議,準(zhǔn)備階段,調(diào)查階段,分析階段,審理階段,處理階段,調(diào)查組會(huì) 調(diào)查報(bào)告 報(bào)告審查 資料歸檔,政府批復(fù) 落實(shí)處理 公布結(jié)果 監(jiān)督檢查,2020/9/1,準(zhǔn)備階段-1,接報(bào)事故,2020/9/1,準(zhǔn)備階段-2,趕往事故現(xiàn)場(chǎng),開(kāi)展事故救援與前期調(diào)查。初步確定事故等級(jí)、類別和事故原因。,2020/9/1,準(zhǔn)備階段-3,組建調(diào)查組,2020/9/1,準(zhǔn)備階段-4,制定工作方案,2020/9/1,準(zhǔn)備階段-5,召開(kāi)調(diào)查組全體成員第一次會(huì)議,通報(bào)事故情況,宣布調(diào)查工作方案和調(diào)查組紀(jì)律。各調(diào)查組成員明確分工和任務(wù)。組長(zhǎng)提出

6、調(diào)查工作要求等。,調(diào)查階段-1,事故現(xiàn)場(chǎng)勘察。 找當(dāng)事人了解事故發(fā)生經(jīng)過(guò) 巡視事故現(xiàn)場(chǎng) 提取相關(guān)物證 繪制事故圖 寫出勘察報(bào)告（記錄）,五個(gè)環(huán)節(jié),找當(dāng)事人,巡視現(xiàn)場(chǎng),提取物證,繪制事故圖,勘察報(bào)告,2020/9/1,調(diào)查階段-2,收集事實(shí)材料 事故單位的基本情況和生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)、安全管理資料：證照、制度、設(shè)計(jì)、規(guī)程、措施及執(zhí)行情況，遇難人員名單等。 事故單位、政府及部門安全管理資料（分工、責(zé)任制、檢查情況等）,2020/9/1,調(diào)查階段-3,物證收集 事故現(xiàn)場(chǎng)存留的所有痕跡和物證 收集前后用錄像、照相、文字等記錄。 主要是勘察時(shí)收集，調(diào)查中隨時(shí)收集。,2020/9/1,調(diào)查階段-4,證人證言收集 詢

7、問(wèn)脫險(xiǎn)人員，了解事故真相。 詢問(wèn)事故單位領(lǐng)導(dǎo)、管理人員及政府、部門領(lǐng)導(dǎo)與工作人員，調(diào)查事故單位相關(guān)情況，監(jiān)管情況。 注意詢問(wèn)方法（確定人員、制定談話提綱、程序合法、掌握技巧）,脫險(xiǎn)人員,監(jiān)管人員,2020/9/1,證人證言（testimony）,是指證人就所知道的案件事實(shí)情況向當(dāng)事人或司法機(jī)關(guān)所作的陳述。證人對(duì)案件事實(shí)的了解，是在案件事實(shí)發(fā)生的過(guò)程中或發(fā)生之后形成的，證人以口頭或書面的形式表述出來(lái)，成為證人證言。證人一般應(yīng)陳述親身經(jīng)歷的案件事實(shí)，而不能依據(jù)道聽(tīng)途說(shuō)作證或陳述推測(cè)的、主觀臆斷的事實(shí)。,2020/9/1,證人證言的特征,1證人證言具有較強(qiáng)的主觀性 證人證言的形成可以概括為感知、記憶

8、、表述三個(gè)階段。這三個(gè)階段又可分為證人對(duì)案件事實(shí)的認(rèn)識(shí)過(guò)程和證人向當(dāng)事人或司法人員的證明過(guò)程 2證人證言具有較大的易變性,2020/9/1,為什么在刑事案件中目擊證人的證詞能提供確鑿的證據(jù)？ 理由是律師、法官、陪審團(tuán)和普通民眾都相信，一個(gè)人對(duì)一件事的記憶一定反映著該事件的本來(lái)面貌。 換句話說(shuō)，記憶被認(rèn)為是再造事件的過(guò)程。 我們通常會(huì)想當(dāng)然地認(rèn)為人類的記憶絕對(duì)可靠，但研究記憶的心理學(xué)家（認(rèn)知心理學(xué)家）現(xiàn)在卻對(duì)此產(chǎn)生了懷疑。,2020/9/1,華盛頓大學(xué)的伊麗莎白-洛夫特斯是記憶研究領(lǐng)域中的卓越研究者之一。 洛夫特斯經(jīng)常以專家證人的身份，在法庭向陪審團(tuán)解釋人類認(rèn)知、記憶的程序，以協(xié)助陪審團(tuán)評(píng)價(jià)目擊

9、證人的證詞。她運(yùn)用自己對(duì)認(rèn)知和記憶的研究心得，探討司法程序中目擊證人的可信度。,2020/9/1,當(dāng)人們回憶一件事情時(shí)，并不是準(zhǔn)確地再現(xiàn)它； 相反，回憶是一種對(duì)實(shí)際發(fā)生的事件的一種重構(gòu)。 重構(gòu)式記憶是你用新信息和現(xiàn)存信息去填補(bǔ)你回憶某種經(jīng)歷時(shí)所出現(xiàn)的遺漏的結(jié)果。 你的記憶并不像我們通常所認(rèn)為的那么穩(wěn)定，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間以后，它們是會(huì)調(diào)整和改變的。,2020/9/1,既然記憶是會(huì)調(diào)整和改變的，那么使它調(diào)整和改變的因素是什么呢？,措辭的細(xì)微差別都可能改變一個(gè)人對(duì)事件的記憶,如果問(wèn)一個(gè)交通事故的目擊者：“你看到一個(gè)撞碎的車前燈了嗎？”或“你看到那個(gè)撞碎的車前燈了嗎？” 即使事件中根本就沒(méi)有撞碎的車前燈，

10、在提問(wèn)的問(wèn)題中使用“那個(gè)”比使用“一個(gè)”會(huì)產(chǎn)生更多的肯定反應(yīng)。 使用“那個(gè)”預(yù)示著事故中的確已出現(xiàn)了撞碎的車前燈，這樣就會(huì)使目擊者在有關(guān)這個(gè)事件的記憶中加入一個(gè)新的因素。,2020/9/1,本節(jié)集中討論的這篇文章是洛夫特斯最常被引用的幾項(xiàng)研究之一，這是因?yàn)樵撜撐膶?duì)4項(xiàng)相關(guān)研究作了相應(yīng)報(bào)告，而這4項(xiàng)研究把她的理論向前推進(jìn)了一大步。,2020/9/1,她在這些研究中證明，向目擊證人提問(wèn)時(shí)措辭的變化會(huì)影響他們對(duì)事件的記憶，并導(dǎo)致他們對(duì)后面問(wèn)題的回答。 請(qǐng)記住，這項(xiàng)研究既影響了記憶理論，也影響了司法領(lǐng)域。,2020/9/1,理論假設(shè)： 該研究的焦點(diǎn)是探討含有假定前提的問(wèn)題對(duì)改變?nèi)藗冴P(guān)于某個(gè)事件的記憶的

11、作用。洛夫特斯把這種假定前提定義為，為使所問(wèn)的問(wèn)題有意義而必須為真的條件。,2020/9/1,假設(shè)你目擊了一場(chǎng)交通事故，我問(wèn)你：“有幾個(gè)人坐在這輛超速行駛的車?yán)?？?但是如果這輛車實(shí)際上并沒(méi)有超速行駛，你又該如何同答呢？,2020/9/1,假設(shè)前提,超速的汽車,本文所涉及的4項(xiàng)研究中有3項(xiàng)都包含了在一周的時(shí)間間隔后的回憶測(cè)試。 因此洛夫特斯在此暗含的預(yù)測(cè)是，這種含有錯(cuò)誤信息的重構(gòu)式記憶將保持一段時(shí)間。,2020/9/1,方法與結(jié)果,實(shí)驗(yàn)一,被試：150名學(xué)生 過(guò)程： 1、觀看短片 2、分成兩組做問(wèn)卷 結(jié)果： 第一組：40名（53%） 第二組：26名（35%）,2020/9/1,實(shí)驗(yàn)二,被試：4

12、0人 過(guò)程： 1、觀看電影片段 2、分成兩組回答問(wèn)卷 3、一星期后，再回來(lái)做關(guān)于這個(gè)片段的新的問(wèn)題（不重看電影片段） 結(jié)果： 1、假定12個(gè)受測(cè)者：平均報(bào)告人數(shù)為8.85 2、假定4個(gè)受測(cè)者：平均報(bào)告人數(shù)為6.40 3、問(wèn)題的措辭改變了被試對(duì)目擊事件基本特征的記憶,惟一的一項(xiàng)沒(méi)有使用交通事故作為目擊事件的研究,2020/9/1,實(shí)驗(yàn)三,被試：150名大學(xué)生 過(guò)程： 1、觀看短片（白色汽車的交通事故） 2、分成兩組回答10個(gè)問(wèn)題 3、一周后再回答10個(gè)新問(wèn)題 結(jié)果： 第一組：13人（17.3%） 第二組： 2人（ 2.7%）,2020/9/1,第一：洛夫特斯希望進(jìn)一步證明在實(shí)驗(yàn)3中發(fā)現(xiàn)的記憶重構(gòu)

13、效應(yīng) 第二：她想知道，僅僅提及某物即使它不是錯(cuò)誤假定前提的一部分，是否也足以使被試把它補(bǔ)充到記憶中去,最后一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)是為了 實(shí)現(xiàn)兩個(gè)目標(biāo)精心設(shè)計(jì)的,2020/9/1,D組：直接提問(wèn)組。他們收到的小冊(cè)子中包含了40道填充題目和5道關(guān)健的直接提問(wèn)的問(wèn)題，這5道題均包含了事件中并不存在的事物。 F組：錯(cuò)誤假定前提組。他們收到了同樣的40道填充題和5道關(guān)健問(wèn)題，這些關(guān)鍵問(wèn)題包含了對(duì)同樣不存在的物體的假定前提。 C組：控制組。他們只收到了40道填充題。,2020/9/1,2020/9/1,討 論,一種有關(guān)記憶和回憶的準(zhǔn)確理論必須包括重構(gòu)過(guò)程，即當(dāng)新的信息被整合到人對(duì)某一事件的最初記憶中去的時(shí)候，這種重構(gòu)過(guò)

14、程就會(huì)發(fā)生。 如果我們簡(jiǎn)單地假定，回憶所包含的僅僅是對(duì)某事件的準(zhǔn)確程度不一的再現(xiàn)，這并不能解釋洛夫斯特的這些研究發(fā)現(xiàn)。,2020/9/1,近期應(yīng)用,一項(xiàng)研究引用了她這篇1975年發(fā)表的論文，這項(xiàng)研究檢驗(yàn)了律師的復(fù)雜提問(wèn)方式是如何對(duì)目擊證人證詞的準(zhǔn)確性和目擊證人的信心產(chǎn)生負(fù)面影響的。 另一項(xiàng)借鑒了洛夫特斯的工作的研究頗具啟發(fā)性，該研究分析了那些可能被選為陪審團(tuán)成員的普通人是如何判斷目擊證人證詞的準(zhǔn)確性的。,2020/9/1,實(shí)驗(yàn)四,被試：50名大學(xué)生（分成三組） 過(guò)程： 1、觀看短片 2、分發(fā)包含有關(guān)該短片內(nèi)容的問(wèn)題的小冊(cè)子 3、一周后做關(guān)于視頻的20個(gè)新的問(wèn)題,2020/9/1,知識(shí)拓展,洛夫

15、特斯提出的記憶減肥法 入選紐約時(shí)報(bào)周刊舉辦的 2005 年度 101 個(gè)奇思妙想。她在許多接受試驗(yàn)的志愿者身上開(kāi)了一個(gè)很“惡作劇”的心理玩笑 - 讓他們小小地生一場(chǎng)病，并告訴這些志愿者，身體不舒服是因?yàn)槌詨亩亲??！爸螅芏嗳硕颊f(shuō)再也不吃那些食物了！”游戲看起來(lái)很無(wú)聊，洛夫特斯卻有更長(zhǎng)遠(yuǎn)的打算：“如果把類似被誤解的信息植入肥胖者的記憶中，并維持一定時(shí)間，那么自愿戒除甜食和肥胖食品會(huì)變得容易很多！”,2020/9/1,2020/9/1,調(diào)查階段-5,事故直接經(jīng)濟(jì)損失計(jì)算 人身傷亡后所支出費(fèi)用 善后處理費(fèi)用（含事故罰款） 財(cái)產(chǎn)損失費(fèi)用,2020/9/1,調(diào)查階段-6,事故技術(shù)鑒定 生產(chǎn)安全事故報(bào)告

16、和調(diào)查處理?xiàng)l例第二十七條事故調(diào)查中需要進(jìn)行技術(shù)鑒定的，事故調(diào)查組應(yīng)當(dāng)委托具有國(guó)家規(guī)定資質(zhì)的單位進(jìn)行技術(shù)鑒定。必要時(shí)，事故調(diào)查組可以直接組織專家進(jìn)行技術(shù)鑒定。技術(shù)鑒定所需時(shí)間不計(jì)入事故調(diào)查期限。,2020/9/1,分析階段-1,直接原因（物的不安全狀態(tài)，人的不安全行為） 間接原因（技術(shù)、教育、管理、身體和精神）,物的不安全狀態(tài),人的不安全行為,技術(shù),教育,管理,身體/精神,2020/9/1,分析階段-2,事故定性 責(zé)任事故或非責(zé)任事故,責(zé)任事故,非責(zé)任事故,2020/9/1,分析階段-3,事故責(zé)任分析（確定直接責(zé)任者，領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者，主要責(zé)任者，重要責(zé)任者，列舉違法違規(guī)事實(shí)，提出處理意見(jiàn)）,直接責(zé)任

17、,領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,2020/9/1,山西陜西黃河水界“613”重大沉船事故,1992年6月13日11時(shí)40分，在山西省柳林縣石西鄉(xiāng)后河底村與陜西省綏德縣棗林坪鄉(xiāng)西河驛村之間的黃河水域上，一艘無(wú)證無(wú)照船舶沉沒(méi)，船上89人(山西5名，陜西84名)全部溺水。經(jīng)搶救42人脫險(xiǎn)，16人死亡，31人下落不明。在搶救過(guò)程中，有一名人員失蹤。,2020/9/1,6月13日上午10時(shí)許，山西省柳林縣石西鄉(xiāng)后河底村村民馬A，要去黃河對(duì)岸吳堡縣宋家川鎮(zhèn)給生病的孩子購(gòu)藥，與村民馬B找呼某借船(該船最大載客量為25人，是已被縣港監(jiān)扣了棹的私造無(wú)證船)，呼告之棹在會(huì)計(jì)馬C家，二人到馬C家后，見(jiàn)院內(nèi)無(wú)人，將兩支船棹扛走。 村民孫

18、某在村委會(huì)院內(nèi)碰見(jiàn)呼某，問(wèn)呼過(guò)陜西去嗎?呼說(shuō)：船已被人借走，要求孫去“照料”一下。孫某到河邊后，二馬已裝好棹，孫上船后，告知馬B是呼某讓他來(lái)的，與等船過(guò)河的五位外村村民一起上船。 約10時(shí)半，船由后河底渡口駛出，10時(shí)許，在對(duì)岸西河驛村頭溝則處靠岸，馬A上岸去買藥，并交待孫某和馬B，等他12小時(shí)。這天(農(nóng)歷5月13)是后河底村傳統(tǒng)廟會(huì)設(shè)臺(tái)唱戲，因此在陜西一側(cè)頭溝則、蛤蟆口沿岸聚集了不少等船過(guò)河去看戲的群眾。,2020/9/1,船在頭溝則靠岸后，有近20人上了船，并裝了一些啤酒，等船的群眾幫助將船朝上游拉到蛤蟆口停船靠岸(習(xí)慣停船點(diǎn))，這時(shí)久候在這里等待過(guò)河看戲的岸上群眾爭(zhēng)著上船，船上乘坐了89

19、人。孫某按每人5角至1元收了部分人的船錢。 由于水大流急，又嚴(yán)重超載，拽繩的村民梁某拉不住船，將船推離岸邊，隨即跳上船。此時(shí)船向沒(méi)有調(diào)整過(guò)來(lái)，所以，船一離岸就順流而下，行駛約10多米，因流速太大，操作困難。 渡船順流向調(diào)過(guò)了頭，成頭朝下游，尾朝上游至三蛤蟆口附近，孫某操尾棹才將船航向調(diào)正，船朝后河底方向行駛不遠(yuǎn)，船即橫向駛?cè)爰だ藚^(qū)，木船左右擺動(dòng)幅度很大，船只遇浪大量進(jìn)水，此時(shí)缺乏操作技術(shù)和駕船經(jīng)驗(yàn)的孫某已無(wú)法控制船只，11時(shí)40分，木船在3、4排大浪的連續(xù)打擊下沉沒(méi)。,2020/9/1,事故原因分析,1嚴(yán)重超載。該船系山西省柳林縣石西鄉(xiāng)后河底村村民呼某1992年3月私自請(qǐng)人制作的木質(zhì)人力船舶，

20、長(zhǎng)876米，寬308米，深082米，船底面積768平方米。柳林縣港航監(jiān)督站發(fā)現(xiàn)此船后，于5月23日發(fā)出違章處罰通知書，明確該船不能使用。事故發(fā)生后，經(jīng)有關(guān)港航監(jiān)督部門技術(shù)人員測(cè)算最大載客量為25人。事故發(fā)生時(shí)實(shí)際載客89人。群眾在急于渡河看戲的心情下，見(jiàn)來(lái)船紛紛爭(zhēng)先上船，又無(wú)人制止。嚴(yán)重超載是這次事故的直接原因。2無(wú)證駕船。駕船者無(wú)證操作，素質(zhì)低下，不懂操船技術(shù)，毫無(wú)應(yīng)變能力。這是造成這次事故的主要原因。3對(duì)于貫徹國(guó)發(fā)198798號(hào)文件不力，沿河兩岸雙方鄉(xiāng)政府對(duì)渡口安全管理不嚴(yán)和缺乏管理，這也是造成這起事故的原因之一。,2020/9/1,事故責(zé)任分析,確定責(zé)任人和單位,責(zé)任定性,列舉違法違規(guī)事

21、實(shí),處理意見(jiàn),2020/9/1,對(duì)事故責(zé)任者的處理,1掌舵駕船的無(wú)證人員孫某應(yīng)負(fù)事故的主要責(zé)任。2協(xié)助操縱船舶的馬B參與了非法渡運(yùn)，也負(fù)有責(zé)任。3船主呼某未經(jīng)批準(zhǔn)，私造船舶，未經(jīng)港航部門檢驗(yàn)。在5月23日縣港監(jiān)管理人員發(fā)出不準(zhǔn)使用的通知后，于5月27日私自使用該船到河對(duì)岸棗林坪看戲。這次馬A借船時(shí)，沒(méi)有明確制止用船，以致于無(wú)證無(wú)照船舶非法載人渡運(yùn)。在這次事故中船主呼某負(fù)有一定責(zé)任。,2020/9/1,分析階段-4,制定事故防范措施。,2020/9/1,分析階段-5,通報(bào)調(diào)查情況，分析事故原因，提出防范措施等。（責(zé)任人員處理按有關(guān)程序通報(bào)）,2020/9/1,防止同類事故的措施,1山西省柳林縣石

22、西鄉(xiāng)對(duì)港航監(jiān)督部門責(zé)令停止使用的私船，監(jiān)督措施不嚴(yán)，以致無(wú)證無(wú)照船舶非法渡運(yùn)。因此，縣鄉(xiāng)政府應(yīng)進(jìn)一步采取更嚴(yán)密的措施，防止違章非法渡運(yùn)，更好地做好水上安全管理工作。2陜西省綏德縣棗林坪對(duì)渡運(yùn)到本岸的船舶缺乏監(jiān)督檢查，沒(méi)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止違章船舶的非法渡運(yùn)。因此，縣、鄉(xiāng)政府應(yīng)認(rèn)真貫徹國(guó)發(fā)198798號(hào)文件精神，加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)船舶的管理，進(jìn)一步落實(shí)管理責(zé)任。3“613”事故發(fā)生在兩省河界，難以按事故發(fā)生地點(diǎn)劃分事故調(diào)查處理部門的歸屬，在由誰(shuí)牽頭負(fù)責(zé)這起事故調(diào)查處理問(wèn)題上，對(duì)現(xiàn)有規(guī)定認(rèn)識(shí)和理解上不一致，使問(wèn)題復(fù)雜化，不利于事故盡快調(diào)查處理，而且兩省在界河上渡口的設(shè)置、管理問(wèn)題上認(rèn)識(shí)不一，也不利于船舶的安全

23、管理和今后水上交通事故的調(diào)查處理。兩省有關(guān)部門應(yīng)對(duì)黃河界河上渡口設(shè)置、管理，船舶的檢查監(jiān)督，事故的調(diào)查處理等問(wèn)題，進(jìn)行討論協(xié)商，形成共識(shí)，訂出具體辦法共同遵守。,2020/9/1,“613”重大沉船事故，雖屬非法渡運(yùn)所致，但也反映出鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府在貫徹國(guó)務(wù)院98號(hào)文件精神的工作中還存在不落實(shí)的問(wèn)題，應(yīng)認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)船舶的安全管理工作。,2020/9/1,常熟凱蘭集團(tuán)有限公司“101”重大死亡事故調(diào)查報(bào)告,事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：公司技術(shù)發(fā)展部9月28日發(fā)出節(jié)日期間檢修工作通知，其中一項(xiàng)任務(wù)就是要求污水處理站宋雨觀和周榮祥，再配一名小工于10月1日至10月3日進(jìn)行清水池清理，并明確宋雨觀全面負(fù)

24、責(zé)監(jiān)護(hù)(見(jiàn)附件一)。 10月1日上午宋雨現(xiàn)等三人完成清理汽浮池后，下午l時(shí)左右就開(kāi)始清理清水池。其中一名外來(lái)臨時(shí)雜工徐玉芬頭戴防毒面具(濾毒罐)下池清理。約在下午1時(shí)45分，周榮祥發(fā)現(xiàn)徐玉芬沒(méi)有上來(lái)，預(yù)感情況不好，當(dāng)即喊叫“救命”。 這時(shí)二名租用該集團(tuán)公司廠房的個(gè)體業(yè)主施榮耀、邵衛(wèi)金聞聲趕到現(xiàn)場(chǎng)。周榮祥即下池營(yíng)救，施榮耀與邵衛(wèi)金在洞口接應(yīng)，在此同時(shí)，污水處理站站長(zhǎng)宋雨觀趕緊到，聽(tīng)說(shuō)周榮祥下池后也沒(méi)有上來(lái)，隨即下池營(yíng)救，并囑咐施與邵在洞口接應(yīng)。,2020/9/1,宋下洞后，邵跟隨下洞，站在下洞的梯子上，上身在洞外，下身在洞口內(nèi)，當(dāng)宋挾起周榮祥約離池底50公分高處，叫上面的人接應(yīng)時(shí)，因洞口直徑小、

25、(0.6m 0.6m)，邵衛(wèi)金身體較胖，一時(shí)下不去，接不到，隨即宋也倒下，邵聞到一股臭雞蛋味，意識(shí)到可能有毒氣。 在洞口邊的施榮耀拉邵一把說(shuō)：“宋剛下去，又倒下，不好!快起來(lái)”邵當(dāng)即起來(lái)。隨后報(bào)警“110”。剛趕到現(xiàn)場(chǎng)的公司保衛(wèi)科長(zhǎng)沈建中見(jiàn)狀后即報(bào)警“119”，請(qǐng)求營(yíng)救，并分咐帶氧氣呼吸器。45分鐘后，消防人員趕到，救出三名中毒人員，急送常熟市第二人民醫(yī)院搶救。結(jié)果，搶救無(wú)效，于當(dāng)天下午2時(shí)50分三人全部死亡。(見(jiàn)6份人證筆錄)。,2020/9/1,事故原因,直接原因：在清水池內(nèi)積聚大量超標(biāo)的硫化氫氣體而又未作排放處理的情況下，清理工未采取用切實(shí)有效的防護(hù)用具，貿(mào)然進(jìn)入池內(nèi)作業(yè)，引起硫化氫氣體

26、中毒，是事故發(fā)生的直接原因。,2020/9/1,間接原因： 一是清洗清水池的人員缺乏安全意識(shí)，對(duì)池內(nèi)散發(fā)出來(lái)的有害氣體危害的嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足，違反公司制訂的清洗清水池的作業(yè)計(jì)劃和操作規(guī)程，在未經(jīng)多次沖水排污，沒(méi)有確認(rèn)有無(wú)有害氣體的情況下，人員就下池清洗，結(jié)果造成中毒。 二是職工缺乏救護(hù)知識(shí)。當(dāng)?shù)谝粋€(gè)人下池后發(fā)生異常時(shí)，第二個(gè)人未采取有效個(gè)體防護(hù)措施貿(mào)然下池救人。更為突出的是，當(dāng)兩人已倒在池內(nèi)，并已聞到強(qiáng)烈的臭雞蛋味時(shí)，作為從事多年清理工作的污水處理站站長(zhǎng)，竟然也未采取有效個(gè)體防護(hù)措施，跟著盲目下池救人，使事態(tài)進(jìn)一步擴(kuò)大，造成三人死亡。 三是公司和設(shè)備維修工程部領(lǐng)導(dǎo)對(duì)清水池中散發(fā)出來(lái)氣體的性質(zhì)認(rèn)識(shí)

27、不足，不知其危害的嚴(yán)重性，同時(shí)對(duì)職工節(jié)日加班可能會(huì)出現(xiàn)違章作業(yè)，貪省求快的情況估計(jì)不足，更沒(méi)有意識(shí)到違章清池可能造成的嚴(yán)重后果，放松了教育和現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督。 四是出事故當(dāng)天，氣溫較高(31)，加速池內(nèi)硫化氫揮發(fā)，加之池子結(jié)構(gòu)不合理(長(zhǎng)8.3米，寬2.2米，深2米，且封閉型，上面只留有0.6m0.6m的洞口和在邊上留有的進(jìn)出口管道)，硫化氫氣體無(wú)法散發(fā)，造成大量積聚。,2020/9/1,3、 綜上所述，發(fā)生這起事故的主要原因是職工違章操作,2020/9/1,事故的責(zé)任和處理建議,l、直接責(zé)任：按照該公司污水處理站污水處理治理的暫行規(guī)定(見(jiàn)附件四)，周榮祥是負(fù)責(zé)污水處理的運(yùn)行操作，是直接進(jìn)行污水處理的操

28、作工，周榮祥違反操作規(guī)程(見(jiàn)附件三)，在未經(jīng)反復(fù)沖洗清水池，讓臨時(shí)安排清理清水池的雜工徐玉芬下池清理，致使徐中毒死亡，應(yīng)負(fù)直接責(zé)任，但他在營(yíng)救徐玉芬過(guò)程中也遭中毒死亡，故不予追究其責(zé)任。2、 主要責(zé)任：作為負(fù)責(zé)污水處理日常工作的污水處理站站長(zhǎng)宋觀雨，嚴(yán)重失職(見(jiàn)附四)。他沒(méi)有按照公司技術(shù)發(fā)展部下發(fā)的作業(yè)計(jì)劃和操作規(guī)程執(zhí)行，對(duì)清洗清水池沒(méi)有盡到監(jiān)護(hù)的責(zé)任，以致造成這起事故，應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。但他在營(yíng)救徐玉芬和周榮祥過(guò)程中也遭中毒死亡，故不予追究其責(zé)任。,2020/9/1,3、 領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任：l主持設(shè)備維修工程部全面工作的副主任盧錦鶴雖然按照清理清水池計(jì)劃到現(xiàn)場(chǎng)向宋雨觀按排任務(wù)，測(cè)算工作量，但在具體實(shí)施過(guò)

29、程中忽視現(xiàn)場(chǎng)安全管理，指導(dǎo)不夠，督促檢查不力，對(duì)這起事故應(yīng)負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議對(duì)盧錦鶴給予行政記過(guò)處分。2總經(jīng)理朱祖麟和分管安全生產(chǎn)工作的副總經(jīng)理邵麗華忽視節(jié)日加班期間的安全生產(chǎn)工作，對(duì)職工安全教育不夠，管理不嚴(yán)，對(duì)這起事故應(yīng)負(fù)一定的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議對(duì)朱祖麟和邵麗華分別給予行政警告處分。,2020/9/1,防范措施,l、要認(rèn)真吸取深刻教訓(xùn)，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，健全各項(xiàng)安全規(guī)章制度，修改和完善清理清水池安全操作規(guī)程。全面落實(shí)各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，嚴(yán)格考核。對(duì)違章違紀(jì)嚴(yán)肅處理，決不手軟。2、 加強(qiáng)對(duì)塵毒危害治理。今后凡是有塵毒作業(yè)的必須進(jìn)行檢測(cè)，達(dá)不到國(guó)家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的，要限期整改。3、 加強(qiáng)對(duì)職工安全生產(chǎn)教育與培訓(xùn)。重點(diǎn)要突出崗位安全生產(chǎn)培訓(xùn)，使每個(gè)職工都能熟悉了解本崗位的職業(yè)危害因素和防護(hù)技術(shù)及救護(hù)知識(shí)，教育職工正確使用個(gè)體防護(hù)用品，教育職工遵章守紀(jì)。4、 強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查。凡是臨時(shí)作出的生產(chǎn)、檢修計(jì)劃，必須制訂安全措施、強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督，明確負(fù)責(zé)人和監(jiān)護(hù)人，嚴(yán)格按計(jì)劃和規(guī)程執(zhí)行。5、 企業(yè)要添置必要的檢測(cè)儀器，進(jìn)入管道、密閉容器、地窯等場(chǎng)所作業(yè)，首先了解介質(zhì)的性質(zhì)和危害，對(duì)確有危害的場(chǎng)所要檢測(cè)、查明真相，加強(qiáng)通風(fēng)置換，正確選擇、帶好個(gè)體防護(hù)用具，并加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。6、 污水處理系統(tǒng)中的清水池型式要改造，將密閉型改為敞開(kāi)式。,2020/9/1,審理階段